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Thema Husten

Gut gegen Husten

Evidenzbasierte Phytotherapie bei Infektionen der oberen Atemwege

In der Selbstmedikation gehören Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten zu den mit am häufigsten nachgefragten Präparaten. Insbesondere während des Winterhalbjahres leiden viele Menschen unter Infektionen der oberen Atemwege. Zur Linderung der Symptome steht eine ganze Palette von Produkten zur Verfügung – aber wie ist es um deren Evidenz bestellt? Dieser Frage soll der folgende Beitrag am Beispiel einiger pflanzlicher Präparate, die gegen das Symptom „Husten“ zur Verfügung stehen, nachgehen. | Von Kristina Jenett-Siems

Häufig stellt sich im Verlauf einer Infektion der oberen Atemwege Husten als Symptom ein. Primär handelt es sich beim Husten um einen physiologischen Schutzreflex zur Gesunderhaltung des bronchopulmonalen Systems. Im Rahmen viraler Infektionen kommt es zunächst zu einem trockenen, bellenden, oft schmerzhaften Husten, der mit steigender Schleimproduktion in einen produktiven Husten übergeht. Dabei wird zuerst meist ein wässriges Sekret abgehustet, das bei eventuellen bakteriellen Sekundärinfektionen in ein schleimig-eitriges Sekret übergehen kann. Somit ergeben sich zwei mögliche therapeutische Ansätze, nämlich der Einsatz von Antitussiva zur Unterdrückung des trockenen Hustens und die Anwendung von sekretolytischen bzw. sekretomotorischen Expektoranzien bei produktivem Husten.

Schleimdrogen als pflanzliche Antitussiva

Als pflanzliche Antitussiva werden insbesondere Schleimdrogen eingesetzt, hauptsächlich Isländisch Moos und Eibischwurzel. Beim Isländisch Moos handelt es sich um den getrockneten Thallus der Strauchflechte Cetraria islandica. Wesentliche Inhaltsstoffe sind wasserlösliche Polysaccharide, unter anderem die Glucane Lichenan und Isolichenan sowie bittere Flechtensäuren wie die Cetrarsäure. Ein wässriger Extrakt ist z. B. in Form von Pastillen (Isla Moos® Pastillen) zur Linderung von Schleimhautreizungen im Mund- und Rachenraum und damit verbundenem Reizhusten erhältlich. Außerdem ist die Droge Bestandteil von Teezubereitungen (z. B. Sidroga® Husten und Bronchialtee). Die Anwendung erfolgt allerdings auf rein traditioneller Basis, eine Evidenz in Form klinischer Studien existiert nicht. Ähnliches gilt für die Eibischwurzel (Althaea officinalis, Malvaceae), deren komplex zusammengesetzte Schleimstoffe ebenfalls eine reizmildernde Wirkung besitzen sollen. Auch in diesem Fall werden wässrige Extrakte verwendet, z. B. in Phytohustil® Sirup oder Pastillen. Für ausführlichere Informationen zu den pharmakologischen Eigenschaften von Eibisch-Extrakten vergleiche auch DAZ 2016, Nr. 43, S. 52 „Phytoforschung: Eibischwurzel – Inhaltsstoffe und ihre molekularen Targets“.

Ätherische Öldrogen

Handelt es sich bei den Beschwerden des Patienten um einen produktiven Husten, sollte das ausgewählte Arzneimittel die sogenannte mukoziliäre Clearance steigern und damit das Abhusten erleichtern. Eine Unterdrückung des Hustenreizes macht in diesem Stadium allenfalls zur Nacht Sinn, wenn der Schlaf häufig durch quälende Hustenattacken unterbrochen wird. Am Tage sollte dagegen der physiologische Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege unterstützt werden, wofür Expektoranzien zur Verfügung stehen, die zähflüssigen Schleim verflüssigen und seinen Abtransport durch das Flimmerepithel beschleunigen sollen. Arzneilich werden zu diesem Zweck insbesondere ätherische Öldrogen, synthetisch hergestellte, naturidentische Einzelsubstanzen wie 1,8-Cineol bzw. Mischdestillate wie Myrtol und saponinhaltige Drogen verwendet. Eine weitere Therapieoption stellt ein Wurzelextrakt aus Pelargonium-Arten dar.

Eine häufig eingesetzte ätherische Öldroge ist das Thymiankraut (Thymus vulgaris, Thymus zygis, Lamiaceae), aus dem nach Arzneibuch mit dem Auszugsmittel Ammoniaklösung 10%, Glycerol 85%, Ethanol 90% und Wasser (1 : 20 : 70 : 109) ein Fluidextrakt hergestellt wird. Hauptbestandteile des ätherischen Öls sind die phenolischen Monoterpene Thymol und Carvacrol. In vitro zeigen verschiedene Extrakte eine antibakterielle, antivirale und spasmolytische Aktivität sowie agonistische Effekte an Adrenorezeptoren. Die auf dem Markt befindlichen Phytopharmaka werden traditionell eingesetzt „zur Besserung der Beschwerden bei Erkältungskrankheiten der Atemwege mit zähflüssigem Schleim und zur Besserung der Beschwerden bei akuter Bronchitis“. Unterstützt wird der traditionelle Einsatz durch Anwendungsbeobachtungen und eine kleine Doppelblindstudie, die allerdings keine Placebo-Gruppe enthielt [1]. In dieser wurde eine Gleichwertigkeit zu einer Behandlung mit Bromhexin gezeigt, was insofern problematisch ist, da auch für die meisten chemischen Expektoranzien inklusive Bromhexin klinische Wirksamkeitsbelege fehlen. Im Unterschied zu den Monopräparaten wurde die Wirksamkeit verschiedener Kombinationspräparate in placebokontrollierten klinischen Studien untersucht, insbesondere Kombinationen mit Efeu bzw. Primelwurzel. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie, wurden 361 ambulante Patienten mit akuter Bronchitis über elf Tage mit Thymian-Efeu-Saft (Bronchipret® Saft TE) oder Placebo-Saft behandelt. Die Untersuchung der Wirksamkeit der Studientherapie erfolgte durch die tägliche Erfassung der tagsüber vom Patienten gezählten Hustenanfälle, die tägliche Erfassung weiterer Symptome der akuten Bronchitis, und durch die vom Prüfarzt vorgenommene Beurteilung der wichtigsten Symptome einer akuten Bronchitis anhand des Bronchitis-Schweregrad-Score (BSS). Unter der Thymian-Efeu-Kombination betrug die Reduktion der Hustenanfälle an den Tagen 7 bis 9 relativ zum Ausgangswert 69% im Vergleich zu 48% unter Placebo (p < 0,0001). Außerdem wurde in der Thymian-Efeu-Kombinationsgruppe eine 50%ige Reduktion der Hustenanfälle bezogen auf den Ausgangswert zwei Tage früher erreicht als in der Placebo-Gruppe [2]. Ein sehr ähnliches Ergebnis erzielten dieselben Autoren auch für die Kombination aus Thymian und Primelwurzel (Bronchipret® Filmtabletten TP) [3]. In einer weiteren Studie konnte außerdem die Überlegenheit von Bronchicum® Tropfen (ebenfalls eine Kombination von Thymian und Primelwurzel) gegenüber Placebo gezeigt werden [4]. Diese Studien haben inzwischen auch zu Empfehlungen in den entsprechenden Leitlinien geführt, so findet man in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von akutem und chronischem Husten bei Erwachsenen (publiziert in 2010, wird derzeit überarbeitet) eine starke Empfehlung für pflanzliche Kombinationspräparate aus Thymian und Efeu bzw. Thymian und Primelwurzel, wobei die Evidenz als mittelgradig bewertet wird [5].

Bewährtes Hausmittel: Thymiantee

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Thymian enthält 1,0 bis 2,5% ätherisches öl, das vorwiegend die isomeren Monoterpene Thymol (30 bis 45%) und Carvacrol (3 bis 5%) enthält. Die beiden Stammpflanzen Thymus vulgaris und Thymus zygis liefern ähnlich zusammengesetztes Öl, allerdings kann die Zusammensetzung in Abhängigkeit von der Herkunft und dem Erntezeitpunkt der Droge stak variieren. Die Droge enthält außerdem Labiatengerbstoffe, Flavonoide, Triterpene und antiperoxidative Biphenyle. Aufgrund des Gehaltes an ätherischem Öl wird Thymian innerlich als Expektoranz und Bronchospasmolytikum zum Beispiel bei akuten und chronischen Bronchitiden und allgemein bei Katarrhen der oberen Atemwege eingesetzt. Es wird sowohl die Sekretion gesteigert als auch die Transportfunktion der Zilien­bewegungen in den Bronchien erhöht. Das ätherische Öl wird zum Teil auch über die Lunge ausgeschieden. Hier kommen die antiseptischen und antibakteriellen Effekte des Thymols zum tragen. Als Hustentee kann folgende Mischung empfohlen werden:

30 Teile Thymian 
25 Teile Eibischwurzel
15 Teile Spitzwegerichkraut
10 Teile Fenchel
10 Teile Isländisch Moos
10 Teile Süßholzwurzel

Etwa ein Teelöffel der Teemischung wird mit siedendem Wasser (ca. 150 ml) übergossen, bedeckt etwa zehn Minuten ziehen gelassen und dann durch ein Teesieb gegeben. Soweit nicht anders verordnet, wird mehrmals täglich eine Tasse frisch bereiteter Tee getrunken.

Cineol und Myrtol

Eine weitere Therapieoption bei produktivem Husten stellen die Reinsubstanz 1,8-Cineol (Hauptkomponente unter anderem des Eukalyptusöls, enthalten z. B. in Soledum® forte Kapseln) und das Mischdestillat Myrtol (aus einer Mischung von rektifiziertem Eukalyptusöl, rektifiziertem Süßorangenöl, rektifiziertem Myrtenöl und rektifiziertem Zitronenöl [66 : 32 : 1 : 1], enthalten unter anderem in GeloMyrtol® forte Kapseln) dar, die auch zur Behandlung der Sinusitis geeignet sind. Für beide Substanzen wurde in vitro eine antibakterielle, antivirale und entzündungshemmende Wirkung beschrieben. 2013 wurde eine placebokontrollierte Doppelblindstudie zur Wirksamkeit von 1,8-Cineol publiziert. 242 Patienten mit akuter Bronchitis erhielten über zehn Tage entweder dreimal 200 mg Cineol oder Placebo. Die Auswertung erfolgte durch die Prüfärzte mit dem Bronchitis-Schweregrad-Score und ergab nach vier Tagen eine signifikante Überlegenheit der Studienmedikation insbesondere was die Anzahl der täglichen Hustenattacken betraf [6]. Eine weitere 2013 publizierte Studie untersuchte die Wirksamkeit von Myrtol bei akuter Bronchitis. Hier erhielten 413 Patienten über 14 Tage viermal (!) täglich 300 mg Myrtol oder Placebo. Auch hier konnte eine Überlegenheit der Studienmedikation unter verschiedenen Gesichtspunkten gezeigt werden, so war z. B. an Tag 7 die Zahl der Hustenattacken tagsüber um 62% zurückgegangen, unter Placebo dagegen nur um 50% [7]. Diese Studie hat, ebenso wie die oben zitierten Studien zu Thymian/Efeu- bzw. Thymian/Primel-Kombinationen, Eingang in die aktuelle DEGAM(Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin)-Leitlinie zum Thema Husten gefunden. Hier heißt es, dass bei starkem Therapiewunsch des Patienten eine Therapie mit Phytopharmaka „bei denen teilweise geringe symptomverkürzende oder -lindernde Wirkungen nachgewiesen sind“, erwogen werden könne [8].

Einnahmehinweis

Cineol und Myrtol stehen als magensaftresistente Weichkapseln zur Verfügung. Sie sollten mindestens eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Im leeren Magen liegt der pH-Wert im sauren Bereich, sodass der magensaftresistente Überzug unversehrt bleibt und der Wirkstoff wie gewünscht schnell durch den Magen transportiert wird.

Empfohlen werden kann die Einnahme der letzten Dosis am Abend vor dem Schlafengehen. Dann kann am nächsten Morgen der gebildete Schleim gut abgehustet werden.

Saponinhaltige Drogen

Bestimmte saponinhaltige Drogen sollen ebenfalls expektorierende Eigenschaften besitzen. Dies gilt insbesondere für die Primelwurzel, die allerdings nur in Kombinationsarzneimitteln Verwendung findet (siehe oben), und den Efeu. Efeu-Blätter werden von der immergrünen Kletterpflanze Hedera helix gewonnen, die in ganz Europa verbreitet ist. Dominierende Hauptkomponente in der Saponin-Fraktion der Blätter ist das Hederacosid C, ein bisdesmosidisches Triterpensaponin. In vitro und in Tierversuchen konnten antimikrobielle, spasmolytische und antiphlogistische Effekte von Extrakten und einzelnen Saponinen gezeigt werden. Als ein möglicher Wirkungsmechanismus wird z. B. eine Hemmung der Interleukin-6-Ausschüttung diskutiert, wobei IL-6 als eines der Schlüsselzytokine bei entzündlichen Erkrankungen gilt [9]. Außerdem weiß man, dass insbesondere das monodesmosidische α-Hederin, ein Abbauprodukt des Hederacosids C, die Internalisation von β2-Adrenorezeptoren auf der Oberfläche von glatten Muskelzellen der Bronchialmuskulatur reduziert. Somit stehen mehr β2-Rezeptoren für die Interaktion mit Adrenalin zur Verfügung, was eine Bronchodilatation und eine verstärkte Sekretion von Surfactant bewirkt [10]. Präparate, die Efeu-Extrakte enthalten, werden traditionell angewendet zur Besserung der Beschwerden bei chronisch-entzündlichen Bronchialerkrankungen und bei akuten Entzündungen der Atemwege mit der Begleiterscheinung Husten. In der Vergangenheit sind eine ganze Reihe von kleineren klinischen Studien mit Efeu-­Extrakten durchgeführt worden, z. B. im Vergleich zu Ambroxol oder Acetylcystein oder auch bei speziellen Patientenkollektiven wie Asthmatikern oder Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen [10]. Was bisher aber fehlte war eine nach modernen Kriterien durchgeführte placebokontrollierte Studie bei Patienten mit einer akuten Hustenproblematik. Diese Lücke wurde nun durch eine aktuelle Untersuchung von Schäfer und Mitarbeitern geschlossen [11]. Für die Studie wurden 181 erwachsene Patienten mit einem produktiven Husten rekrutiert. Sie erhielten entweder dreimal täglich 5 ml eines Hustensaftes mit dem Efeu-Trocken­extrakt EA 575® (Prospan® Hustensaft) oder ein Placebo über einen Zeitraum von sieben Tagen. Der Bronchitis-Schweregrad-Score verbesserte sich bereits nach zwei Tagen um 20%, während in der Placebo-Gruppe nur eine Verbesserung um 10% beobachtet wurde. Die Autoren bewerten diesen statistisch signifikanten Unterschied als einen Beleg für den raschen Wirkeintritt der Studienmedikation. Der signifikante Unterschied setzt sich zudem bis zum Ende des Beobachtungszeitraums (sieben Tage) fort und 85% der Patienten bewerten das Studienpräparat als „gut“ oder „sehr gut“ für die Behandlung von Husten (gegenüber 37% unter Placebo). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren milde und traten in der Verum-Gruppe nicht häufiger auf als unter Placebo.

Fazit

Auch wenn es sich bei Husten, der in der Folge einer Erkältungskrankheit auftritt, um eine üblicherweise selbstlimitierende Erkrankung handelt, so besteht dennoch ein großer Bedarf an effektiven Therapien, die die Belastung für die Patienten verringern und den Krankheitsverlauf verkürzen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass für einige Phytopharmaka inzwischen verschiedene neuere klinische Untersuchungen vorliegen, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo nahelegen. Auch wenn eine Reihe von Kritikpunkten an den vorliegenden Studien weiterhin nicht von der Hand zu weisen sind (z. B. Studiengröße, lediglich eine Studie pro Präparat, Finanzierung durch den Hersteller etc.), so können entsprechende Empfehlungen in der Apotheke sich dennoch auf eine gewisse klinische Evidenz berufen.

Die unspezifische Immunabwehr stärken

Schließlich bietet sich bei einer akuten Bronchitis auch ein Therapieversuch mit einem Pelargonium-Extrakt an, der aus den Wurzeln von Pelargonium sidoides (Kapland-Pelargonie, Geraniaceae) gewonnen wird, einem in Südafrika beheimateten Kleinstrauch. Der Extrakt wirkt nicht im eigentlichen Sinn expektorierend, sondern besitzt insbesondere eine antimikrobielle Wirkung und ist in der Lage, verschiedene immunologische Parameter (Interferon- und Interleukin-Bildung) zu modulieren. In den letzten 15 Jahren sind eine Reihe von placebokontrollierten Studien mit dem Extrakt EPs 7630® (enthalten unter anderem in Umckaloabo® Tropfen) sowohl an Kindern als auch an Erwachsenen durchgeführt worden, die alle eine signifikante Überlegenheit der Studienmedikation in Bezug auf den Bronchitis-Schweregrad-Score im Vergleich zu Placebo zeigen [12]. Und so kann man auch in einem Cochrane-Review von 2013 lesen, dass insbesondere Tropfen auf der Basis von EPs 7630® hilfreich bei der Behandlung von Symptomen einer akuten Bronchitis bei Kindern und Erwachsenen sein könnten, wobei allerdings aufgrund der Qualität der Studien die Evidenz als niedrig eingestuft wird [13]. Die aktuelle DEGAM-Leitlinie erwähnt Pelargonium-Extrakte ebenfalls, kommt aber zu dem Schluss, dass aufgrund einer möglichen Hepatotoxizität eine abschließende Nutzen-Schaden-Bewertung nicht möglich sei [8]. Das in diesem Zusammenhang eingeleitete Stufenplanverfahren des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist allerdings inzwischen mit der Auflage abgeschlossen worden, einen entsprechenden Hinweis auf eine mögliche Leber­toxizität in die Packungsbeilage aufzunehmen. |

Literatur

[1] Knols G, Stal PC, Van Ree JW. Productive coughing complaints: Sirupus Thymi or Bromhexine? A double-blind randomized study. Huisarts en Wetenschap 1994;37:392-394

[2] Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2006;56:652–660

[3] Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007;57:607–615

[4] Gruenwald J, Graubaum HJ, Busch R. Efficacy and tolerability of a fixed combination of thyme and primrose root in patients with acute bronchitis. A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2005;55:669–676

[5] Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von akutem und chronischem Husten bei Erwachsenen. Pneumologie 2010;64:336–373

[6] Fischer J, Dethlefsen U. Efficacy of cineole in patients suffering from acute bronchitis: a placebo-controlled double-blind trial. Caugh 2013;9:25-30

[7] Gillissen A, Wittig T, Ehmen M et al. A multi-centre, randomised, double-blind, placebocontrolled clinical trial on the efficacy and tolerability of GeloMyrtol® forte in acute bronchitis. Planta Medica 2013;63:19-27

[8] Holzinger F, Beck S, Dini L et al. Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Deutsches Ärzteblatt 2014;111:356–363

[9] Schulte-Michels J, Runkel F, Gokorsch S et al. Ivy leaves dry extract EA 575® decreases LPS-induced IL-6 release from murine macrophages. Pharmazie 2016;71:158-161

[10] Lang C, Röttger-Lüer P, Staiger C. A valuable option for the treatment of respiratory diseases: review on the clinical evidence of the Ivy leaves dry extract EA 575®. Planta Medica 2015;81:968-974

[11] Schäfer A, Kehr MS, Giannetti BM et al. A randomized, controlled, double-blind, multi-center trial to evaluate the efficacy and safety of a liquid containing ivy leaves dry extract (EA 575®) vs. placebo in the treatment of adults with acute cough. Pharmazie 2016;71:504-509

[12] Kardos P. Phytotherapy in acute bronchitis: what is the evidence? Clinical Phytoscience 2015;1:2-7

[13] Timmer A, Günther J, Motschall E, Rücker G, Antes G, Kern WV. Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;10

Autorin

Priv.-Doz. Dr. Kristina Jenett-Siems studierte Pharmazie an der Freien Universität Berlin, wurde dort promoviert und hat sich 2003 für Pharmazeutische Biologie habilitiert. Forschungsschwerpunkt: Phytochemie und Pharmakologie traditioneller Arzneipflanzen.

Institut für Pharmazie der FU Berlin, Königin-Luise-Str. 2 – 4, 14195 Berlin, autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

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