Arzneimittel und Therapie

Fünf- und zehntägige Ceftriaxon-Therapie gleichwertig

In Entwicklungsländern zählt die bakterielle (eitrige) Meningitis zu den häufigsten Todesursachen bei Kindern. Zur Dauer der Antibiotika-Behandlung existieren keine einheitlichen Empfehlungen; tendenziell wird eher länger therapiert, auch um Komplikationen zu verhindern. Diese Herangehensweise erhöht jedoch – möglicherweise unnötig – die Nebenwirkungsrate und die Kosten. Eine randomisierte placebokontrollierte Studie hat erstmalig in einer großen Patientengruppe untersucht, ob eine fünftägige Ceftriaxon-Therapie genauso effektiv ist wie eine zehntägige.

Studien in Lateinamerika, Amerika, Afrika und Asien haben gezeigt, dass bei jüngeren Kindern Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Streptococcus pneumoniae die Haupterreger eitriger Meningitiden sind. Auch Neisseria meningitidis zählt zu den gefürchteten Meningitis-Keimen, wobei die Serotypen A, B, C, W-135 und Y für den Menschen gefährlich sind. In Europa haben die Serotypen B und C, im afrikanischen "Meningitis-Gürtel" südlich der Sahara der Serotyp A die größte Bedeutung.

In Europa ist nach Einführung der Hib-Impfung die Inzidenz der invasiven Haemophilus influenzae Typ b (Hib)-Erkrankungen deutlich zurückgegangen. Auch gegen Meningokokken und Pneumokokken stehen Impfstoffe zur Verfügung (siehe Kasten). Unbehandelt führt eine Meningitis fast immer zum Tode. Trotz adäquater Antibiotikatherapie versterben in Entwicklungsländern immerhin noch bis zu 40% der erkrankten Kinder. Überlebende leiden häufig unter Spätfolgen wie z. B. Anfallsleiden und anderen neurologischen Symptomen, Gehörminderung und Verschlechterung des Sehvermögens.

Dauer der Behandlung nicht klar

Zur Reduktion von Morbidität und Mortalität sind eine rechtzeitige Diagnose und eine umgehende antibiotische Behandlung essenziell. Beim früheren Standardantibiotikum Chloramphenicol, das von der WHO in Kombination mit Penicillin zur Firstline-Behandlung empfohlen wird, ist die Resistenzentwicklung ein Problem. Hocheffektiv sind dagegen Cephalosporine der 3. Generation wie z. B. Ceftriaxon, das in den meisten Industrieländern zur Erstlinientherapie eingesetzt wird. Seit Ceftriaxon-Generika auf dem Markt sind, ist die Behandlung auch für Entwicklungsländer erschwinglicher. Die Antibiotikagabe führt zu einer raschen Keimminderung in der Cerebrospinalflüssigkeit. Bezüglich der optimalen Dauer der Behandlung gibt es jedoch keine einheitlichen Richtlinien. Häufig werden Kinder mit Meningitis, insbesondere bei neurologischen Komplikationen, unnötigerweise sehr lange behandelt, was mit hohen Behandlungskosten und möglicherweise mehr Nebenwirkungen verbunden ist. Englische und amerikanische Leitlinien empfehlen bei einer Meningitis verursacht durch H. influenzae Typ b 7 eine Behandlungsdauer bis zu zehn Tagen, bei S. pneumoniae zehn bis 14 Tage und bei Neisseria meningitidis sieben Tage. Ähnlich lauten die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: bei unkompliziertem Verlauf der Haemophilus-influenzae-Meningitis und der Meningokokkenmeningitis sieben bis zehn Tage, bei der Pneumokokkenmeningitis zehn bis 14 Tage.

In den vergangenen Jahren haben kleinere Untersuchungen gezeigt, dass auch kürzere als die empfohlenen Behandlungszeiten effektiv sein können. Eine kürzlich im Fachblatt Lancet veröffentlichte Studie hatte das Ziel herauszufinden, ob eine fünftägige Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon einer zehntägigen gleichwertig ist. Es handelte sich um eine doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte Gleichwertigkeitsstudie, die an zehn Kinderkrankenhäusern in Bangladesh, Ägypten, Malawi, Pakistan und Vietnam durchgeführt wurde. Die Studienteilnehmer waren zwischen zwei und zwölf Jahre alt und litten an einer eitrigen Meningitis, verursacht durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ b oder Neisseria meningitidis. Das Breitspektrum-Cephalosporin wurde in einer Dosierung von 80 bis 100 mg/kg KG einmal täglich verabreicht. Kinder, die nach fünftägiger Ceftriaxon-Behandlung stabil waren, wurden auf eine weitere fünftägige Behandlung mit Ceftriaxon (n = 508) oder Placebo (n = 496) randomisiert. Primärer Endpunkt war die Rate an bakteriologischem Versagen, definiert als positiver Kulturnachweis in der Cerebrospinalflüssigkeit oder im Blut nach einem definierten Zeitraum. Zu den sekundären Endpunkten zählten Tod und neurologische Komplikationen.

Impfempfehlung: Kinder und Jugendliche vor Auslandsaufenthalten impfen!


Schüler bzw. Studenten, die sich längere Zeit z. B. wegen eines Schüleraustauschs oder im freiwilligen sozialen Jahr im Ausland aufhalten, sind bezüglich einer Meningokokken-Infektion besonders gefährdet. Neben der Grundimmunisierung von Kindern im 2. Lebensjahr – zum frühestmöglichen Zeitpunkt – empfiehlt die STIKO daher die Meningokokken-Impfung auch für Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler bzw. Studenten.

Gleichwertigkeit der Therapieregime gezeigt

Zwischen den beiden Gruppen gab es keine statistischen Unterschiede bezüglich der primären und sekundären Endpunkte. In der 5-Tage-Gruppe erlitten zwei Kinder ein Rezidiv, eines von ihnen war mit HIV infiziert. In der 10-Tage-Gruppe traten keine Rezidive auf. Unter keinem der beiden Behandlungsregime kam es zum bakteriologischen Versagen. Die Nebenwirkungen der Therapie waren gering und in beiden Gruppen ähnlich verteilt. Gehörminderung zählt zu den häufigsten Komplikationen bei Patienten, die eine bakterielle Meningitis überlebt haben, die Häufigkeit liegt in der Regel zwischen 5 und 36%. In der Studie betrug sie in beiden Gruppen 21%. Insgesamt traten bis zum Follow-up sechs Monate nach Aufnahme in die Studie in der 5-Tage-Gruppe 22 Todesfälle, in der 10-Tage-Gruppe 19 Todesfälle auf; bei neun bzw. sechs davon (2 bzw. 1%) wurde die Meningitis als einzige Ursache dafür angesehen.

Die Autoren ziehen aus den Studienergebnissen die Schlussfolgerung, dass bei Kindern zwischen zwei und zwölf Jahren, die an einer eitrigen Meningitis verursacht durch Streptokokken, Meningokokken oder Haemophilus influenzae Typ b erkrankt sind, das Antibiotikum Ceftriaxon nach fünf Tagen abgesetzt werden kann, wenn sie in einem stabilen Zustand sind. Ihrer Ansicht nach sind eine frühzeitige Diagnose und ein unverzüglicher Beginn der antibiotischen Behandlung für die Reduktion der Morbidität und Mortalität bedeutsamer als eine ausgedehnte Antibiotikatherapie. Die verkürzte Behandlungsdauer spare nicht nur Behandlungskosten, sondern reduzieren außerdem das Risiko nosokomialer Infektionen und die Verbreitung von Hepatitis B. Nicht nur für die erkrankten Kinder, sondern auch ihre Familien sei ein möglichst kurzer Klinikaufenthalt von Vorteil.

Kommentatoren der Studie verweisen auf die hohe Morbidität und Mortalität der Meningitis, die auch in dieser Studie trotz des guten klinischen Managements vorhanden war. Sie regen daher an, die Bemühungen um einen breiten Einsatz von Schutzimpfungen gegen die Meningitis-Erreger zu verstärken.

Typische Meningitis-Symptome


Bei Verdacht auf eine Meningitis muss schnell gehandelt werden! Charakteristische Beschwerden sind hohes Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kommen häufig Verwirrtheit bis hin zu Halluzinationen, Schläfrigkeit, Berührungsempfindlichkeit oder Gereiztheit vor. Nackensteifigkeit und Aufschreien beim Auf-die-Arme-Nehmen können ein Zeichen dafür sein, dass die Entzündung der Hirnhäute Schmerzen bereitet. Bei rechtzeitiger Behandlung sind die Heilungsaussichten gut.



Quelle

Molyneux, E., et al.: 5 versus 10 days of treatment with ceftriaxone for bacterial meningitis in children: a double blind randomized equivalence study. Lancet, 377:1837 – 1835 (2011)

Snape, MD, Kelly, DF: Fine with five? Shorter antibiotic courses for childhood meningitis. Lancet, 377:1809-1810 (2011), published online 26. Mai 2011, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60762-9

Bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), www.dgn.org

Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut, Stand: Juli 2010, veröffentlicht im Epidemiologisches Bulletin Nr. 30/2010


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn



DAZ 2011, Nr. 27, S. 33