Arzneimittel und Therapie

Den Herzrhythmus wieder herstellen

Vorhofflimmern ist vor allem eine Erkrankung älterer Menschen. So muss jeder vierte heute 40-jährige damit rechnen, eines Tages daran zu erkranken. Die größte Gefahr des Vorhofflimmerns ist der Schlaganfall. Eine weitere Folge ist die Herzinsuffizienz.
Ein gesundes Herz schlägt etwa 60 bis 100 mal in der Minute. Wenn die Herzschläge häufig und länger anhaltend unregelmäßig bzw. stark beschleunigt oder verlangsamt sind, spricht man von Herzrhythmusstörungen. Mit einem Elektrokardiogramm können die Erregungsabläufe im Herzen bildlich als eine Reihe aufeinanderfolgender typischer Wellenformen dargestellt werden.
Foto: Strathmann AG

Das Vorhofflimmern tritt vor allem bei älteren Menschen auf, etwa zwei Drittel der Patienten sind zwischen 65 und 85 Jahre alt. Die häufigsten Ursachen sind Erkrankungen der Herzklappen, Hypertonie und Herzinfarkt sowie Diabetes mellitus. Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz treten sehr oft gemeinsam auf. Eine Ausnahme ist das idiopathische Vorhofflimmern, das etwa 6% der Fälle ausmacht und ohne eine erkennbare kardiovaskuläre Grunderkrankung auch bei Herzgesunden vorkommt.

Gestörte Reizleitung

Beim Vorhofflimmern wird der normale Sinusrhythmus gestört, weil es im natürlichen Herzschrittmacher, dem Sinusknoten und anderen Teilen der Vorhöfe, zu schnellen und unkoordinierten elektrischen Entladungen kommt. Als Folge schlagen die beiden Vorhöfe unregelmäßig und viel zu schnell, dabei können mehr als 100 Schläge pro Minute erreicht werden. Die Erregung wird nur zu einem kleinen Teil an die Ventrikel weitergeleitet, und diese schlagen zu langsam. Dadurch pumpt das Herz nicht mehr genügend Blut in den Körper, was zu Beschwerden wie Luftnot, Brustschmerzen und Schwindel führen kann. Oft merken vor allem ältere Patienten nichts von den Rhythmusstörungen.

Normalerweise ist ein Vorhofflimmern zunächst nicht lebensbedrohlich, und nicht jeder Patient mit Vorhofflimmern muss sofort behandelt werden, und oft endet neu aufgetretenes Vorhofflimmern innerhalb von 48 Stunden spontan von selbst, und der Sinusrhythmus stellt sich wieder ein.

Gefahr eines Schlaganfalls

Die größte Gefahr des Vorhofflimmerns ist der Schlaganfall. Da das Blut während des Flimmerns im linken Vorhof stockt und nicht mehr gleichmäßig hindurchfließt, können sich hier Thromben bilden. Ein derartiges Blutgerinnsel kann sich losreißen, mit dem Blutstrom in die Hals- oder Hirnarterie geschwemmt werden und diese verschließen. Die Blutzufuhr wird unterbrochen, es kommt zum Schlaganfall. Etwa 20% aller Schlaganfälle lassen sich auf Vorhofflimmern zurückführen.

Prävention arterieller Thromboembolien

Um diese Komplikation zu vermeiden, müssen die Patienten bei anhaltendem Vorhofflimmern eine lebenslange gerinnungshemmende Behandlung erhalten. Dabei richtet sich die Antikoagulation nach dem Alter und den Begleiterkrankungen. Für jeden Patienten muss das Blutungs- gegen das Schlaganfallrisiko individuell abgewogen werden und die Arzneimittel entsprechend gewählt werden. Heute wird das Schlaganfallrisiko mit dem sogenannten CHADS-Index abgeschätzt (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke).

Am häufigsten eingesetzt wird Acetylsalicylsäure in niedrigen Dosen von 100 mg. Die Kombination mit weiteren Thrombozytenaggregationshemmern wie Clopidogrel steigert die Wirksamkeit. Stärker wirksam ist eine Therapie mit Phenprocoumon, das aber wegen seines engen therapeutischen Fensters schwer zu dosieren ist. Weil seine Wirkung erst bei einem INR-Wert von über 2 eintritt und das Blutungsrisiko bereits ab einem Wert von 3 erheblich ansteigt, sind regelmäßige Blutkontrollen erforderlich.

Neue Möglichkeit: Dabigatran

Eine gut verträgliche und sichere Alternative zur Antikoagulation könnte Dabigatran bieten, das derzeit nur zur Verhinderung von Thrombosen nach chirurgischem Hüft- oder Kniegelenkersatz zugelassen ist. Dabigatran wird oral eingenommen und eignet sich nach den Ergebnissen der RELY-Studie mit über 18.000 Patienten auch zur Thromboseprophylaxe beim Vorhofflimmern. Sein großer Vorteil: Die Dosis kann gesteigert werden, ohne dass sich das Blutungsrisiko erhöht. Momentan ist Dabigatran (noch) nicht bei Vorhofflimmern zugelassen.

Kardioversion

Wenn sich ein Sinusrhythmus nicht wieder spontan einstellt, kann er elektrisch durch eine sogenannte Kardioversion wieder hergestellt werden. Dabei erhält der Patient unter einer Narkose einen Elektroschock. Um die Thrombenbildung zu verhindern, wird vorher Heparin injiziert.

Zur medikamentösen Kardioversion eignen sich intravenöse Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon oder Amiodaron. Bei einer Dauer des Vorhofflimmerns bis zu sieben Tage ist dieses Vorgehen bei 50 bis 80% der Patienten erfolgreich.

Prophylaktische Dauerbehandlung

Zur Prophylaxe des Vorhofflimmerns werden Betablocker, Digitalisglykoside und der Calciumkanalblocker Verapamil eingesetzt, die den Herzrhythmus stabilisieren. Die Verwendung des Betablockers Sotalol wird heute zunehmend kritisch beurteilt, weil er in seltenen Fällen zu lebensgefährlichen Torsades des pointes führen kann. Auch Flecainid und Propafenon sind zur Prophylaxe nicht ideal: Sie beugen zwar Vorhofflimmern vor, können aber andererseits auch proarrhythmisch wirken.

Neues Antiarrhythmikum Dronedaron

Sehr häufig wird Amiodaron zur Dauertherapie eingesetzt, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Sein Nachteil: Es führt langfristig zu zahlreichen Nebenwirkungen, wie Schilddrüsenstörungen, Hautveränderungen und tödliche Lungenfibrosen. Ähnlich aufgebaut, aber wahrscheinlich besser verträglich ist Dronedaron, das im vergangenen Jahr eingeführt wurde. Die Substanz reduzierte in mehreren Studien im Vergleich zu Placebo signifikant das erste Auftreten von erneutem Vorhofflimmern.

Katheterablation

Falls die medikamentöse Behandlung nicht ausreicht, kann eine Katheterablation des AV-Knotens mit nachfolgender Implantation eines Herzschrittmachers erwogen werden. Dabei wird das nicht mehr funktionierende reizleitende Gewebe vollständig zerstört. Dieses Verfahren kann vor allem bei bradykarden Herzrhythmusstörungen sinnvoll sein, wenn zwischen den Herzschlägen lange Pausen entstehen und ein plötzlicher Herztod droht.

In einigen Fällen kann auch eine Katheterablation der Pulmonalvenen sinnvoll sein. Vom Herzen ausgehend können sich hier Herzmuskelzellen ansiedeln und störende elektrische Impulse aussenden, die die Herzfrequenz stören.


Quelle

Prof. Dr. med. Andreas Schuchert, Neumünster, Pharmacon Davos, 8. Februar 2010.

hel
Neues Antiarrhythmikum Vernakalant Ein neues Arzneimittel zur Behandlung des Vorhofflimmerns ist Vernakalant (vorgesehener Handelsname Kynapid®). Der neue Wirkstoff gehört zur Gruppe der ARDAs (Atrial repolarization-delaying agents), und soll vor allem am Vorhof wirken. Vernakalant wird intravenös zur Kardioversion bei Patienten mit akutem Vorhofflimmern eingesetzt. Die neue Substanz verzögert die Überleitungsgeschwindigkeit im Vorhof und verlängert die Refraktärzeit. Dadurch kann sie einen Sinusrhythmus wieder herstellen.

Phytopharmaka bei Herzinsuffizienz:
Renaissance des niedrig dosierten Digoxins


Herzglykoside werden seit über 200 Jahren in der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt. So wird Digoxin erfolgreich in der Behandlung des Vorhofflimmerns und der Herzinsuffizienz angewendet, obwohl es nur wenige Studien zur Wirksamkeit gibt. Zwar wurde in den letzten Jahren die Effektivität von Digoxin in einigen placebokontrollierten Studien untersucht. Aber nur eine große Mortalitätsstudie beschäftigte sich mit der Sicherheit von Digoxin. Diese einzige prospektive randomisierte, placebokontrollierte Studie, die die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersuchte, war 1997 die Digitalis Investigation Group (DIG) Studie, in die 6800 Herzinsuffizienzpatienten mit einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 45% eingeschlossen wurden. Da in der Studie kein Effekt auf die Mortalität nachgewiesen werden konnte, wurde in der Folge Digoxin immer weniger angewendet bzw. auf schwerste Stadien der Herzinsuffizienz beschränkt. Erst 2006 in einer Post-hoc-Analyse wurden die Endpunkte der DIG-Studie mit den Digoxin-Serum-Konzentrationen korreliert: Digoxin in niedriger Dosierung (0,5 bis 0,9 ng/ml) bewirkte eine tendenzielle Reduktion der durch die Verschlechterung der Herzinsuffizienz bedingten Mortalität sowie eine signifikante Reduktion der Krankenhausaufenthalte. Hohe Konzentrationen von Digoxin hatten keinen Einfluss auf die Mortalität. Niedrig dosiertes Digoxin kann offenbar so die Kontraktionskraft und die Leistungsfähigkeit des Herzens verbessern, dass ein Krankenhausaufenthalt hinauszögert wird. Holubarsch prophezeite eine "Renaissance der Digitalisierung bei allen Schweregraden der systolischen Herzinsuffizienz".

Quelle: Prof. Dr. Christian Holubarsch, Bad Krozingen, Pharmacon Davos, 12. Februar 2010.

ck

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