Klinische Pharmazie – POP

AMTS – was ist das?

Praktische Beispiele zur Vermeidung von Arzneimitteltherapierisiken

Foto: Tommaso Lizzul – 123rf.com
Von Verena Stahl | Was versteckt sich hinter dem etwas sperrigen Begriff Arzneimitteltherapiesicherheit? Ist AMTS, wie der Begriff gerne abgekürzt wird, mehr oder weniger als eine Medikationsanalyse oder ein Medika­tionsmanagement? Um trockene Begriffsdefinitionen (siehe Glossar auf Seite 44) mit Leben zu füllen, soll im nachfolgenden Beitrag anhand von Beispielen veranschaulicht werden, wo Arzneimitteltherapie­risiken lauern und welche Herausforderungen sich bei der Arzneimitteltherapie ergeben.

Um sich dem Begriff Arzneimitteltherapiesicherheit zu nähern, lohnt die Frage, in welchen Bereichen des täglichen (Arbeits-)Lebens Risiken in der Arzneimitteltherapie auftreten. Es sind nicht nur die scheinbar allgegenwärtigen und komplexen Arzneimittelinteraktionen, die die AMTS gefährden, sondern oft wesentlich banalere Dinge wie eine unleserliche Handschrift oder eine missverständliche oder ausbleibende Kommunikation. Mit ein wenig Überlegung wird schnell klar, dass Arzneimitteltherapierisiken an jeder Stelle des Medikationsprozesses bestehen und nicht nur von einem selbst, sondern von allen am Medikationsprozess Beteiligten verursacht, wie verhindert werden können.

Keine Therapie ohne Risiko

Leider wird der Medikationsprozess allzu oft nicht ausreichend als Risikoprozess wahrgenommen, weder von Ärzten, Apothekern und Pflegenden noch von Patienten und deren Angehörigen. Viel zu oft wird verdrängt, dass die Arzneimitteltherapie nicht nur Krankheiten heilen und Symptome lindern kann, sondern auch, wenn sie inadäquat erfolgt, Risiken und Schäden bis hin zum Tod verursachen kann. Folgende Beispiele verdeutlichen, wie leichtfertig sich alle Beteiligten in einem falschen Gefühl der Sicherheit wiegen können:

A) Ein Arzt verordnet ein Arzneimittel, welches bei Niereninsuffizienz kontraindiziert ist, und überprüft nicht ­vorab die Nierenfunktion bzw. kontrolliert diese nicht in regelmäßigen Abständen.

B) Ein Apotheker erfüllt einen Selbstmedikationswunsch eines Patienten nach einem Hustenstiller, ohne vorher abzuklären, woher die Symptomatik kommt.

C) Eine Pflegekraft teilt eine feste orale Darreichungsform, ohne sich zuvor vergewissert / rückversichert zu haben, ob diese überhaupt geteilt werden darf.

D) Ein Patient gibt dem Arzt oder Apotheker gegenüber nicht an, dass er ein Johanniskrautpräparat aus dem Drogeriemarkt einnimmt, da er annimmt, dass diese Information belanglos ist.

Allen dargestellten Fällen ist gemeinsam, dass aus einer vermeintlich harmlosen Standardsituation durch das Zusammentreffen von ungünstigen Umständen schwerwiegende Ereignisse resultieren können, die vermeidbar sind:

  • Das bei Niereninsuffizienz kontraindizierte Arzneimittel aus Beispiel A führt im Falle einer eingeschränkten Clearance zu erhöhten Plasmaspiegeln und infolgedessen zu einer toxischen Reaktion.
  • Der Selbstmedikationswunsch aus Beispiel B könnte Bestandteil einer Verordnungskaskade sein, falls das Symptom Reizhusten nicht von einem Infekt der oberen Atemwege herrührt, sondern eine Nebenwirkung einer Therapie des Patienten ist.
  • Durch inadäquate Teilung einer Tablette (cave Schmuck­kerben) könnte in Beispiel C eine Retardformulierung ­zerstört werden, wodurch der Patient eine Überdosierung erleidet.
  • Die durch Johanniskraut vermittelte CYP-Induktion in Beispiel D kann bei bestimmten, gleichzeitig eingenommen Wirkstoffen zu reduzierten Plasmaspiegeln bis hin zur Wirkungslosigkeit führen.

Bei den vier aufgeführten Beispielen handelt es sich um Medikationsfehler, die verhindern, dass das therapeutische Ziel erreicht wird, bzw. zu unerwünschten Arzneimittelereignissen führen, die dem Patienten gesundheitlichen Schaden zufügen.

Fehler beseitigen statt Sündenbock suchen

Die oben genannten Beispiele deuten zunächst eher auf ein individuelles Fehlverhalten hin, wobei der „Sündenbock“ schnell identifiziert ist. Doch auf den zweiten Blick zeigt sich, dass unzureichend sichere Strukturen, ungünstige Rahmenbedingungen und mangelnde Prozessorganisation die Fehler einer einzelnen begünstigen, anstatt sie zu verhindern. Um dem organisatorischen Hintergrund von vermeidbaren Schäden in der Arzneimitteltherapie Rechnung zu tragen, müssen daher nicht nur prozessinterne, sondern vor allem prozessübergreifende Lösungsansätze etabliert werden. Auch die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt, zur Verbesserung der Patientensicherheit organisatorische Faktoren und Prozesse, die zu einer unsicheren Versorgung führen, zu ergründen. Sie bezieht sich dabei konkret auf Kommunikations- und Koordinationsaspekte sowie den menschlichen Faktor und betont die Notwendigkeit, die Kultur der Patientensicherheit zu verbessern.

Aktionsplan AMTS

Das Problem der unzureichenden Arzneimitteltherapie­sicherheit ist auch auf bundespolitischer Ebene erkannt ­worden. In Deutschland bündelt seit 2007 der „Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland“, kurz „Aktionsplan AMTS“, die nationalen Bemühungen und Initiativen um eine Optimierung und Wahrung der AMTS. Der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) verantwortete Aktionsplan wird kontinuierlich fortgeschrieben und liegt derzeit mit seinen Maßnahmen für die Jahre 2013 bis 2015 in der dritten Auflage vor. Das BMG verfolgt mit dem Aktionsplan AMTS das Ziel, den Medika­tionsprozess optimal zu organisieren, um unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) zu vermeiden, die auf Medikationsfehlern beruhen. So soll dazu beigetragen werden, jeden einzelnen Patienten vor vermeidbaren Schäden bei der Arzneimitteltherapie zu schützen. Um die Auswirkungen von unerwünschten Arzneimittelereignissen für die Gesellschaft zu verdeutlichen, werden im aktuellen Aktionsplan AMTS folgende Zahlen genannt: In Deutschland sind etwa fünf Prozent aller Krankenhausaufnahmen durch UAE bedingt, wovon etwa 25% vermeidbar sind. Wenn allein nur diese, als vermeidbar eingeschätzten UAE verhindert werden könnten, ergäbe sich in Deutschland auf der Grundlage verschiedener Modellrechnungen ein Einsparpotenzial von jährlich 816 Millionen bis 1,3 Milliarden Euro. Zu den bisher erfolgreich angestoßenen Prozessen und umgesetzten Maßnahmen des Aktionsplan AMTS zählen unter anderem

  • „die Erarbeitung und Publikation eines Merkblattes für Patienten mit Hinweisen für eine sichere Arzneimitteltherapie,
  • die Erarbeitung eines einheitlichen patientenbezogenen Medikationsplanes mit der Möglichkeit zur schnellen elektronischen Übertragung,
  • die öffentlich zugängliche Bereitstellung wissenschaft­licher Daten zur Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit im Internet,
  • die Förderung der Forschung zu AMTS.“ [3]

Der Aktionsplan AMTS 2013 – 2015 legt folgende Schwerpunkte, die für die Verbesserung der AMTS unter den aktuellen Gegebenheiten als prioritär angesehen werden [3]:

1. Sensibilisierung von Patienten, Apothekern, Ärzten und Pflegenden für die AMTS,

2. Verbesserung der Information zu Arzneimitteln,

3. Verbesserung der intersektoralen Kommunikation bei der Arzneimitteltherapie,

4. Nutzung von elektronischen Hilfsmitteln und wissensbasierten Systemen für die AMTS,

5. AMTS-Forschung sowie

6. Organisation der Umsetzung und Fortschreibung des Aktionsplanes AMTS.

AMTS entlang des Medikationsprozesses

Besondere Herausforderungen für die Arzneimitteltherapiesicherheit stellen sich aufgrund einer stetig wachsenden Zahl verfügbarer Wirkstoffe und Therapieregime, kostenbedingter Personal- und Zeitknappheit im Gesundheitssektor, mangelndem Wissen und einer dem demografischen Wandel geschuldeten, immer älter werdenden Bevölkerung, die viele Komorbiditäten aufweist und infolgedessen mit mehreren Arzneimitteln gleichzeitig behandelt wird. Das Hauptziel der AMTS, die Gewährleistung eines optimalen Medika­tionsprozesses zur Vermeidung von Medikationsfehlern, stellt sich unter diesen Rahmenbedingungen als sehr herausfordernd und komplex dar, sowohl inhaltlich (die Arzneimittel betreffend) als auch organisatorisch (die Zuständigkeiten, Kommunikation und Koordination betreffend). Die Beispiele in Tabelle 1 sollen veranschaulichen, welche arzneimittelbezogenen Probleme und Medikationsfehler in welchem Schritt des Medikationsprozesses auftreten können und damit die AMTS gefährden.

Tab. 1: Exemplarische Risiken und Medikationsfehler im Medikationsprozess
Nr. Prozessschritt Risiken / Medikationsfehler
1 Arzneimittelanamnese (Informations­beschaffung) Schlechte Informationsqualität des Patienten (Faktoren: Stress, Ansprechbarkeit, Sprachvermögen, Kenntnis der eigenen Diagnosen und Therapien)Mangelnde Untersuchungs- und Interview-Fähigkeiten des Heilberuflers (beeinflussende Faktoren: Zeitdruck, Fragestil, Nichtabfrage der Selbstmedikation)
2 evidenzbasierte Indikationsstellung unter Beachtung medikationsrelevanter Patientenfaktoren Unzureichende Informationen zur Erkrankung des Patienten und zu therapie­relevanten PatientenfaktorenIndikationsstellung nicht evidenzbasiert / nicht leitlinienkonformMissachtung von Kontraindikationen oder Patientenfaktoren, z. B. einer ­eingeschränkten OrganfunktionVerordnung nicht indizierter Arzneimittel Unterlassung einer nach akzeptierten Kriterien eindeutig indizierten Therapie Keine Abwägung des Nutzens einer Therapie gegenüber den möglichen Risiken
3 Verordnung Verordnung eines falschen Arzneimittels / Wirkstärke / DarreichungsformNicht-Berücksichtigung bekannter Anwendungsregeln (Dosierungsfehler)Missachtung von InteraktionenUnreflektierte Weiterverordnung einer Akutmedikation
4 Kommunikation der Verordnung Rezept: unvollständige, fehlerhafte, unleserliche Angaben, ÜbertragungsfehlerMündlich: unvollständige, fehlerhafte, nicht verständliche Informationen, Sound-alikes Mangelnde Aufklärung über Nebenwirkungen
5 ggfs. Herstellung / Zubereitung HerstellungsfehlerPatientenverwechslung
6 Abgabe in der Apotheke Falsche Abgabe (Look-alikes)Patientenverwechslung Unvollständige, fehlerhafte, nicht verständliche Kommunikation, z. B. über AnwendungsweiseMangelnde Abklärung von Kontraindikationen und Interaktionen, insbes. in der Selbstmedikation
7 ggfs. Stellen (durch Pflegekräfte, Angehörige; Blister) PatientenverwechslungInadäquate AufbewahrungUnzulässige Teilung von ArzneiformenStellfehler
8 eigenständige Einnahme / Verabreichung durch Dritte Mangelnde EinnahmetreueUnter- oder ÜberdosierungZu häufige oder zu geringe ApplikationsfrequenzInteraktion mit NahrungsmittelnAnwendungsfehlerEinnahme im Liegen
9 Dokumentation Mangelnde, unvollständige, unleserliche Dokumentation
10 Therapiebeobachtung / -überwachung Keine Überprüfung des TherapieerfolgsKeine Abfrage von Nebenwirkungen

Abgrenzung zu Medikationsanalyse und ­Medikationsmanagement

Eine Medikationsanalyse (MA) und ein Medikationsmanagement (MM) werden im Dienste der Arzneimitteltherapiesicherheit durchgeführt, und keine MA/MM kommt ohne Beachtung von AMTS-Kriterien aus. AMTS kann aber nicht „hineingeprüft“ werden, ähnlich wie man keine Qualität in einen Herstellungsprozess „hineinprüfen“ kann. Die AMTS sollte – wie die Qualität eines Herstellungsprozesses – von Vornherein sichergestellt sein. Im Idealfall prüfen Medika­tionsanalyse und Medikationsmanagement, ob alle am Medikationsprozess Beteiligten – inklusive Patient – die Sicherheit der Arzneimitteltherapie geachtet und gewährleistet haben. Zur Wahrung der AMTS während des gesamten ­Medikationsprozesses ist es also erforderlich, dass AMTS grundsätzlich ein integraler Bestandteil desselben ist.

Ein derzeitiges und auch noch mittelfristig bestehendes ­Problem ist aber, dass risikominimierende Strategien nicht ausreichend systematisch und flächendeckend angewandt werden, die AMTS also nicht idealerweise von Grund auf gewährleistet ist. Hieraus ergeben sich der Bedarf und gleicher­maßen die Chance für MA und MM, auf arzneimittel­bedingte Probleme zu prüfen und Lösungen zum Wohle des Patienten zu erarbeiten. Allerdings kann unter den derzeitigen Bedingungen nicht jedem Patienten eine Medikationsanalyse oder eine kontinuierliche, multidisziplinäre Betreuung in Form eines Medikationsmanagements zuteilwerden. Es handelt sich bei den momentanen Bestrebungen meist um punktuelle Ansätze, die stark von den eigenen zeitlichen und finanziellen Ressourcen, vom Interesse und nicht zuletzt auch vom erforderlichen Hintergrundwissen abhängig sind.

Was tun? – Wo anfangen?

Von Grund auf kann die Arzneimitteltherapiesicherheit nur verbessert werden, wenn die AMTS-Thematik schnellstmöglich in der Ausbildung von Medizinern, Pharmazeuten und Pflegekräften verankert und auch in der Fort- und Weiterbildung angeboten wird (entsprechende sinnvolle wie sinnfreie Angebote sprießen derzeit wie Pilze aus dem Boden). Ferner müssen die Gesellschaft und die im Gesundheitswesen Tätigen für Arzneimitteltherapierisiken und AMTS sensibilisiert und Voraussetzungen für die Entwicklung einer Sicherheitskultur geschaffen werden. Kurzfristig sollte vor dem Hintergrund nicht ausreichend sicherer Prozesse selbstverständlich angestrebt werden, einen hohen AMTS-Standard in die tägliche Arbeit zu integrieren, um seinen Teil zur Verbesserung der AMTS beizutragen. Dies ist jedoch leichter gesagt als getan, und man fragt sich zu Recht, wo man beginnen soll.

Ein Ansatz besteht in dem Prinzip „Aus Fehlern lernen“: Schon einige selbst durchgeführte und kritisch betrachtete Medikationsanalysen zeigen auf, welche Prozesse besonders fehleranfällig oder optimierungsbedürftig sind, welche Fehlertypen wiederkehren und welche potenziellen Risiken mit einfachen Maßnahmen erfolgreich adressiert werden können. Teilweise ist es jedoch schwierig, Medikationsfehler zu detektieren, bzw. es erfordert ein gewisses Maß an Erfahrung und Wissen sowie die Unterstützung elektronischer Hilfsmittel.

Glossar (nach [1])

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS):

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für den Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu minimieren.

Arzneimittelbezogene Probleme:

Arzneimittelbezogene Probleme sind Ereignisse oder Umstände bei der Arzneimitteltherapie, die tatsächlich oder potenziell das Erreichen angestrebter Therapieziele verhindern. Hierzu zählen zum Beispiel Medikationsfehler, unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW).

Medikationsfehler:

Ein Medikationsfehler ist ein Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung des Patienten führt oder führen könnte.

Unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE):

Ein unerwünschtes Arzneimittelereignis ist ein schädliches Ereignis, das in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Arzneimittelanwendung auftritt.

Medikationsanalyse:

Eine Medikationsanalyse ist eine strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten in vier Hauptschritten:

  • Identifikation von Datenquellen und Zusammentragen der Informationen,
  • Evaluation und Dokumentation von manifesten und ­potenziellen arzneimittelbezogenen Problemen,
  • Erarbeitung möglicher Lösungen sowie
  • Vereinbarung von Maßnahmen gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls mit dem/den behandelnden Arzt/Ärzten.

Ziele sind die Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie und die Minimierung von Arzneimittelrisiken.

Medikationsmanagement:

Ein Medikationsmanagement baut auf einer Medikationsanalyse auf und ist eine kontinuierliche Betreuung des Patienten durch ein multidisziplinäres Team. Dabei werden die vereinbarten Maßnahmen und deren Ergebnis nachverfolgt sowie gegebenen­falls angepasst. Neu auftretende, manifeste und potenzielle arzneimittelbezogene Probleme werden erkannt, gelöst bzw. vermieden. Ziele sind die fortlaufende und nachhaltige Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie sowie die fortlaufende und nachhaltige Minimierung von Arzneimittelrisiken.

Kleine Dinge mit großer Wirkung

Da es oft die banalen Dinge sind, die Wirkung haben, seien hier beispielhaft ein paar Maßnahmen zur Verbesserung der AMTS in der Apotheke aufgeführt, die zu schnellen und für den Patienten erfahrbaren Erfolgen führen:

  • Konsequente und patientenverständliche Erläuterung von Einnahmehinweisen zu jedem Arzneimittel.
  • Patienten ermuntern, den aktuellen Medikationsplan mit sich zu führen.
  • Patientenschulung bei Erstabgabe von erklärungsbedürf­ti­gen Arzneiformen durchführen und z. B. telefonische oder persönliche Rückfrage nach einigen Tagen anbieten.
  • Vier-Augen-Prinzip vor der Abgabe von besonders kritischen Arzneimitteln durchführen.
  • Erfragen, ob der Patient bei seiner Therapie Tabletten teilen muss; überprüfen, ob die Tabletten ohne Verlust von Wirksamkeit und Sicherheit geteilt werden können; abklären (gerade bei älteren Patienten), ob niedrigere Wirkstärken vorhanden sind und verordnet werden können.
  • Hypertoniker, Diabetiker, Asthmatiker und Schmerz­patienten anregen, ein Blutdruck-, Blutzucker-, Peak-flow- bzw. Schmerztagebuch zu führen. Dadurch

– Kontrolle des Therapieerfolgs bzw. Möglichkeit zur Inter­vention bei kritischen und suboptimalen Werten;

– Objektivierung der Auswirkung einer Bedarfsmedika­tionsgabe, einer ­Therapie- oder Lebensstiländerung;

– Verbesserung der Adhärenz.

  • Zur Verbesserung übergreifender Prozesse sollte die Kommunikation mit Ärzten und Pflegediensten intensiviert und mit dem „Stempel“ AMTS versehen werden. |

Literatur

[1] Aly A-F, et al. Ein „Was ist Was“ der Sicherheit. Dtsch Arztebl 2014; 111(44): A-1892/B-1618/C-1550

[2] Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Berlin. Grundsatzpapier zur Medikationsanalyse und zum Medikationsmanagement. www.abda.de/uploads/media/Grundsatzpapier.pdf

[3] Bundesministerium für Gesundheit. Aktionsplan 2013–2015 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland. www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/Aktionsplan-AMTS-2013-2015.pdf

Autorin

Apothekerin Dr. Verena Stahl (siehe Seite 58)

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