Thema Husten

Antibiotikum oder nicht?

Ist der STARWAVe-Score die Lösung des Problems?

Ist eine Antibiose wirklich notwendig? Diese Frage stellt sich bei Kindern mit einem akuten Atemwegsinfekt häufig. Eine prospektive britische Studie hat nun basierend auf Daten von mehr als 8000 Kindern mit respiratorischem Infekt den STARWAVe-Score entwickelt, der Aussagen zum Hospitalisierungsrisiko erlaubt. Das gibt nach Ansicht der Autoren den behandelnden Ärzten mehr Sicherheit und könnte die Antibiotikaverordnungen reduzieren.

Um die Resistenzentwicklung zu reduzieren, wird schon lange eine restriktive Verordnung von Antibiotika angemahnt. Bei Kindern mit akutem Atemwegsinfekt stellt sich die Entscheidung für oder gegen eine Antibiose häufig. Dabei spielt auch das Ziel, eine stationäre Aufnahme zu verhindern, eine Rolle. In einer großen prospektiven britischen Studie wurde nun basierend auf der Auswertung des Krankheitsverlaufs von Kindern mit akutem Atemwegsinfekt ein Score entwickelt, mit dem sich das Risiko einer Krankenhauseinweisung vorhersagen lässt – und damit, so die Erwartung von Studienleiter Professor Alastair Hay, Centre for Academic Primary Care an der Universität Bristol, sollen Antibiotika seltener eingesetzt werden. Insgesamt wurden 8394 Kinder im Alter zwischen drei Monaten und 16 Jahren (mittleres Alter: drei Jahre) eingeschlossen, die sich mit akutem Husten, begleitet von anderen typischen Symptomen eines Atemwegsinfekts, bei einem von 247 Allgemeinmedizinern in England vorstellten. Erfasst wurden acht soziodemografische Daten, vier anamnestische Befunde sowie 33 von den Eltern berichtete Symptome und 14 vom behandelnden Arzt erhobene klinische Untersuchungsparameter. 37,2% der Kinder erhielten sofort bei der Erstvorstellung ein Antibiotikum. Primärer Endpunkt war die Einweisung in ein Krankenhaus wegen eines Atemwegsinfekts innerhalb von 30 Tagen nach Rekrutierung.

Antibiose verhindert nicht die Hospitalisierung

Lediglich 78 Kinder (0,9%) wurden hospitalisiert, 15 davon direkt am Tag der ersten Vorstellung beim Arzt, 33 an den Tagen zwei bis sieben nach Erstvorstellung und 30 an den Tagen acht bis 30. Die Gründe für die Einweisung waren breit gefächert, darunter Bronchiolitiden, Giemen, Krupp, Tonsillitiden, „Infektexazerbationen“ bei Asthma sowie eine Pneumonie. Kinder, die ein Antibiotikum erhalten hatten, wurden ähnlich häufig stationär aufgenommen wie Kinder ohne Antibiose. Nicht verwunderlich, denn lediglich bei 26,9% der Entlassungs­diagnosen war eine bakterielle Ursache wahrscheinlich.

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Wann ist eine Antibiose sinnvoll? Bei vielen Kindern mit einem Atemwegsinfekt reduzieren Antibiotika nicht das Risiko einer Einweisung ins Krankenhaus.

STARWAVe-Score entscheidet über Hospitalisierungsrisiko

Bei der Auswertung der Daten ermittelten die Mediziner sieben aussagekräftige Prädiktoren, die mit einer späteren Krankenhauseinweisung assoziiert waren:

  • kurze Krankheitsdauer von maximal drei Tagen (short illness)
  • hohes Fieber laut Aussage der Eltern oder eine Körpertemperatur bei Vorstellung des Kindes von mehr als 37,8°C (temperature)
  • Alter unter zwei Jahren (age)
  • interkostale und subkostale Rezes­sion (recession)
  • Giemen (wheeze)
  • Asthma als Grunderkrankung (asthma)
  • mäßiges oder schweres Erbrechen (vomiting)

Daraus entwickelte das Team um Hay ein einfaches Scoring-System, den STARWAVe-Score: Pro Prädiktor vergaben sie einen Punkt und teilten das Hospitalisierungsrisiko in drei Gruppen ein:

  • bei 0 und einem Punkt gilt das Risiko als sehr gering (0,3%),
  • bei zwei bis drei Punkten als normal (1,5%) und
  • bei mehr als vier Punkten als hoch (11,8%).

Mehr als 67% der ausgewerteten Kinder (n = 5593), also eine deutliche Mehrheit, hatte danach ein sehr geringes Risiko, im weiteren Verlauf stationär aufgenommen zu werden.

Etwa ein Drittel von ihnen hatte dennoch ein Antibiotikum erhalten. Das muss nach Ansicht der Autoren nicht sein: „STARWAVe kann die klinische Unsicherheit reduzieren, und damit auch die Verordnung von Antibiotika bei Kindern mit einem sehr geringen Risiko für eine spätere stationäre Einweisung.“ Allein eine Halbierung der Antibiotikaverordnungen in dieser Gruppe könnte die Gesamtverordnungen um 10% reduzieren, rechnen Hay et al. vor. Sie empfehlen bei Kindern mit sehr niedrigem Hospitalisierungsrisiko, kein Antibiotikum einzusetzen, bei durchschnittlichem Risiko ebenfalls zu verzichten bzw. abzuwarten. Bei hohem Risiko sei ein engmaschiges Monitoring erforderlich, um eine Verschlechterung sofort zu erkennen und gegebenenfalls ein Antibiotikum zu verordnen. |

Quelle

Hay AD, Redmont NM, Turnbull S et al. Development and internal validation of a clinical rule to improve antibiotic use in children presenting to primary care with acute respiratory tract infection and cough: a prognostic cohort study. Lancet Respir Med 2016;11(4):902-910, dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30223-5



Grobe Faustregeln für Allgemeinmediziner

Prof. Dr. Markus Knuf, Kinder- und Jugendarzt, Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für pädia­trische Infektiologie


Ein Score soll helfen, zwischen Kindern mit sehr niedrigem, normalem und hohem Risiko für eine Hospitalisierung wegen eines Atemwegsinfekts zu unterscheiden. Nach Einschätzung des Pädiaters Prof. Dr. Markus Knuf lassen sich die Daten nicht ohne Weiteres auf Deutschland übertragen.


DAZ: Herr Professor Knuf, ein Score auf der Basis von sieben Prädiktoren soll der aktuellen britischen Studie zufolge das Hospitalisierungsrisiko von Kindern mit akuten Atemwegsinfekten vorhersagen. Und damit auch die Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum erleichtern. Ein guter Ansatz, auch für Deutschland?

Knuf: Die Ergebnisse der in England durchgeführten Studie können nicht ohne Weiteres auf Deutschland übertragen werden. Ob ein Kind stationär aufgenommen wird, hängt eng mit dem Gesundheitssystem und den vorhandenen Kapazitäten zusammen. Und hier sind die Unterschiede zwischen beiden Ländern erheblich. Zudem spielt es eine wesentliche Rolle, ob Kinder von einem Allgemeinmediziner/praktischen Arzt, wie in England, oder, wie in Deutschland, doch überwiegend von einem Pädiater behandelt werden, der über weitaus mehr Erfahrung verfügt und deshalb in der Therapieentscheidung viel sicherer ist. Die Studie versucht, grobe Regeln zu entwickeln, vor allem für Allgemeinmediziner, die sich mit sehr kleinen Kindern kaum auskennen. Einige Kriterien decken sich mit denen, die wir auch bei uns ins Kalkül ziehen, etwa Husten, Atemnot, Fieber und Sauerstoffbedarf als Aufnahmekriterien. Aber der Score allein ist als Entscheidungshilfe ungenügend.

DAZ: Wo sehen Sie die Mängel?

Knuf: Sehr, sehr kritisch sehe ich die große Spreizung des Alters der eingeschlossenen Kinder, zwischen drei Monaten und 16 Jahren. Die Anatomie der Atemwege von Säuglingen und jungen Kleinkindern ist völlig anders als bei einem 16-Jährigen. In den ersten Lebensmonaten und -jahren sind die Effekte einer kurzfristigen Schleimhautveränderung dramatisch, das Risiko einer akuten, gravierenden Atemnot ist sehr viel höher. Zudem gilt bei uns grundsätzlich: Neugeborene und junge Säuglinge mit Fieber im Alter bis zu drei Monaten sind bis zum Beweis des Gegenteils immer ein Notfall und müssen abgeklärt werden. Das ist nicht verhandelbar.

DAZ: Die Autoren der Studie schaffen einen Link zwischen Hospitalisierungsrisiko und Antibiotikagabe. Ist das zulässig?

Knuf: Nein. Auch Virusinfektionen, bei denen Antibiotika unwirksam sind, können so schwer verlaufen, dass eine stationäre Aufnahme erforderlich ist. Gar nicht berücksichtigt wird zudem, dass Säuglinge und Kleinkinder häufig gar nicht wegen des Atemwegsinfekts aufgenommen werden, sondern weil sie nicht mehr trinken, also sekundär eine Exsikkose entwickeln. Auch das ist im Übrigen bei einem 16-Jährigen nicht mehr so relevant.

DAZ: Dennoch ist eine restriktive Antibiotikaverordnung wichtig. Welche Strategien empfehlen Sie bei der Entscheidung über eine Antibiotika­gabe?

Knuf: Wir entscheiden ambulant aufgrund der Klinik, ob es sich um eine virale oder bakterielle Infektion handelt. Wegweisend ist dabei die Frage, ob das Krankheitsbild monotrop oder polytrop ist. Bei einer bakteriellen Lungenentzündung hat der Patient Fieber und einen isolierten pulmonalen Befund. Bei einer viralen Lungenentzündung treten gleichzeitig meist andere entzündliche Prozesse auf, wie etwa eine Pharyngitis, eine Laryngitis oder auch eine Otitis media. Im Zweifelsfall sollte man Informationen über den Erreger gewinnen, etwa mit einer Multiplex-PCR oder auch über Websites, die über aktuell zirkulierende Erreger informieren. Für das praktische Vorgehen spielt dann auch das Alter eine Rolle.

DAZ: Hat sich in Deutschland nicht längst eine restriktive Verordnung von Antibiotika durchgesetzt?

Knuf: Bei den Kinderärzten ist die Verordnung von Antibiotika rückläufig, bei den Allgemeinmedizinern aber nach wie vor hoch. Sie sollten, wenn sie sich bei Kindern unsicher sind, möglichst einen Pädiater konsiliarisch zu Rate ziehen.

DAZ: Wird die Studie das Vorgehen in England bei Kindern mit Atemwegsinfekten ändern?

Knuf: Eher nicht. Vielleicht nehmen die Allgemeinmediziner den Score als grobe Faustregel. Für eine Än­derung der Versorgungssituation müssten allerdings noch mehr Stu­dien zu diesem Ergebnis kommen.

DAZ: Herr Knuf, herzlichen Dank für das Gespräch!


Informationen zu kursierenden Erregern

Ausgehend von der Arbeitsgruppe „Klinische Virologie“ der Gesellschaft für Virologie entstand die Idee, die epidemische Zirkulation respiratorischer Erreger zeitnah zu erfassen und die Viren und Bakterien nachzuweisen. So soll schnell erkannt werden, wann die echte Grippe kommt, gegen die die aktuellen Impfstoffe gerichtet sind, oder welche anderen Erreger gerade für die Erkrankungswelle verantwortlich sind. Gegründet wurde daher das Respiratorische Viren Netzwerk (RespVir-Netzwerk), an dem mittlerweile 48 deutsche, fünf österreichische und zwei schweizerische Labore beteiligt sind, die eine Diagnostik von respiratorischen Erregern durchführen. Mit diesem Datenbankportal kann man jederzeit ein quasi-online-Abbild der aktuellen Epidemiologie dieser Viren bzw. Bakterien erstellen. Ein längerfristiges Ziel besteht darüber hinaus, das Bewusstsein der klinischen und niedergelassenen Ärzte für die Häufigkeit viraler Infekte in der Bevölkerung zu schärfen und so zu einem rationaleren Verschreiben von Antibiotika beitragen zu können.

www.rvdev.medical-dpc.com

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