Das spanische Gesundheitssystem

Die Strukturen des spanischen Gesundheitssystems haben sich in den letzten 25 Jahren herausgebildet. Grundlegend war die nach Francos Tod verabschiedete spanische Verfassung von 1978. Sie schuf 17 Regionen (Autonome Gemeinschaften, Comunidades Autónomas) mit eigenen Verwaltungen und leitete einen Dezentralisierungsprozess ein [5]. In der spanischen Verfassung wird – im Gegensatz zum deutschen Grundgesetz – das Recht auf Gesundheit explizit anerkannt. Laut Artikel 43 ist der Staat für den Gesundheitsschutz und die Förderung der Gesundheitserziehung zuständig (s. Textkasten).

Aufbau des staatlichen Gesundheitswesens

Das nationale Gesundheitswesen (Sistema Nacional de Salúd – SNS) wird durch die Zusammenarbeit der staatlichen Gesundheitsverwaltung mit den Gesundheitsverwaltungen der 17 Regionen organisiert. Jede Region hat ihren eigenen Gesundheitsdienst (Servicio de Salud) sowie ihre eigenen Gesundheitszentren und kann (unter Einhaltung der Grundprinzipien des Allgemeinen Gesundheitsgesetzes) selbst bestimmen, wie sie das Gesundheitswesen organisiert; sie beschließt die Richtlinien und Gesetze für die Finanzierung und Planung der Gesundheitsversorgung. Dadurch ergeben sich teilweise starke qualitative Unterschiede der Gesundheitsdienste in den einzelnen Regionen Spaniens.

In Katalonien ist CatSalut (Katalanische Krankenkasse) für die öffentliche Gesundheitsversorgung zuständig. CatSalut ist eine eingetragene Gesellschaft des Ministeriums für Gesundheit der Regierung von Katalonien.

Versorgung auf zwei Ebenen

Die öffentliche Gesundheitsversorgung umfasst neben Diagnostik, Therapie und Rehabilitation auch Vorsorgeleistungen und Maßnahmen zur Förderung und Erhaltung der Gesundheit. Sie erfolgt auf zwei Ebenen: Gesundheitszentren (Centro de Salud), in denen Hausärzte, Kinderärzte, Krankenpflegepersonal, Verwaltungspersonal, Physiotherapeuten und Sozialarbeiter arbeiten und die in ungefähr 15 Minuten von jedem Wohnort erreichbar sein sollen, leisten die Erst- und Grundversorgung (erste Ebene). Spezialisierte Gesundheitszentren und Krankenhäuser, in denen Fachärzte arbeiten, stellen die zweite Ebene dar. Außerhalb der Gesundheitszentren gibt es 10.200 Arztpraxen.

Bei Krankheit zuerst zum Hausarzt

In Spanien muss der Patient – Notfälle ausgenommen – zunächst zum Hausarzt gehen. Er kann also nicht, auch nicht gegen Zahlung einer Gebühr, direkt einen Facharzt konsultieren. Der Hausarzt überweist den Patienten gegebenenfalls an einen Facharzt und entscheidet auch über die Dringlichkeit der Behandlung. Nachdem er von einem Facharzt behandelt worden ist, stellt sich der Patient wieder dem Hausarzt vor, der seine Patientenakte führt. Aufgrund der langen Wartezeiten für einen Termin beim Facharzt (Tab. 1) umgehen manche Patienten diesen Weg, indem sie einen Notfall vortäuschen und in die Notaufnahmen der Krankenhäuser gehen.

Objektiv gibt es keinen Ärztemangel in Spanien (Tab. 2). Im Jahr 2005 kamen 3,8 Ärzte auf 1000 Einwohner, mit steigender Tendenz. Der OECD-Durchschnitt lag bei 3,0 (Deutschland: 3,4) [4]. Jedoch ergibt sich ein deutlicher Unterschied im Hinblick auf das Pflegepersonal. Im selben Jahr gab es in Spanien 7,4 Pflegekräfte pro 1000 Einwohner (OECD-Durchschnitt 8,9, Deutschland 9,7).

Ursachen der langen Wartezeiten für eine Facharztbehandlung sind vermutlich eine schlechte Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitszentren der ersten Ebene und der zweiten Ebene sowie eine ineffiziente Planung und Verwaltung. Des Weiteren wirken sich hier die gestiegene Lebenserwartung und die gewachsenen Ansprüche an die Gesundheitsversorgung aus [8].

40% Zuzahlung bei Arzneimitteln

Die ärztliche und fachärztliche Behandlung sowie die Notfallversorgung sind in Spanien kostenlos, nicht jedoch die zahnärztliche Behandlung; hier ist lediglich die Zahnextraktion kostenfrei.

Die Patienten beteiligen sich mit 40 Prozent an den Kosten der verordneten Medikamente, die jedoch preiswerter sind als in Deutschland (s. u.). Von dieser Regel gibt es mehrere Ausnahmen: Rentner und Patienten mit bestimmten Krankheiten sind von der Zuzahlung befreit. Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen, z. B. Aids, zahlen nur zehn Prozent zu, maximal jedoch 2,69 Euro je Packung. Ferner gibt es Sonderregelungen für Beamte sowie Angehörige der Armee und der Justiz.

Kritik am spanischen Gesundheitssystem

Nach dem Euro Health Consumer Index von 2009 liegt Spaniens Gesundheitssystem auf dem 22. von 33 möglichen Plätzen und auf dem 19. Platz der 27 EU-Mitgliedstaaten [1]. Ein Grund für das schlechte Abschneiden Spaniens sind die langen Wartezeiten bei den Fachärzten. Ferner wird kritisiert, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung stagniert. Der Präsident des Health Consumer Powerhouse in Brüssel, Johan Hjertqvist, rät Spanien, die Rechte der Patienten zu erweitern und die Vorsorgemaßnahmen zu verbessern. Teilweise wird das spanische Gesundheitssystem auch von deutscher Seite kritisiert. So erkennt Uwe Scheele zwar an, dass die Grundversorgung garantiert ist, bemängelt aber das System der fachärztlichen Behandlung [6].

Da die meisten Spanier jedoch grundsätzlich mit ihrem Gesundheitssystem zufrieden sind (siehe Textkasten), müssen die Gründe anderweitig gesucht werden. Ein Grund könnte insbesondere darin liegen, dass das spanische Gesundheitssystem relativ jung ist und erst nach Francos Tod aufgebaut wurde. Die Spanier halten es daher für eine große Errungenschaft.

Des Weiteren stellen die Bürger in den einzelnen Mitgliedstaaten der Europäischen Union unterschiedliche Anforderungen an ihr Gesundheitssystem. So schreibt Scheibler-Meissner in ihrem Buch "Soziale Repräsentationen über Gesundheit und Krankheit im europäischen Vergleich", dass sich in Spanien ein "guter" Arzt durch seine Professionalität und Motivation auszeichnet, während in Deutschland der Patient von einem "guten" Arzt vor allem erwartet, dass er ihn als gleichberechtigten Partner anerkennt und sich ausreichend Zeit für die Beratung und Behandlung nimmt [7].

Trotz der guten Reputation des spanischen Gesundheitswesens hat ein nicht unbeträchtlicher Teil der Spanier eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Hauptgrund dafür sind die nicht vom staatlichen Gesundheitswesen abgedeckte Zahnbehandlung und die mehr oder weniger langen Wartezeiten bei den Fachärzten. Die Ausgaben steigen sowohl im öffentlichen als auch im privaten Gesundheitsbereich schnell (Tab. 3).

Das Apothekenwesen

Die Apotheken Spaniens sind private Gesundheitseinrichtungen, die dem öffentlichen Interesse dienen (Gesetz 16/1997). Fremdbesitz und Mehrbesitz von Apotheken sind verboten. Nur ein Apotheker, der die Apotheke selbst führt, kann Eigentümer einer Apotheke sein. Die Verbote sollen rein ökonomische, nicht der Gesundheit dienende Interessen vermeiden, Konflikte mit anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens verhindern und das unabhängige Handeln der Pharmazeuten gegenüber den Bürgern gewährleisten. Für Arzneimittel gelten einheitliche Abgabepreise (Preisbindung). Die Entwicklung, Zulassung, Herstellung, Qualitätskontrolle und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten regelt das Gesetz 29/2006. Am 31. Dezember 2008 waren 61.975 Apotheker im Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos registriert, 675 mehr als im Jahr zuvor. 70,3 Prozent davon waren Frauen, und 42.371 (68%) arbeiteten in einer Apotheke. Ende 2008 gab es in Spanien 21.057 Apotheken, 116 mehr als im Vorjahr. Im Durchschnitt arbeiten zwei Apotheker in einer Apotheke. 2192 Einwohner kommen auf eine Apotheke. 99 Prozent der Einwohner steht eine Apotheke an ihrem Wohnort zur Verfügung.

Arzneimittelpreisbildung

Nach einer OECD-Studie von 2008, die die Einzelhandelspreise für Arzneimittel in den OECD-Ländern, zu denen auch die USA und Kanada gehören, vergleicht, beträgt das Preisniveau in Spanien 77 Prozent des OECD-Durchschnitts (Deutschland: 127%) [3]. Im europäischen Vergleich weist Spanien neben Italien die niedrigsten Herstellerpreise auf; hinzu kommen die Preisaufschläge des Großhandels und der Apotheken sowie ein ermäßigter Mehrwertsteuersatz von vier Prozent. Die Preisaufschläge betragen bei Arzneimitteln, die weniger als 89,62 Euro kosten, 7,6 Prozent (Großhandel) und 27,9 Prozent (Apotheken); auf die teureren Arzneimittel wird ein fixer Betrag in Höhe von 7,37 Euro (Großhandel) und 37,53 Euro (Apotheken) aufgeschlagen. Eine Studie der Università Bocconi in Mailand aus dem Jahre 2007 ergab, dass in Spanien die Preise der vor dem Jahre 1990 in den Verkehr gebrachten Arzneimittel mit zu den niedrigsten in Europa zählen, während die Preise der neueren Arzneimittel im unteren Mittelfeld liegen.

Pharmaziestudium beliebt

Heute kann man an 15 spanischen Universitäten Pharmazie studieren. Diese sind: Elche (Alicante), Barcelona, Granada, La Laguna (Teneriffa), Navarra, Salamanca, Santiago de Compostela, Sevilla, Valencia, CEU Valencia, Vitoria sowie Alcalá de Henares, Complutense, CEU San Pablo und Alfonso X El Sabio (alle in Madrid).

Das Pharmaziestudium dauert in der Regel fünf Jahre mitsamt der praktischen Ausbildung (sechs Monate in einer Offizin- oder Krankenhausapotheke). Im Vergleich zu anderen europäischen Staaten ist die Anzahl der Pharmaziestudenten sehr groß, zurzeit sind es ca. 19.000; jedes Jahr schreiben sich 2700 neue Pharmaziestudenten ein (in Deutschland ca. 1600, in Großbritannien ca. 1050).

Das Apothekenmodell Asturiens vor dem EuGH

Die Regionen bestimmen selbst, wie sie die Zulassung neuer Apotheken regeln. Dadurch existieren teilweise sehr unterschiedliche Regelungen in Spanien. Hauptkriterien sind die Bevölkerungszahl und die Entfernung zur nächsten Apotheke. Das Apothekenmodell der Region Asturien wurde im Jahr 2009 vom Generalanwalt M. Poiares Maduro am Europäischen Gerichtshof (EuGH) als rechtswidrig eingestuft, weil es die Niederlassungsfreiheit einschränkt. Grundlage des Verfahrens war die Klage zweier spanischer Apotheker, die wegen der Niederlassungsbeschränkung in Asturien keine Apotheke eröffnen durften (Rechtssachen C 570/07 und C 571/07). Grundsätzlich sei, so führt der Generalanwalt am EuGH aus, ein System der Bedarfsplanung möglich, es dürfe jedoch nicht diskriminierend sein. Als diskriminierend sah er an, dass die Apotheker, die in Asturien studiert oder Berufserfahrung gesammelt haben, bei der Zulassung neuer Apotheken bevorzugt werden. In seinem Urteil vom 1. Juni 2010 bestätigte der EuGH die Rechtmäßigkeit der demografischen und geografischen Beschränkungen (nicht mehr als eine Apotheke je 2800 Einwohner; Abstand zur nächsten Apotheke mindestens 250 Meter), verurteilte aber die diskriminierende Auswahl der Bewerber [9].

Ausblick

In der Zukunft wird Spanien, wie auch viele andere Länder der Europäischen Union, mit den steigenden Kosten im Gesundheitswesen zu kämpfen haben. Derzeit werden diese Kosten noch aus Überschüssen der Sozialkassen und hohen Steuereinnahmen der Regionen aus Zeiten des Wirtschaftswachstums gedeckt. Durch die Wirtschaftskrise, die auch Spanien stark mitgenommen hat, sind die Staatskassen überbeansprucht worden. Darüber hinaus kommen auf das Gesundheitssystem steigende Kosten aufgrund des Geburtenrückgangs und der Alterung der spanischen Gesellschaft zu. Spanien gehört zu den Ländern in der Europäischen Union, die am stärksten vom demografischen Wandel betroffen sind [2].

_{Quellen [1] Björnberg, Arne; Cebolla Garrofé, Beatriz; Lindblad, Sona: Euro Health Consumer Index 2009, Report; www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf. [2] Deutsche Botschaft Madrid: Das Gesundheitssystem Spaniens, Stand April 2009; www.madrid.diplo.de/Vertretung/ madrid/de/05/LebenUndArbeiten/LebenUndArbeiten.html. [3] OECD Health Policies Studies: Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market; http://home.uchicago.edu/~lwherry/PPHA_38101_files/oecd_global_pricing.pdf. [4] OECD Health Policies Studies: The Looming Crisis in the Health Workforce, How can OECD Countries respond? [5] Rondo-Brovetto, Paolo; Saliterer, Iris: Das spanische Gesundheitssystem; www.sozialversicherung.at/mediaDB/MMDB117589_Das%20spanische%20Gesundheitssystem.pdf. [6] Scheele, Uwe: Das spanische Gesundheitssystem, ein Erfahrungsbericht; www.essener-resolution.de/Gesundheitspolitik/pdf/Spanisches%20Gesundheitssystem.pdf. [7] Scheibler-Meissner, Petra: Soziale Repräsentationen über Gesundheit und Krankheit im europäischen Vergleich. Frankfurt am Main 2004. [8] Valls, Josep Marti: Las largas esperas en la atencíon sanitaria publica, un problema de perdida de calidad; www.ub.es/geocrit/-xcol/6.htm. [9] (ks): EuGH bestätigt spanische Apotheken-Regelungen. Dtsch. Apoth. Ztg. 2010;150 (22):2433.}

Autorin

Julia Théréné

Fischerinsel 6, 10179 Berlin