Tilidin kann Marcumar-Wirkung verstärken

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) beschreibt den Fall einer 78-jährigen Patientin, die wegen Vorhofflimmern mit Phenprocoumon behandelt wurde. Die multimorbide Frau erhielt zudem Arzneimittel gegen ihre arterielle Hypertonie,  gegen Diabetes mellitus Typ 2 und gegen ihre Depression – nämlich Bisoprolol, Indapamid, Perindopril, Metformin und Opipramol. Alle diese Arzneimitteln nahm sie ebenso wie Phenprocoumon schon seit längerer Zeit ein. Als sie wegen chronischer Schmerzen zusätzlich Tillidin/Naloxon verschrieben bekam, stieg ihre INR innerhalb von fünf Wochen von 2,2 (Quick 33 Prozent) auf 3,5 (Quick 18 Prozent). Die Gerinnungshemmung war also deutlich stärker als therapeutisch gewünscht. Der Zielbereich bei Vorhofflimmern ist eine INR von 2 bis 3. Nach einer weiteren Woche war der Wert dann bei 5 (Quick: 13 Prozent) – und das obwohl die Phenprocoumon-Dosis angepasst worden war. Nachdem das Schmerzmittel abgesetzt worden war, lag die INR kurz darauf bei 1,3 (Quick 69 Prozent). Von einem Blutungsereignis ist laut AkdÄ nichts bekannt.  

Auch in der ABDA-Datenbank findet sich ein Hinweis auf diese Interaktion, dort heißt es: „In Einzelfällen wurde bei Patienten unter Dauerantikoagulation mit Phenprocoumon innerhalb einiger Tage nach Beginn einer Behandlung mit der Fixkombination Tilidin/Naloxon ein Abfall des Quick-Wertes und damit eine erhöhte Blutungsbereitschaft beobachtet.“

Wie kommt es zu dieser Interaktion? In der ABDA-Datenbank heißt es, der Mechanismus sei nicht bekannt und ein ursächlicher Zusammenhang nicht gesichert. Die AkdÄ hält eine Inhibition von CYP3A4 durch Tilidin für denkbar – CYP3A4 ist maßgeblich am Abbau von Phenprocoumon beteiligt. In der Folge käme es also zu erhöhten Phenprocoumon-Spiegeln und somit zu einer stärkeren Gerinnungshemmung. Allerdings gelten weder Tilidin noch seine Metaboliten als starke Inhibitoren von CYP3A4.