Positiv leben, gesund essen

Ernährungstherapie: Wann …

Auch wenn Mangelernährung und Wasting seit Einführung der HAART in den Industrienationen seltener geworden sind, wird die Prognose der fortgeschrittenen HIV-Infektion vom Ausmaß der Mangelernährung bestimmt. Zudem wird vermutet, dass andere Formen der Mangelernährung als Nebenwirkung der Therapie an Bedeutung gewinnen werden [5].

Besteht das Risiko für eine Mangelernährung oder liegt diese gar schon vor, sollte eine Ernährungstherapie eingeleitet werden mit dem Ziel, die Körperzellmasse zu erhöhen bzw. wenigstens zu erhalten. Durch diese Maßnahme werden die physische Kapazität sowie die Toleranz für eine antiretrovirale Kombinationstherapie gesteigert und gastrointestinale Symptome der HIV-Infektion verringert, so dass sich die Lebensqualität der Betroffenen insgesamt verbessert. Laut den europäischen Leitlinien der ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) wird eine Ernährungstherapie dann notwendig, wenn der BMI unter 18,5 liegt oder es zu deutlichen Verlusten von Körpergewicht oder Körperzellmasse von jeweils mehr als fünf Prozent innerhalb von drei Monaten kommt [5]. Vor bzw. parallel zum Beginn der Ernährungstherapie sollten stets die Ursachen für den Gewichtsverlust abgeklärt werden.

… und wie

Liegt keine Schluckstörung vor und ist eine orale Nahrungsaufnahme möglich, sollte zunächst eine Ernährungsberatung erfolgen. Mit ihrer Hilfe sollen die Patienten in die Lage versetzt werden, eine adäquate Ernährung zu realisieren, ihre Mahlzeiten mit der Medikamenteneinnahme abzustimmen (Tab. 2) und Aspekte der Lebensmittelhygiene umzusetzen.

Hinsichtlich der Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Arzneimitteln und Lebensmitteln sind vor allem Interaktionen zwischen Fett und den Proteaseinhibitoren, Nukleosidanaloga oder nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptasehemmern zu beachten. Eine Abstimmung ist wichtig, um die Wirkung der Arzneimittel und die adäquate Nahrungsaufnahme zu gewährleisten. Des Weiteren muss bei der Lebensmittelauswahl auf bestehende gastrointestinale Symptome wie Diarrhö und Blähungen sowie auf Nebenwirkungen zu Beginn einer antiretroviralen Therapie wie Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhö geachtet werden. Generell besteht bei den Patienten ein Risiko für einen Laktasemangel, der eine lactosefreie Diät erfordern kann. Schließlich sollten Patienten auf eine strenge Lebensmittelhygiene achten, um das Risiko für Infektionen wie Salmonella enteritidis, Cryptosporidium sp. und Isospora sp. herabzusetzen. Falls eine Ernährungsberatung nicht wirksam ist und keine Gewichtszunahme nach vier bis acht Wochen erfolgt, sollten Patienten eine orale Trinknahrung erhalten. Dabei ist zu beachten, dass Trinknahrungen mit hohem Fettgehalt bei empfindlichen Patienten zu einer Diarrhö führen können bzw. eine solche verstärken. Bei chronischem Durchfall oder Malabsorption empfehlen sich daher Trinknahrungen mit mittelkettigen Fettsäuren, um die Stuhlfrequenz und -konsistenz zu verbessern. Eine enterale Ernährung sollte bei Dysphagie oder unzureichender Nahrungsaufnahme begonnen werden (Tab. 3). Falls auch damit keine bedarfsdeckende Ernährung möglich ist, muss eine parenterale Ernährung erfolgen, die bei schwer mangelernährten Patienten die einzige Alternative darstellt. Schließlich muss stets eine genaue Anamnese zur Versorgung mit Mikronährstoffen erfolgen. Liegt ein Mangel vor, ist eine Supplementierung bis zum empfohlenen Bedarf indiziert. Routinesupplementierungen sollten dagegen vermieden werden [2].

Quelle: [6]

Einfluss der antiretroviralen Therapie

Im Rahmen der antiretroviralen Therapie mit Proteaseinhibitoren wird die Steigerung der Körpermasse gefördert. Allerdings werden dadurch oftmals auch metabolische Veränderungen sowie eine Lipodystrophie beobachtet. Kennzeichnend für die Lipodystrophie ist eine Umverteilung des Körperfetts. Vor allem im Gesichtsbereich und den Extremitäten kann subkutanes Fettgewebe verloren gehen und somit zu einer Lipoatrophie führen. Dagegen nimmt das abdominelle Fettgewebe zu. Besonders charakteristisch ist der sog. Büffelnacken [2]. Viele Betroffene empfinden die körperlichen Veränderungen, die mit der Lipodystrophie einhergehen, als entstellend und stigmatisierend. Daraus resultiert eine verminderte Therapietreue [2]. Auch wird in diesem Zusammenhang ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko diskutiert [2, 7]. Prinzipiell sollten Patienten mit Lipodystrophie ähnlichen Therapieempfehlungen folgen wie Patienten mit einem metabolischen Syndrom. Das bedeutet eine Kombination aus verstärkter körperlicher Bewegung und ausgewogener Ernährung. Dabei muss immer das erhöhte Risiko für eine Mangelernährung berücksichtigt werden. Allerdings werden diese Therapiemaßnahmen nicht von allen Interventionsstudien gleichermaßen bestätigt. Eine Modifikation der antiretroviralen Therapie durch neuere Proteasehemmer kann dazu führen, dass Lipidprofil und Insulinresistenz verbessert werden, die viszerale Fettmasse dadurch aber gar nicht oder nur geringfügig verändert wird [2].

Die antiretrovirale Therapie steht auch häufig in Verbindung mit einer Hyperlipidämie. Dabei sind sowohl die Triglyzeride als auch das Gesamtcholesterin im Serum betroffen. Bereits kurz nach Einführung von antiretroviralen Dreifachkombinationen unter Einschluss von Proteaseinhibitoren zeigte sich, dass diese Therapieform mit erhöhten Lipidwerten einhergeht. Dabei gibt es Hinweise, dass Ritonavir-Komponenten wesentlich zu diesem Effekt beitragen [8]. Die Formulierung von Ernährungsempfehlungen, die hier gegensteuern, erweist sich jedoch als problematisch. Einerseits sollten Betroffene auf Alkohol verzichten, die Fett- und Kohlenhydratzufuhr reduzieren sowie ihrer körperliche Aktivität steigern, um die Cholesterin- und Triglyzeridwerte zu verbessern [7]. Andererseits besteht ein Konflikt zwischen den genannten Empfehlungen, die auch für Lipodystrophie gelten, und dem Therapieziel, den Ernährungszustand zu erhalten. Verfolgen Patienten lediglich eine konventionelle fettreduzierte Diät, könnte die beschränkte Lebensmittelauswahl die Nahrungsaufnahme behindern. Einen positiven Effekt hat in einer randomisierten klinischen Untersuchung eine Erhöhung der Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren gezeigt. Sie wirkte sich günstig auf das Lipidprofil von HIV-infizierten Männern aus [9]. Es bleibt jedoch zu erwähnen, dass Daten zu klinischen Endpunkten fehlen [2].