Arzneimittel und Therapie

Zulassungserweiterung: Escitalopram bei generalisierter Angststörung

Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Escitalopram (Cipralex®) steht in Deutschland bereits seit 2003 zur Behandlung von Episoden einer Major Depression und Panikstörungen mit oder ohne Agoraphobie zur Verfügung. Im letzten Jahr kam als Anwendungsgebiet die soziale Phobie zusätzlich hinzu. Jetzt wurde die Zulassung für die Indikation generalisierte Angststörung erweitert.

Somit stellt Escitalopram eine Therapieoption bei der Behandlung des gesamten Symptomspektrums dar, zumal Depression und Panikstörungen häufig mit einer generalisierten Angststörung (Generalised Anxiety Disorder, kurz: GAD) komorbide auftreten.

Escitalopram ist das pharmakologisch aktive S-Enantiomer aus dem Razemat Citalopram. Das S-Enantiomer besitzt eine rund 167-fach höhere Affinität zum Serotonin-Transporter als R-Citalopram und weist keine oder nur eine äußerst geringe Affinität zu mehr als 140 Rezeptoren, Enzymen oder Ionenkanälen auf. Escitalopram ist damit der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) mit der höchsten Selektivität, das heißt die Substanz hemmt nahezu ausschließlich den Serotonin-Transporter.

Ausgeprägte Effektivität

Neben dieser Selektivität weist die Substanz eine ausgeprägte Effektivität auf. In Vergleichsuntersuchungen an depressiven Patienten zu dem doppelt so hoch dosierten Citalopram war es effektiver, es verminderte die depressive Symptomatik schneller und ausgeprägter, besonders bei schwer depressiven Patienten. Diese starke antidepressive, dem razemischen Gemisch Citalopram überlegene Wirksamkeit, zeigte sich auch in tierpharmakologischen Untersuchungen. In solchen Modellen konnte auch nachgewiesen werden, dass die Wirkung des S-Enantiomers durch Zugabe von R-Citalopram immer stärker gehemmt wird, da (R)-Citalopram nicht antidepressiv wirksam ist.

Einzigartiger Wirkmechanismus

Es wird heute angenommen, dass reines Escitalopram am Serotonin-Transporter eine deutlich ausgeprägtere Hemmung hervorruft als das razemische Gemisch Citalopram. Dies wird damit erklärt, dass beim Razemat das therapeutisch inaktive R-Enantiomer das wirksame S-Enantiomer am Serotonin-Wiederaufnahme-Transporter ausbremst, indem es an einer zweiten Bindungsstelle am präsynaptischen Serotonin-Transporter andockt und somit diese Bindungsstelle blockiert. Das S-Enantiomer hingegen weist eine besonders starke Bindungsaffinität an der sekundären Bindungsstelle auf. Es kann daher – ohne Anwesenheit des R-Citaloprams – an beiden Bindungsstellen voll seine Wirkung entfalten, so dass ausreichend Serotonin im synaptischen Spalt zur Verfügung steht.

Gute Verträglichkeit

Escitalopram 10 bis 20 mg/d wird auch von Patienten mit einer schweren wiederkehrenden Depression überwiegend gut vertragen, bei denen andere SSRI wegen Unverträglichkeiten abgesetzt werden mussten. In einer kontrollierten randomisierten mehrarmigen Vergleichsuntersuchung wurden 46 Patienten, die eine Therapie mit den SSRI Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin wegen unerwünschter Wirkungen abgebrochen hatten, nach einer einwöchigen Wash-out-Periode auf Escitalopram 10 bis 20 mg/d umgestellt. Bei mehr als 75% aller Studienteilnehmer wurde im Verlauf des achtwöchigen Beobachtungszeitraumes eine gute Toleranz und Akzeptanz der Medikation festgestellt. Gleichzeitig besserte sich die depressive Affektlage deutlich.

Escitalopram gegen generalisierte Angststörungen

Depressionen treten häufig komorbide mit Angststörungen auf. Escitalopram kann nicht nur bei Angst, die in bestimmten Situationen auftritt, wie z. B. der sozialen Phobie, eingesetzt werden. Sein Indikationsgebiet ist auch die Angst, die losgelöst von spezifischen Umständen vorhanden ist, also Panikstörungen und generalisierte Angststörungen. In drei randomisierten placebokontrollierten Akutstudien mit jeweils gleichem Studiendesign an insgesamt 856 GAD-Patienten zwischen 18 und 80 Jahren über acht Wochen konnte mit Escitalopram 10 bis 20 mg/d eine rasche und deutliche Anxiolyse erzielt werden. Der HAM-A-Gesamtscore (Hamilton-Rating Scale for Anxiety) der Studienteilnehmer lag in der Escitalopram- und in der Placebo-Gruppe zu Studienbeginn bei 23 Punkten und bei mindestens zwei Punkten in den Items "Erregung" und "Angst". Die Startdosis von Escitalopram 10 mg/d konnte nach vier Wochen auf Escitalopram 20 mg/d erhöht werden. Primärer Studienendpunkt war der Rückgang der Angstsymptomatik auf der HAM-A.Skala. Darüber hinaus wurden die Verbesserung des allgemeinen klinischen Eindrucks mittels CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement), die allgemeine Krankheitsschwere CGI-S (Clinical Global Impression-Severity) sowie die Beeinflussung depressiver Symptome auf der HAM-D-Skala (Hamilton Rating Scale for Depression) und die Entwicklung der Lebensqualität gemessen.

Signifikante Anxiolyse nach der ersten Therapiewoche

In allen drei Studien verspürten die mit Escitalopram behandelten Patienten im Vergleich zur Placebo-Gruppe bereits nach der ersten Therapiewoche einen signifikanten Rückgang des HAM-A-Gesamtscore sowie der Subscores für psychische und somatische Ängste. Diese Überlegenheit gegenüber Placebo blieb bis zum Studienende bestehen. Die HAM-A-Response- und Remissionsraten nach acht Wochen waren unter Escitalopram signifikant höher als unter Placebo (Response: Escitalopram 47,5% vs. 28,6% für Placebo; Remission: Escitalopram 28,6% vs. 14,1% für Placebo). Die Krankheitsschwere gemäß CGI-S nahm signifikant erstmals nach der zweiten Therapiewoche ab. Die CGI-I-Response-Rate betrug unter Escitalopram 52% vs. 37% unter Placebo.

Die Verträglichkeit von Escitalopram bei dieser Patientenpopulation war gut; die unerwünschten Effekte entsprachen denjenigen aus der Therapie depressiver Patienten. Die Zahl vorzeitiger Therapieabbrüche war in beiden Gruppen niedrig (8% unter Escitalopram vs. 4% unter Placebo). In einer achtwöchigen Einzelstudie mit analogem Studiendesign, in die 312 Patienten mit generalisierter Angststörung eingeschlossen wurden, konnten die Ergebnisse der Pool-Analyse bestätigt werden: Rasche Anxiolyse bereits nach der ersten Therapiewoche und signifikante Überlegenheit in allen primären und sekundären Studienendpunkten.

Generalisierte Angststörung

3,1% der Bevölkerung sind an einer generalisierten Angststörung (GAD) erkrankt. Das zentrale Merkmal der generalisierten Angststörung sind ständige unkontrollierbare Sorgen und übertriebene Befürchtungen, die derart belastend werden, dass sie psychisch krank machen und zahlreiche körperliche Symptome bewirken. Die Patienten leiden an körperlichen Ausdrucksformen der Angst wie Zittern, Herzrasen, Schwindel, Übelkeit, Muskelverspannungen usw. sowie unter Konzentrationsstörungen, Nervosität, Schlafstörungen und anderen psychischen Symptomen.

Im Gegensatz zur Panikstörung treten diese Symptome allerdings nicht gleichzeitig in Form eines Anfalls, sondern in wechselnder Kombination als Dauerzustand auf. In der Regel können die Patienten nicht angeben, wovor sie eigentlich Angst haben. Allerdings werden sie auch durch eine ständige Furcht gequält, dass ihnen oder ihren Verwandten Unfälle zustoßen oder sie erkranken könnten.

Die Krankheit verläuft oft chronisch und tritt gehäuft gemeinsam mit Depressionen auf. Wie bei anderen Angststörungen werden traumatische Lebenserfahrungen, Fehlkonditionierungen, genetische Einflüsse und neurobiologische Dysfunktionen als mögliche ätiologische Faktoren diskutiert.

Zum Weiterlesen

Escitalopram Ein chiraler Wirkstoff zur Behandlung der Depression. Med Monatsschr Pharm 2004;27(5):148-51. www.medmopharm.de

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