Arzneimittel und Therapie

Acetylcholinesterase-Hemmer: Galantamin nicht nur bei reiner Alzheimer-Demenz wi

Bei der Behandlung der Alzheimer-Demenz sind Acetylcholinesterase-Hemmer Mittel der ersten Wahl. Bei vaskulärer Demenz gibt es noch keine Standardtherapie. In einer randomisierten Doppelblindstudie an Patienten mit vaskulärer Demenz oder gemischter vaskulärer Demenz (=Alzheimer-Demenz mit zerebrovaskulärer Erkrankung) verbesserte Galantamin sowohl kognitive als auch nicht-kognitive Fähigkeiten.

Die Alzheimer-Demenz ist der häufigste Demenz-Typ. An zweiter Stelle steht die vaskuläre Demenz, zu der unter anderem Multiinfarktdemenzen zählen, die durch eine Vielzahl kleinster Gefäßverschlüsse in Blutgefäßen des Gehirns verursacht werden. Die gemischte vaskuläre Demenz, eine Kombination aus Alzheimer-Demenz und zerebrovaskulärer Erkrankung, wurde bislang in ihrer Häufigkeit unterschätzt.

Galantamin (Reminyl®) ist zur symptomatischen Behandlung leichter bis mittelgradiger Demenzen vom Alzheimer-Typ zugelassen. Mit Tacrin (Cognex®), Donezepil (Aricept®) und Rivastigmin (Exelon®) gehört Galantamin zu den weitgehend zentral wirksamen Acetylcholinesterase-Hemmern. Zusätzlich verstärkt es die intrinsische Aktivität von Acetylcholin an nicotinergen Rezeptoren.

Neue Indikationsgebiete?

In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde Galantamin an Patienten geprüft, die in den Alzheimer-Studien nicht vertreten sind:

  • Patienten mit wahrscheinlicher vaskulärer Demenz
  • Patienten mit Alzheimer-Demenz und zerebrovaskulärer Erkrankung

Demenzpatienten wurden anhand klinischer Kriterien identifiziert. Zusätzlich wurden mit Hilfe bildgebender Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie) Hinweise auf zerebrovaskuläre Läsionen gesammelt. Klinische Diagnosekriterien ermöglichten schließlich die Klassifizierung als wahrscheinliche vaskuläre Demenz oder Alzheimer-Demenz mit zerebrovaskulärer Erkrankung.

Die Studie erfasste 592 Patienten in zehn Ländern. Zwei Drittel der Patienten (n = 396) bekamen sechs Monate lang Galantamin, ein Drittel (n = 196) ebenso lange Plazebo. Galantamin wurde zweimal täglich oral eingenommen. Die Tagesdosis betrug zu Beginn 4 mg und konnte wöchentlich um 4 mg erhöht werden, bis in der sechsten Woche die Erhaltungsdosis von 24 mg erreicht wurde.

Primäre Wirksamkeitskriterien waren:

  • die Veränderung der kognitiven Leistungsfähigkeit, gemessen mit dem ADAS-cog, der kognitiven Subskala der Alzheimer's Disease Assessment Scale
  • die Veränderung des klinischen Gesamteindrucks (Clinician`s Interview-based Impression of Change plus Caregiver Input)

Zu den sekundären Wirksamkeitskriterien gehörten die Alltagskompetenz und Verhaltenssymptome.

Fast die Hälfte mit vaskulärer Demenz

Die Patienten waren zu Beginn durchschnittlich 75 Jahre alt. Knapp die Hälfte waren Frauen. 42% hatten eine wahrscheinliche vaskuläre Demenz, 49% eine Alzheimer-Demenz mit zerebrovaskulärer Erkrankung und 9% eine Mischform. In der Galantamin-Gruppe führten 74% und in der Plazebo-Gruppe 83% der Patienten die Behandlung vollständig durch.

Nach sechs Monaten war die kognitive Leistungsfähigkeit in der Galantamin-Gruppe gegenüber der Plazebogruppe verbessert: Der ADAS-cog-Wert hatte sich mit Galantamin um 1,7 Punkte verbessert und mit Plazebo um 1,0 Punkte verschlechtert. Auch der klinische Gesamteindruck fiel in der Galantamin-Gruppe besser aus: 74% der mit Galantamin Behandelten gegenüber 59% der mit Plazebo Behandelten waren stabil geblieben oder hatten sich verbessert. Des Weiteren zeigten sich unter Galantamin signifikante Verbesserungen bei der Alltagskompetenz und Verhaltenssymptomen.

Cholinerge Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen

Insgesamt wurde Galantamin gut vertragen. Allerdings kam es vor allem in der Dosissteigerungsphase bei einigen Patienten zu Übelkeit (etwa 24%) oder Erbrechen (13%). Diese Symptome führten bei 10 bzw. 6% der mit Galantamin Behandelten zum Therapieabbruch (zum Vergleich: bei 1 bzw. 2% der mit Plazebo Behandelten). Zerebrovaskuläre Störungen traten während der Studie in der Galantamin-Gruppe bei 2% und in der Plazebogruppe bei 3% auf. Neun Patienten der Galantamin-Gruppe (2%) und sieben der Plazebogruppe (4%) starben.

Stabilisierung der kognitiven Leistungen

Galantamin hatte bei den Demenzpatienten dieser Studie klare Vorteile gegenüber Plazebo im Hinblick auf Kognition (= Wahrnehmen, Denken), Gesamteindruck, Alltagskompetenz und Verhalten. Seine Verträglichkeit kann neueren Erkenntnissen zufolge durch eine langsamere Dosissteigerung (alle vier Wochen um 8 mg) erhöht werden.

Die Studie erlaubt keine Aussagen für die einzelnen Demenz-Formen. Es erscheint problematisch, verschiedene Demenz-Formen zusammenzufassen. Patienten mit vaskulärer Demenz unterscheiden sich nämlich in ihrer kognitiven Veränderung von Patienten mit Alzheimer-Demenz und zerebrovaskulärer Erkrankung. Das zeigte sich auch in dieser Studie: Während sich die Kognition bei Plazebo-behandelten Alzheimer-Patienten weiter verschlechterte, blieb sie bei Plazebo-behandelten Patienten mit vaskulärer Demenz stabil.

Kastentext: Galantamin

Das tertiäre Alkaloid Galantamin ist ein selektiver, kompetitiver und reversibler Inhibitor der Acetylcholinesterase. Zusätzlich verstärkt Galantamin die intrinsische Aktivität von Acetylcholin an nicotinergen Rezeptoren, vermutlich durch allosterische Modulation der Rezeptorbindungsstelle. Hierdurch kann bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ eine gesteigerte Aktivität des cholinergen Systems verbunden mit einer Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten erzielt werden.

Literatur

Erkinjuntti, T., et al.: Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 359, 1283 - 1290 (2002). Schneider, L. S.: Galantamine for vascular dementia: some answers, some questions. Lancet 359, 1265 - 1266 (2002).

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