Schwerpunkt Spannungskopfschmerzen

Mit multimodalem Konzept gegen Spannungskopfschmerz

Physikalische und verhaltensmedizinische Verfahren sind tragende Säulen der Therapie

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist mit Abstand die häufigste Kopfschmerzform und zählt zu den häufigsten Erkrankungen des Menschen. Er ist so häufig und wirkt daher so trivial, dass ihm seitens der Wissenschaft kaum Aufmerksamkeit geschenkt und er sowohl hinsichtlich der Erforschung als auch der Ausbildung von Ärzten weitgehend übersehen wurde. | Von Anneke Nielson und Hartmut Göbel

Trotz oder möglicherweise auch aufgrund der bisherigen wissenschaftlichen Skotomisierung hat diese Kopfschmerzerkrankung erhebliche Auswirkungen auf den Lebensablauf der Betroffenen und verursacht enorme soziale Kosten. Die Kosten entstehen durch medizinische Versorgung, durch direkte und indirekte Konsequenzen der Erkrankung, insbesondere durch reduzierte Arbeitsfähigkeit oder kompletten Ausfall der Arbeitsfähigkeit. In einer dänischen Studie wird geschätzt, dass der Arbeitszeitverlust durch die Migräne 270 Arbeitstage pro tausend Beschäftigte pro Jahr beträgt. Die entsprechende Zahl für den Kopfschmerz vom Spannungstyp ist erheblich größer, nämlich 920 Tage pro tausend Arbeitnehmer pro Jahr. 3% der deutschen Bevölkerung leidet an Kopfschmerz vom Spannungstyp an mehr als der Hälfte der Tage. Aus den verschiedenen internationalen epidemiologischen Studien zeigt sich, dass zwischen 40% und 90% der Bevölkerung an episodisch auftretendem Kopfschmerz vom Spannungstyp leidet. Der Kopfschmerz vom Spannungstyp stellt aufgrund der Häufigkeit das gravierendste Problem von allen Kopfschmerzerkrankungen dar [2 – 8].

Abb. 1: Komplexes Zusammenwirken vielfältiger Ursachen und unterhaltender Einflussfaktoren bei Kopfschmerz vom Spannungstyp.

In den letzten zwei Jahrzehnten haben in der Schmerztherapie multimodale Therapieprogramme zunehmende Verbreitung gefunden [2, 7, 8]. Sie basieren auf der Grundlage, dass chronische Schmerzen das Ergebnis komplexen Zusammenwirkens vielfältiger Ursachen und unterhaltender Einflussfaktoren sind (Abb. 1) und dass entsprechend in der Behandlung chronischer Schmerzen eine Kombination und Verzahnung verschiedener therapeutischer Interventionen für eine erfolgreiche Therapie notwendig ist. Gerade in der Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp sind diese Strategien von herausragender Bedeutung. Zu unterscheiden sind Information, Edukation, physikalische Therapie und verhaltensmedizinische Therapiebausteine. Einen Überblick dazu gibt Abb. 2.

Abb. 2: Nicht-medikamentöse Therapiebausteine bei Kopfschmerz vom Spannungstyp.

Physikalische Therapieverfahren

Es gibt zahlreiche physikalische Therapieansätze für Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp, die häufig zur Anwendung kommen und dennoch sehr unzureichend auf ihre Effektivität untersucht sind, sodass die Erkenntnislage insgesamt sehr unübersichtlich ist [2 – 8]. Physiotherapeutische Maßnahmen werden sehr individuell – angepasst an die Gesamtkonstitution des Patienten und letztlich auch an die jeweiligen Kompetenzen und Erfahrungen des Therapeuten – angewendet, was eine Standardisierung zur Überprüfung erschwert. Es konnten daher insgesamt nur wenige und wenig eindeutige Nachweise zur Effektivität physiotherapeutischer Maßnahmen erbracht werden. Dennoch erfreuen sich die Maßnahmen hoher Beliebtheit, was zum einen auf die relativ gute Verfügbarkeit entsprechender Behandlungsmöglichkeiten und zum anderen auf die hohe subjektive Plausibilität der Maßnahmen für die Patienten mit in erster Linie körperlich empfundenem Leid und daraus resultierender Behandlungsakzeptanz und -motivation zurückzuführen sein mag.

Ein vorrangiges Ziel physikalischer Behandlungen beim Kopfschmerz vom Spannungstyp ist die Vermeidung und der Abbau mechanischer Fehlbelastungen und muskulären Stresses, insbesondere im Bereich der perikranialen Muskulatur. Der Patient soll lernen, Störungen im Bereich der mechanischen Regulation zu verhindern und so Kopfschmerzen vorzubeugen. Hierzu leisten sporttherapeutische Angebote, Aufklärung durch Schulungen und gezielte Übungen zur Vermeidung unphysiologischer Haltungen beim Stehen, Sitzen, Gehen und Tragen wichtige Beiträge. Neben solchen präventiven Angeboten gibt es aktiv-therapeutische Maßnahmen im Rahmen der Physiotherapie, um pathophysiologische Prozesse im Bereich der Muskulatur positiv zu beeinflussen. Zu diesen gehören isometrische Übungen, ­Bewegungsübungen (Halswirbelsäulengymnastik) sowie Massagetechniken.

Für die Patienten spielen insbesondere Massagetechniken eine zentrale Rolle, durch die der erhöhte Muskeltonus und lokale Muskelspasmen verändert werden sollen. Sekundär soll dadurch zudem eine Reduktion der erhöhten Schmerzempfindlichkeit herbeigeführt werden. Der Wirkmechanismus wird u. a. dadurch erklärt, dass der Reflexbogen zwischen den Muskelspindelrezeptoren und der Muskelanspannung positiv beeinflusst wird.

Thermotherapeutische Anwendungen (u. a. mit feuchtheißen Kompressen, Fangopackungen, heißer Rolle, Rotlicht u. ä.) sollen zusätzlich entlastende und entspannende Beiträge leisten: Durch das Einsetzen lokaler Wärme soll eine lokale Hyperämie im entsprechenden Areal ausgelöst werden. Man verspricht sich davon ein erhöhtes Angebot an Sauerstoff und einen schnelleren Abbau von Stoffwechselmetaboliten im Bereich des überbeanspruchten Muskels. Zudem soll eine verbesserte arterielle und venöse Blutströmung ermöglicht werden und auch eine Normalisierung des Lymphstroms bewirkt werden. Gleichzeitig wird der Muskeltonus reduziert und die Schmerzempfindlichkeit vermindert.

Weitere physikalische Effekte können erzeugt werden durch lokale Elektrotherapie und durch die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Durch diese Maßnahmen kann der Patient in vielen Fällen selbstständig auch in Akutsituationen ohne Einsatz von Medikamenten eine Schmerzlinderung erzielen. Über die Beeinflussung des körperei­genen antinozizeptiven Systems führen diese Verfahren zu einer Reduktion der afferenten Schmerzinformation. Auf ähnliche Wirkmechanismen zielt der Einsatz verschiedener Akupunkturtechniken.

Einen nennenswerten Stellenwert hat auch die Therapie bei oromandibulärer Dysfunktion, welche insbesondere bei Patienten mit chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp häufig zu finden ist. Hier stehen krankengymnastische Übungen im Vordergrund, welche den Patienten befähigen, bewusst Bewegungen des Kiefers wahrzunehmen und aktiv auf die mechanischen Vorgänge Einfluss zu nehmen.

Bei klar umschriebenen Problemen der Halswirbelsäule kommen auch manualtherapeutische Methoden zum Einsatz. Diese sollen die reduzierte Beweglichkeit der kleinen Wirbelgelenke wieder normalisieren (2 – 8).

Verhaltensmedizinische Verfahren

Während die physiotherapeutischen Maßnahmen allgemein in ihrer Wirksamkeit nicht fundiert belegt sind, konnten für verschiedene psychotherapeutische, insbesondere verhaltenstherapeutische Behandlungsformen signifikante positive Effekte nachgewiesen werden [1 – 9]. Diese Therapieansätze fokussieren die Bedeutung von Lernprozessen für die Entwicklung, die Aufrechterhaltung und auch die Modifikation der Schmerzerkrankung. Aus diesbezüglichen wissenschaftlichen Erkenntnissen leiten sich notwendige und ebenso vielversprechende Ansatzpunkte für die Therapie ab, auf deren Grundlage in der Schmerzbehandlung dann verschiedene Therapiebausteine kombiniert werden. Diese verfolgen die übergeordneten Ziele, dysfunktionale Kognitionen zu identifizieren und zu verändern, die psychophysische Aktivierung durch Stressoren zu verringern und die Patienten zu befähigen, ihre Gesundheit trotz vorhandener Beschwerden zu fördern, aktiver zu werden, weniger beeinträchtigt zu sein sowie Genuss und Lebensfreude zu finden.

Entspannungsverfahren: PMR. Die Progressive Muskel­relaxation (PMR) nach Jacobson ist ein in der Kopfschmerztherapie bewährtes und sehr effektives Entspannungs­verfahren, welches beim Kopfschmerz vom Spannungstyp sowohl in der Akutbehandlung als auch zur Prophylaxe angewandt wird. Es werden systematisch alle Bereiche der Skelettmuskulatur angespannt und wieder entspannt. Auf diese Weise wird eine Sensitivierung für Anspannung und eine aktive Entspannung der Muskulatur erreicht.

Neben einer Entspannung der Skelettmuskulatur wirkt die PMR auf drei verschiedenen Ebenen:

  • Auf der neuronalen Ebene erfolgt eine Reduktion des Sympathikotonus, der Patient wirkt vegetativen Stressreaktionen entgegen, auch denen durch den Stressor Schmerz. Auf diese Weise verbessert er seine Konzentrations- und Leistungsfähigkeit, außerdem wird die Schlaf- und Erholungsfähigkeit positiv beeinflusst.
  • Kognitiv ermöglicht die PMR eine Steigerung des Körpergefühls und der Selbstaufmerksamkeit, wodurch die internale Kontrollüberzeugung gestärkt wird.
  • Affektiv werden Ruhe, Gelassenheit und Wohlbefinden induziert und, durch die verbesserte Selbstwahrnehmung, das Gefühl von Selbstwirksamkeit und –verantwortung gefördert.

Biofeedback. Das Biofeedback kann eine sinnvolle Ergänzung einerseits zur PMR, andererseits aber auch zu den kog­nitiven Methoden in der Schmerztherapie sein. Biofeedback ist ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren der Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, bei dem computergestützt normalerweise automatisch und unbewusst ablaufende psychophysiologische Prozesse (z. B. Herzfrequenz, Schweißdrüsenaktivität oder Muskelaktivität) durch eine direkte akustische oder visuelle Rückmeldung wahrnehmbar gemacht werden. So sieht der Patient beispielsweise auf dem Bildschirm eigene Körperfunktionen dargestellt, die seiner unmittelbaren Wahrnehmung normalerweise nicht zugänglich sind (Abb. 3). Diese Körpervorgänge können über deren technisch nun mögliche und genaue Wahrnehmung ganz gezielt beeinflusst und ihre Regulation erlernt werden. Der Patient soll lernen, diese Parameter in eine gewünschte Richtung zu verändern und bekommt eine regelmäßige Rückmeldung über den Erfolg seiner Bemühungen.

Auf diese Weise werden die Entspannungsfähigkeit und die Körperwahrnehmung verbessert und der Patient kann über diese konditionierte Veränderung der physiologischen Parameter Einfluss auf das Schmerzgeschehen ausüben. Ein wichtiger Effekt des Biofeedbacks ist auch in seinem Einfluss auf die Attributionsmuster des Patienten zu sehen: Durch das Verständnis für das Zusammenwirken psychischer und physiologischer Prozesse entwickelt bzw. untermauert der Patient im Laufe eines Biofeedback-Trainings ein bio-psycho-soziales Krankheitsverständnis, was sich wiederum günstig auf den Behandlungserfolg auswirkt, indem es die Selbstwirksamkeitsüberzeugung und damit die Eigenmotivation stärkt.

Foto: Schmerzklinik Kiel, Prof. Goebel
Abb. 3: EMG-Biofeedback bei Kopfschmerz vom Spannungstyp verbessert die Körperwahrnehmung.

Kopfschmerzbewältigungstraining (KBT). Das Kopfschmerzbewältigungstraining ist ein in erster Linie psychoedukatives Programm, welches nach Möglichkeit im Gruppensetting durchgeführt werden sollte. Die Patienten lernen im gegenseitigen Austausch und mit gegenseitiger Unterstützung Techniken kennen, die es ihnen ermöglichen sollen, Bewältigungsstrategien und -kompetenzen zu entwickeln, um adäquat mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen sowie den Folgen der Kopfschmerzerkrankung umgehen zu können. Ziel ist der Aufbau von Selbstkompetenz und die Entwicklung von Attributionsmustern, die sich positiv sowohl auf den Behandlungserfolg als auch auf die Lebensqualität des Patienten auswirken. Inhaltlich setzt sich das Training aus verschiedenen Themenbereichen zusammen: Die Patienten lernen neben rein informativen Inhalten zum Krankheitsbild verhaltenstherapeutische Interventionsmethoden zur Stressbewältigung, zum Problemlösen, zum kognitiven Umstrukturieren und zum Er­lernen sozialer Kompetenzen kennen.

Beim Patienten erhöht sich das Gefühl der Kompetenz und Selbsteffektivität. Er wird damit in die Lage gebracht, aus der passiven Opferrolle auszusteigen und sein Aktivitätsniveau zu steigern.

Einzelinterventionen. Kopfschmerzpatienten können in der Regel psychosoziale Einflussfaktoren auf ihre Kopfschmerzerkrankung gut benennen. Dennoch ist es für die Patienten häufig schwer, sich auf die psychotherapeutischen Behandlungsverfahren einzulassen. Dies ist nicht verwunderlich, da sich das Leiden ja deutlich von der körperlichen Seite bemerkbar macht und die Patienten entsprechend auch nach körperlichen Ursachen des Symptoms suchen. Die kritische Haltung gegenüber psychologischen Therapiebausteinen wird dadurch bestärkt, dass diese Art der Behandlung durch die Medizin oft erst nach Ausschluss organischer Ursachen in Erwägung gezogen wird, sodass der Patient leicht den Schluss zieht, er werde aufgrund fehlender medizinischer Befunde verdächtigt, sich den Schmerz nur „einzubilden“ oder gar zu simulieren und fühlt sich „in die Psychoecke abgeschoben“. Daher ist das erste Ziel zunächst in der Motivierung des Patienten zu sehen. Hierzu sind Einzelinterventionen unabdingbar, um den einzelnen Patienten in seinem subjektiven (Schmerz-)Erleben ernst zu nehmen. In diesem Zusammenhang hat sich die gemeinsame Erarbeitung eines individuellen, biopsychosozialen Krankheitsmodells bewährt, welches psychosomatische und somatopsychische Wechselwirkungen am persönlichen Schmerzerleben und im individuellen Lebenskontext plausibel macht. Das Schmerzgeschehen findet auf verschiedenen Ebenen des Organismus statt, die es zunächst gemeinsam mit dem Patienten in einer Verhaltensanalyse zu identifizieren gilt.

Hierbei lassen sich systematisch gemeinsam mit dem Patienten die auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen sowie die Folgeerscheinungen einer Schmerzerkrankung identifizieren. Um diese auch positiv beeinflussen zu können, können die Techniken, die im Schmerzbewältigungstraining vermittelt werden, auf die Lebenssituation des Patienten bezogen und angewendet werden.

Wichtig ist auch die Entwicklung eines Aktivitäts- und Verstärkerplanes, der die Lebensqualität und -zufriedenheit fördert. Dazu gehört auch die Fähigkeit, adäquat mit den Energien zu haushalten, ein Gefühl für die eigenen Bedürfnisse zu entwickeln und diese auch sozial verträglich vor anderen vertreten bzw. durchsetzen zu können.

Falls der Patient begleitend ein psychisches Störungsbild, wie etwa eine Depression oder Angststörung, aufweist, gilt dieses als aggravierender Faktor und muss ebenfalls in die Behandlung einbezogen werden. Dies gilt auch für bestimmte Persönlichkeitsänderungen, die eine Schmerzerkrankung aufrechterhalten können.

Integration in ein Gesamtkonzept

Die einzelnen therapeutischen Bausteine ergänzen einander nicht nur, sondern dienen gegenseitig als Grundlage für ein optimiertes Greifen der einzelnen Behandlungsaspekte, was wiederum positive Rückwirkungen auf den Erfolg und das Zusammenwirken anderer Module hat. Dies betrifft nicht nur die psychologischen Behandlungsmodule untereinander. Vielmehr kann auch eine positive Rückwirkung auf das Ansprechen auf die somatischen Behandlungsansätze erfolgen, wie etwa eine verbesserte medikamentöse Compliance oder die auf Grundlage einer positiven Selbstwirksamkeitsüberzeugung verbesserte Motivation, physio- und sporttherapeutisch aktiv zu werden. |

Literatur:

[1] Basler, H.-D., Kröner-Herwig, B. (Hrsg.) 1998. Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. München: Quintessenz

[2] Bendtsen, L. 2009. Drug and Nondrug Treatment in Tension-type Headache. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 2(3),155–161

[3] Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318-25

[4] Göbel, H, Nielson A. 2011. Psychologische Verfahren in der Kopfschmerztherapie. Schmerztherapie 1, (27):8-10

[5] Göbel, H. 2012: Die Kopfschmerzen: Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. 3. Auflage. Berlin Heidelberg New York: Springer

[6] Göbel, H. 2014 Erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne. Heidelberg: Springer

[7] Göbel H, Heinze A, Heinze-Kuhn K, Henkel K, Roth A, Rüschmann HH. 2009. Development and implementation of integrated health care in pain medicine: the nationwide German headache treatment ­network. Schmerz. Dec;23(6):653-70

[8] Göbel H, Heinze-Kuhn K, Petersen I, Göbel A, Heinze A. 2013. Inte­grated headache care network. Kiel Migraine and Headache Center and German National Headache Treatment Network]. Schmerz. Apr;27(2):149-65

[9] Kröner-Herwig,B., Frettlöh, J., Klinger, R., Nilges, P. (Hrsg.) 2007: Schmerzpsychotherapie, 6. Auflage. Heidelberg: Springer

Autoren

Dipl.-Psych. Anneke Nielson, Psychologische Psychotherapeutin, Verhaltensmedizin, leitende Psychologin der Schmerzklinik Kiel



Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Hartmut Göbel, Facharzt für Neurologie, Spe­zielle Schmerztherapie, Psychotherapie, Dipl. Psychologe (Univ.), Chefarzt der Schmerzklinik Kiel


Schmerzklinik Kiel, Migräne und Kopfschmerz­zentrum, Heikendorfer Weg 9 – 27, 24149 Kiel, www.schmerzklinik.de, hg@schmerzklinik.de

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

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