Neue Empfehlungen: Langwirksame Calciumantagonisten bei Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist ein Krankheitsbild, dessen Prognose durchaus mit einer malignen Erkrankung vergleichbar ist. Nach den Ergebnissen der Framingham-Studie beträg die 5-Jahres-Mortalität dieses Krankheitsbildes insgesamt 50 Prozent. Auch wenn sich das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz sehr leicht als ein klinisches Syndrom mit bekannten Symptomen beschreiben läßt, ist eine genaue physiologische und biochemische Definition schwierig. Aus klinischer Sicht versteht man unter einer Herzinsuffizienz einen Zustand, bei dem eine eingeschränkte Herzfunktion die Ursache für die Unfähigkeit des Herzens darstellt, die metabolisierenden Gewebe entsprechend ihrer Erfordernisse mit Blut zu versorgen, oder ob dies nur über ein abnorm erhöhtes enddiastolisches Ventrikelvolumen erreicht werden kann. Auch wenn die eigentliche Ursache der Herzinsuffizienz nicht immer eine eingeschränkte Kontraktion des Myokards ist, so liegt doch bei den meisten der betroffenen Patienten eine primäre, wie bei der dilatativen Herzerkrankung, oder eine sekundäre, durch vaskuläre oder valvuläre Erkrankungen ausgelöste myokardiale Schädigung vor. Im klinischen Alltag sind die wichtigsten Ursachen einer Herzinsuffizienz die koronare Herzerkrankung (KHK), insbesondere der Zustand nach Myokardinfarkt, und die arterielle Hypertonie im Sinne einer hypertensiven Herzerkrankung. Als seltenere Ursachen werden primäre beziehungsweise sekundäre Kardiomyopathien und Herzklappenerkrankungen diskutiert. Primäres Therapieziel: Beseitigung der Ursache Aufgrund der ernsten Prognose und der Irreversibilität des Krankheitsbildes gilt es, durch kausale Faktoren die Entstehung und Progredienz der Herz-insuffizienz aufzuhalten. Dazu gehört primär eine zufriedenstellende Behandlung der arteriellen Hypertonie und der koronaren Herzkrankheit, darüber hinaus eine Revaskularisation durch Bypass-Operation beziehungsweise Ballondilatation bei KHK oder ein prothetischer Klappenersatz bei hämodynamisch wirksamen Klappenvitien. Aber auch eine ausreichende Korrektur der Kammerfrequenz bei absoluter Tachyarrhythmie kann die Entwicklung einer Herzinsuffizienz verhindern. Fortschritte in der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz Während bis Ende der achtziger Jahre durch die Einführung von Digitalisglykosiden und Diuretika zunächst eine Verbesserung bezüglich der Symptomatik, jedoch nicht der Prognose erreicht werden konnte, gelang in den letzten Jahren durch die Einführung moderner Vasodilatatoren wie ACE-Inhibitoren und durch die Möglichkeit der Herztransplantation ein entscheidender therapeutischer Durchbruch. In den letzten Jahren konnte auch für Betarezeptorenblocker mit vasodilatierender Begleitwirkung eine günstige Wirkung bei Patienten mit Herzinsuffizienz dokumentiert werden. Calciumantagonisten sind hier differenzierter zu betrachten. Kurzwirksame Calciumantagonisten verschlechtern Prognose Der Einsatz von Calciumantagonisten bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist aufgrund ihrer zum Teil auftretenden negativ inotropen Wirkung kritisch zu betrachten. In der Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt mit eingeschränkter Ventrikelfunktion ist ein ungünstiger Einfluß auf den weiteren Verlauf belegt. Dies gilt insbesondere für kurzwirksame Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ wie Nifedipin, die durch ihre ausgeprägt peripher Vasodilatationen eine reflektorische Aktivierung des sympathoadrenergen Systems auslösen, wodurch die Prognose verschlechtert wird. PRAISE-Studie bestätigt hohe Sicherheit von Amlodipin Im Gegensatz zu den rasch anflutenden kurzwirksamen Calciumantagonisten zeigt Amlodipin keine kardiodepressive Wirkung und führt auch nicht zu einer neurohumoralen Stimulation. In der PRAISE-Studie erhielten Patienten mit Herzinsuffizienz ischämischer- und nichtischämischer Genese neben einer Basismedikation zusätzlich Amlodipin oder Plazebo. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 14 Monaten zeigten Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer koronaren Herzkrankheit keine Verschlechterung der hämodynamischen Situation beziehungsweise der Prognose. Dieses neutrale Ergebnis steht in Kontrast zu den erwähnten Erfahrungen mit älteren Calciumantagonisten und ist daher bereits als Fortschritt zu bewerten. Somit kann bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter Pumpfunktion, bei denen die Gabe eines Calciumantagonisten als Antianginosum oder als Antihypertonikum sinnvoll erscheint, die zusätzliche Gabe von Amlodipin als sicheres Therapiekonzept angesehen werden. Amlodipin verbessert Prognose bei nichtischämischer Herzinsuffizienz Bei Patienten mit Herzinsuffizienz nichtischämischer Genese im Rahmen einer hypertensiven Herzerkrankung oder einer dilatativen Kardiomyopathie konnte durch Gabe von Amlodipin sowohl eine Verbesserung der Symptomatologie als auch ein Rückgang der Mortalität dokumentiert werden. Während der mittleren Beobachtungszeit von 14 Monaten nahmen die kardialen Todesfälle und lebensbedrohlichen Komplikationen um 31% und die Gesamtmortalität um 45% ab. Aufgrund dieser Ergebnisse sollen bei Patienten mit bekannter linksventrikulärer Dysfunktion beziehungsweise Herzinsuffizienz nur Calciumantagonisten ohne kardiodepressive Wirkung und fehlender neurohumoraler Stimulation eingesetzt werden. Diese Maßnahme entspricht auch den aktuellen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dem American College of Cardiology und der American Heart Association (AHA), die für das therapeutische Management bei nichtischämischer Herzinsuffizienz neben der Standardtherapie die Gabe von Amlodipin als sicher bewerten.