Arzneistoffporträt

T. Müller-Bohn:Diphenole auch bei chronischer Obsti

Obstipation ist häufig ein akutes Problem. Doch sollte auch die Anzahl der Patienten mit chronisch verminderter Darmmotorik nicht unterschätzt werden. Diese liegt nicht selten in einer genetisch bedingten Veränderung der Darminnervation begründet und sollte nicht vorschnell als Laxanzienmissbrauch eingestuft werden. Im Gegenteil, diese Patienten sind langfristig auf den Einsatz wirksamer Laxanzien angewiesen. Allerdings müssen bei einer solchen Daueranwendung besonders strenge Maßstäbe an die Sicherheit und Verträglichkeit eines Laxans gestellt werden.

Etwa 20% der Frauen und 10% der Männer in Deutschland sind von einer Obstipation betroffen, mit Schwerpunkt im Alter. Bei etwa 15% der Frauen und 4% der Männer entwickelt sich teilweise aufgrund genetischer Ursachen bereits im jungen Erwachsenenalter eine chronische Obstipation, die sich mit zunehmendem Alter verstärkt. Da eine Therapie der Ursachen auf genetischer oder nervaler Ebene bisher nicht möglich ist, bleibt nur die langfristige Laxanzieneinnahme als Lösung.

Daneben sind Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Hypothyreose und verschiedene Darmerkrankungen häufige Ursachen für eine chronische Obstipation. Eine akute Obstipation entsteht dagegen zumeist nach Ortsveränderungen bei Reisenden oder durch Arzneimittel, insbesondere Opioide, Eisen, Betablocker, Calciumantagonisten oder Antidepressiva.

Häufige Daueranwendung von Laxanzien

Wie häufig die Daueranwendung von Laxanzien ist, lässt eine Patientenbefragung im Auftrag von Boehringer Ingelheim erkennen. Dabei wurden in 314 Apotheken Fragebögen an Patienten ausgegeben, die Laxoberal® Tropfen oder Perlen gekauft hatten. 1766 Fragebögen konnten ausgewertet werden. Drei Viertel der Befragten sind weiblich, ihr Durchschnittsalter beträgt 53 Jahre.

Unter den Befragten hatten etwa 40% das Arzneimittel einmal in der vorangegangenen Woche eingenommen. Weitere 40% haben Laxoberal® an zwei bis vier Tagen in der Woche genommen. Etwa 15% wendeten es öfter an. Auf die Frage, seit wann das Arzneimittel verwendet wird, antworteten 40% "länger als 12 Monate". Dabei bleibt offen, wie häufig oder kontinuierlich das Laxans in dieser Zeit eingesetzt wurde.

Die Befragung bestätigt die große Bedeutung der Apotheke bei der Laxanzienberatung. Denn nur ein Viertel der Befragten hat wegen der Verstopfung einen Arzt aufgesucht. 47% nannten die Apotheke als wichtigsten Ansprechpartner für Informationen über Laxanzien. Offenbar sichert die Beratung in der Apotheke einen verantwortungsbewussten Umgang mit dem Arzneimittel.

Denn nur knapp 4% der Teilnehmer nahmen eine höhere Dosis als im Beipackzettel angegeben ist. Unter diesen ist die Zahl der Gehbehinderten überproportional groß. Offenbar brauchen Immobile eine größere Dosis, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Über die Hälfte der Verwender, die das Arzneimittel nicht in Übereinstimmung mit der Packungsbeilage nutzen, haben einen Arzt aufgesucht. So sprechen die Daten eher für eine begründete bzw. ärztlich angeordnete Überschreitung der Normaldosis als für den Missbrauch des Arzneimittels. Daneben können die Ergebnisse auch über die Indikation hinaus als Indiz für die Effektivität und Sicherheit der Beratung in der Apotheke dienen.

Obstipation durch falsche Lebensgewohnheiten?

Auch epidemiologische Daten sprechen dafür, dass das Laxans medizinisch begründet und nicht zum Ausgleich eines gesundheitlich ungünstigen Lebensstils eingesetzt wird. Dies ergibt sich aus einem Vergleich der Antworten auf die Patientenbefragung mit dem Bundesgesundheitssurvey. Demnach ist der Anteil adipöser Personen unter den Befragten nur unwesentlich geringer als in der Gesamtbevölkerung.

Hinsichtlich anderer Kriterien sind keine signifikanten Abweichungen von der Gesamtbevölkerung festzustellen. So treiben die Befragten ebenso viel Sport wie die Durchschnittsbevölkerung. Auch die Ernährung unterscheidet sich kaum. Die Obstipierten nehmen sogar etwas mehr Ballaststoffe zu sich.

Beratungskriterien für die Apotheke

Bei der Beratung in der Apotheke sollte zunächst geklärt werden, ob überhaupt eine Obstipation vorliegt. Als normale Defäkationsfrequenz ist dreimal täglich bis dreimal wöchentlich anzusehen. Nach der Einnahme von Laxanzien, die auch den Dünndarm entleeren, ist eine Pseudoobstipation zu erwarten. Denn wegen der langen Darmpassagezeit kann die nächste Defäkation erst nach einigen Tagen stattfinden.

Spätestens wenn eine Obstipation drei Monate dauert oder wenn sie innerhalb eines Jahres verteilt über drei Monate besteht, sollte ein Arzt aufgesucht werden, um nach möglichen Ursachen zu suchen. Warnsymptome für maligne Veränderungen im Dickdarm sind Gewichtsabnahme und Blut im Stuhl. Neben einer allgemeinärztlichen Untersuchung kann ein Koloskopiescreening anzuraten sein.

Laxanzien im Vergleich

Insbesondere für eine langfristige Anwendung sind hohe Anforderungen an ein Laxans zu stellen. So sollten Laxanzien nur den Dickdarm entleeren, damit die Resorption von Nährstoffen und Vitaminen im Dünndarm nicht beeinträchtigt wird. Gleitmittel eignen sich nicht für die Daueranwendung, da sie fettlösliche Vitamine binden.

Da die meisten Obstipierten bereits hinreichend Ballaststoffe zu sich nehmen, eignen sich diese nur begrenzt als weitere Therapie. Ältere Patienten trinken häufig zu wenig, um Ballaststoffe optimal zur Wirkung zu bringen. Bei Patienten mit verlängerter Darmpassagezeit wirken Ballaststoffe meist ungenügend und können zu Blähungen führen.

Unter den Osmo-Laxanzien sind die Zucker eher problematisch. Denn eine Einzeldosis Laktose enthält bereits eine beachtliche Zahl von Broteinheiten, außerdem kann die Vergärung zu Blähungen führen. Vorteilhaft sind dagegen die Macrogole und die Zuckeralkohole, z. B. Mannit und Sorbit. Rizinus und Anthranoide vermindern die Wasserresorption im Dickdarm und wirken letztlich durch Strukturveränderungen der Darmschleimhaut. Damit sind sie für eine langfristige Anwendung ungeeignet. Ihre Anwendungsdauer ist zulassungsgemäß auf 14 Tage beschränkt.

Diphenole in Theorie ...

Vorteilhaft sind demgegenüber dickdarmmotilitätsfördernde Stoffe, die die longitudinale Darmmuskulatur entspannen und die zirkuläre Muskulatur stärken. Durch diesen Mechanismus können sie als kausale Therapie für eine chronische Obstipation aufgrund einer Darmmotilitätsstörung angesehen werden. Die Motilität der übrigen glatten Muskulatur wird nicht beeinflusst. Typische Substanzen sind die strukturverwandten Diphenole Bisacodyl und Natriumpicosulfat. Bisacodyl wirkt innerhalb von 6 bis 8 Stunden und sollte daher unmittelbar vor dem Schlafengehen genommen werden. Für eine sehr schnelle Wirkung stehen Zäpfchen zur Verfügung.

Dagegen ermöglicht Natriumpicosulfat eher eine Einnahme am frühen Abend. Wie die Umfrage gezeigt hat, tritt die Wirkung bei einem Drittel der Befragten nach 6 Stunden, bei zwei Dritteln innerhalb von 9 Stunden und bei 90% der Befragten innerhalb von 12 Stunden ein. Als Normaldosis gelten 14 Tropfen, bei längerer Anwendung kann die Dosis oft auf 10 Tropfen reduziert werden.

... und Praxis

Die theoretischen Vorteile der Diphenole wurden durch die Patientenbefragung in der Praxis bestätigt. Dort bewerteten 62,7% der Befragten die Wirkung von Laxoberal® als gut, 30,6% sogar als sehr gut. Nur 8,3% der Verwender berichteten über Nebenwirkungen. Dies waren zumeist Druck, Völlegefühl, Übelkeit oder Blähungen, d. h. Symptome der zu behandelnden Obstipation. Starke Nebenwirkungen in Form von Bauchkrämpfen oder Durchfall gab nur etwa ein Prozent der Befragten an. Demnach ist diese Substanzklasse auch für Patienten zu empfehlen, die aufgrund einer Darmmotilitätsstörung oder einer anderen chronischen Krankheit auf die Daueranwendung von Laxanzien angewiesen sind.

Quelle

Vorträge von Prof. Dr. Joachim F. Erckenbrecht, Düsseldorf-Kaiserswerth, und Kathrin Bosse-Bringewatt, im Rahmen der Pressekonferenz "Wie verantwortlich sind Patienten in der Selbstmedikation? Ergebnisse einer apothekengestützten Patientenbefragung zur Selbstmedikation mit Laxoberal® Abführ-Tropfen und Abführ-Perlen", veranstaltet im Auftrag der Boehringer Ingelheim Pharma KG, Ingelheim, am 9. Oktober 2002 in Berlin.

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