Hygiene

Knock-out für Keime

Grundregeln und Mittel für die Hände- und Flächendesinfektion

Von Claudia Bruhn | Angesichts der bevorstehenden Grippesaison sowie in Zeiten von EHEC-, Norovirus-, Vogelgrippe- und nun auch Ebola-Infektionen ist der Beratungsbedarf beim Thema Desinfektion derzeit besonders hoch. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die wichtigsten Prinzipien und Produkte für die Hände- und Flächendesinfektion.

Die Desinfektion umfasst alle Maßnahmen, die die Keimzahl so weit reduzieren, dass keine Infektion bzw. Übertragung mehr stattfinden kann. Für die Apotheken ergab sich durch die Novelle der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) die Notwendigkeit, sich mit Fragen der Hände- und Flächendesinfektion neu auseinanderzusetzen. Denn laut § 4a sind jetzt ein schriftlicher Hygieneplan und eine Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen Pflicht. Außerdem gelten für in der Apotheke hergestellte Arzneimittel die gleichen mikrobiologischen Grenzwerte wie für industriell produzierte Fertigarzneimittel. Bei Erkältungs- und Grippewellen kann die Verwendung von Händedesinfektionsmitteln in der Apotheke dazu beitragen, die durch Kundenkontakt erzeugten Infektionsketten zu durchbrechen. Verbraucher werden häufig darauf hingewiesen, dass Desinfektionsmittel im privaten Haushalt überflüssig bzw. sogar schädlich seien, da sie Allergien oder Ekzeme hervorrufen und die Selektion resistenter Keime begünstigen können. Ein gründliches Händewaschen sei meist völlig ausreichend.

Händehygiene – die Realität in Deutschland

Eine 2012 von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) in Auftrag gegebene Repräsentativbefragung unter fast 4500 Menschen im Alter von 16 bis 85 Jahren zeigte, dass es beispielsweise bei der empfohlenen Dauer für das Händewaschen von mindestens 20 Sekunden hapert. Nur eine Minderheit der Befragten (36%) hält sich an diesen Zeitraum. Vor allem Männer zwischen 16 und 20 Jahren gaben an, sich nur selten so lange die Hände zu waschen. Bei rund der Hälfte der Befragten (52%) liegt die geschätzte Dauer für das Händewaschen bei 10 bis unter 20 Sekunden. 12% sagen, dass sie sich dafür weniger als 10 Sekunden Zeit nehmen. Diejenigen, die es eigentlich am besten wissen müssten – das medizinische Personal –, halten sich offenbar auch nur zum Teil an die empfohlene Mindestdauer. Bei der Hälfte der im medizinischen Bereich tätigen Befragten dauert das Händewaschen weniger als 20 Sekunden.

Wenn Händewaschen nicht mehr reicht: die hygienische Händedesinfektion

Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden bis zu 80% aller infektiösen Erkrankungen über die Hände übertragen – daher stehen sie bei allen Maßnahmen besonders im Fokus. Mittels mechanischer Händereinigung mit Seife oder waschaktiven Substanzen („Waschung“) kann es gelingen, die Erregerzahl zu reduzieren. Erst durch eine Desinfektion wird es möglich, 99,999% der Keime zu inaktivieren. Bei Viren gibt es Unterschiede zwischen behüllten und unbehüllten Viren: Behüllte Viren wie z.B. das Influenza-Virus können durch Seifen inaktiviert werden, unbehüllte wie das Noro-Virus werden dagegen durchs Waschen nur mechanisch entfernt, nicht inaktiviert. Sie bleiben gefährlich. Wichtig ist auch die richtige Technik: Beim alltäglichen Händewaschen soll sie die gesamte Hand einschließlich der Handrücken, Fingerzwischenräume und Daumen erfassen, mindestens 20 Sekunden lang durchgeführt werden. Wichtig ist, dass nach dem Waschen die Hände sorgfältig mit einem weichen Einmalhandtuch abgetrocknet werden, insbesondere die Fingerzwischenräume. Am besten sollen zur Schonung der Haut eine schwach saure (pH 5,5) bzw. zumindest pH-hautneutrale Waschlotion verwendet werden. Dieses hygienische Händewaschen wird außerhalb medizinischer Bereiche als ausreichend angesehen – was nicht bedeutet, dass sie ausreichend bekannt ist und flächendeckend so durchgeführt wird (siehe Kasten „Händehygiene – die Realität in Deutschland“). Zudem ist die Gefahr der Rekontamination beim Händewaschen besonders hoch, beispielsweise bei der Bedienung der Armaturen, durch Türgriffe oder beim Abtrocknen. Aus hygienischen Gründen sollte Stückseife nicht verwendet werden. Optimal ist es, wenn Wasserarmaturen, Seifen- und vor allem Desinfektionsmittelspender ohne Handkontakt bedienbar sind.

In medizinischen und pflegerischen Einrichtungen reicht Händewaschen nicht. Dort sind Maßnahmen notwendig, bei denen die Erreger nicht nur entfernt, sondern abgetötet bzw. inaktiviert werden. Desinfektion kann unter bestimmten Umständen auch im Privathaushalt sinnvoll sein. Beispielsweise, wenn ein Familienmitglied oder Haushaltsangehöriger an einer hochansteckenden Infektion erkrankt ist. Hände- und Flächendesinfektionsmittel tragen dann dazu bei, die Infektionskette zu unterbrechen. Personen, deren Abwehrkräfte durch eine Erkrankung oder die Einnahme von Immunsuppressiva/Chemotherapeutika geschwächt sind, sollten sich ebenfalls mit speziellen Maßnahmen besonders schützen. Durch sehr häufiges Waschen der Hände quillt die Hornschicht der Haut auf, es gehen Hautfette und Feuchthaltefaktoren verloren. Die Haut trocknet aus, und es besteht das Risiko, dass eine Irritationsdermatose entsteht. Hautschonender und im Hinblick auf die gewünschte Reduzierung möglicher Keime ist die sogenannte hygienische Händedesinfektion. Die hygienische Händedesinfektion führt zu deutlich höherer Keimzahlverminderung auf den Händen als Händewaschen, und eine Verbreitung von Mikroorganismen in die Umgebung kann verhindert werden. Zudem wird die Haut geringer belastet. Die hygienische Händedesinfektion ist vor und nach jeder potenziell infektionsgefährdenden Tätigkeit durchzuführen. Sie sollte konsequent im Team unterrichtet, trainiert und durchgeführt werden, weil nur bei diesem Vorgehen alle Flächen der Hand sicher desinfiziert werden. Wir haben für Sie die einzelnen Schritte auf einem anschaulichen zusammengestellt, das dieser DAZ beiliegt.

Darüber hinaus gibt es die chirurgische Händedesinfektion, sie umfasst zusätzliche spezielle Maßnahmen, die auch die normale Hautflora reduzieren, und soll nicht Gegenstand dieses Beitrages sein.

Personalhygiene in der Apotheke

Die Apothekenbetriebsordnung fordert die schriftliche Erstellung und Ausführung eines Hygienekonzeptes in jeder Apotheke. Neben Anforderungen zur Raumhygiene umfasst es schriftliche, betriebsspezifische Anweisungen zur Personalhygiene. Es soll bei allen Mitarbeitern ein Bewusstsein für Hygiene geschaffen werden:

  • Stehen für die Händereinigung ausreichend Waschlotion und Einweghandtücher zur Verfügung? Werden sie auch verwendet?
  • Stehen für die Händedesinfektion Spender mit Desinfektionsmittel zur Verfügung? Werden sie regelmäßig aufgefüllt?
  • Können die Hände problemlos unmittelbar vor Herstellungsarbeiten und nach jeder Arbeitsunterbrechung gereinigt und gegebenenfalls desinfiziert werden?
  • Werden die Vorgaben zur Personalhygiene eingehalten (sauberer, geschlossener Kittel, lange Haare zusammengebunden, kurze Fingernägel, kein Nagellack, keine künstlichen Nägel, keine Ringe)?

Zur Qualifizierung der Apothekenmitarbeiter ist mindestens einmal im Jahr eine interne Hygieneschulung durchzuführen, an der alle Beschäftigten teilnehmen – vom Apotheker bis zur Putzkraft. Die Durchführung und die Teilnahme an dieser Mitarbeiterschulung müssen dokumentiert werden!

Wirkungsbereiche von Desinfektionsmitteln

Ein Desinfektionsmittel ist dann als wirksam zu bezeichnen, wenn es in einer definierten Zeit und unter definierten Bedingungen die Erreger um einen definierten Faktor reduziert (Reduktionsfaktor). Angestrebt wird ein Faktor von mindestens 10-5, das heißt, von ursprünglich 100.000 vermehrungsfähigen Keimen bleibt nicht mehr als einer übrig.

Für die Wirksamkeit gegen die verschiedenen Erregergruppen – Bakterien, Viren, Pilze – sowie deren Untergruppen (Hefen, behüllte und unbehüllte Viren) werden Wirkungsbereiche definiert. Danach können Produkte als bakterizid (Bakterien abtötend), levurozid (Hefepilze abtötend), sporoizid (Sporen abtötend), begrenzt viruzid (wirksam gegen behüllte Viren) oder viruzid (wirksam gegen behüllte sowie auch unbehüllte Viren) ausgelobt werden.

Behüllte Viren (z.B. Influenza-, Herpes-, Hepatitis-Viren, HI-Viren) sind relativ instabil und daher gegen die gängigen Händedesinfektionsmittel mit alkoholischen Komponenten empfindlich. Demzufolge genügen für die Händedesinfektion zur Inaktivierung des behüllten Ebola-Virus die als begrenzt viruzid ausgelobten Produkte.

Das Bewusstsein schärfen – Kampagnen für Laien und medizinisches Personal


Für Fachleute

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2009 den 5. Mai zum alljährlichen „Welttag der Händehygiene“ ausgerufen. Das Datum ist kein Zufall – 5.5. steht für die fünf Finger jeder Hand.

Insbesondere soll auch medizinisches Personal auf das Problem aufmerksam gemacht werden. Am 5. Mai dieses Jahres wurde die Bedeutung der fünf Momente für die Infektionsprävention und insbesondere den Schutz vor resistenten Erregern besonders hervorgehoben (s.u.). Der Begriff Händehygiene steht dabei für das Händewaschen (hauptsächlich zur mechanischen Beseitigung von Verschmutzung), die hygienische Händedesinfektion (gegen mikrobielle Kontamination) sowie auch die Händepflege. Denn einerseits kann eine notwendige häufige Händereinigung und -desinfektion den Säureschutzmantel der Haut beeinträchtigen, zum anderen sollten desinfizierende Maßnahmen nur auf gesunder, unverletzter Haut durchgeführt werden. Medizinische Schutzhandschuhe können die Händehygiene ergänzen, sie aber nicht ersetzen. Denn durch unsichtbare kleine Perforationen können Erreger hindurch gelangen.


Für Jedermann

Auf ihrer Website www.infektionsschutz.de bietet die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) seit Kurzem die neue Rubrik „Händewaschen“ an. Fragen wie: Wann sollte ich mir die Hände waschen? Spielt die Wassertemperatur dabei eine Rolle? Warum ist es so wichtig, sich die Hände abzutrocknen? werden darin beantwortet. Viele praktische Tipps und Informationsfilme, die beispielsweise zeigen, wie richtiges Händewaschen funktioniert, ergänzen das Angebot. Darüber hinaus stehen Informationsmaterialien zum Download bereit oder können kostenlos bei der BZgA bestellt werden.

Dagegen macht das Capsid als äußere Schutzschicht der unbehüllten Viren (z.B. Noro-, Rota-, Adeno-Viren) diese gegen viele Maßnahmen relativ unempfindlich.

Für die Wirksamkeitstests werden jedoch nicht immer die tatsächlichen Erreger, sondern häufig sogenannte Surrogatorganismen eingesetzt, beispielsweise weil der Originalkeim schlecht anzüchtbar oder sehr gefährlich ist (z.B. wird Mycobacterium terrae als Surrogat für die Bestimmung der tuberkuloziden Wirksamkeit verwendet). Für die Auslobung einer viruziden Wirksamkeit müssen beispielsweise gegenwärtig Tests auf Polio-Virus, Adeno-Virus, Simian-Virus 40 (SV40, Surrogatvirus für Papillom-Viren) und Vaccinia-Virus (bzw. laut einer neuen Richtlinie durch das murine Noro-Virus) durchgeführt werden. Erfüllen die Testergebnisse vorgegebene Kriterien, können sie mit dem entsprechenden Wirkungsbereich in die Desinfektionsmittelliste des RKI oder des VAH (Verbund für angewandte Hygiene) aufgenommen werden

Wie und womit desinfizieren?

Als Service für die Abonnenten der DAZ haben wir ein Merkblatt erstellt, das die einzelnen Schritte der hygienischen Händedesinfektion zeigt, und ein Poster zusammengestellt mit den wichtigsten Mitteln zur Hände- und Flächendesinfektion. Beide liegen dieser Ausgabe der DAZ bei.

Bei den Testverfahren unterscheidet man reine Labortests (z.B. Suspensionstests, bei denen das Mittel mit den Erregern gemischt wird) und praxisnahe Tests. Bei letzteren werden die tatsächlichen Anwendungsbedingungen nachgestellt.

Experten empfehlen, bei einer ausgelobten Wirksamkeit immer zu hinterfragen, auf Basis welcher Tests sie erbracht wurden. Erschwert wird dies durch teilweise verwirrende Begriffe wie den der „limited virucidal activity“ laut einer EU-Norm. Sie ist nicht identisch mit dem deutschen Begriff der begrenzten Viruzidie. Begrenzt viruzide Produkte können in solchen Bereichen eingesetzt werden, in denen nur behüllte Viren zu erwarten sind. Bei der „limited virucidal active“ dagegen wurden unbehüllte Adeno-Viren und murine Noro-Viren als Testviren verwendet.

Bei Produkten, die aus außereuropäischen Ländern bezogen wurden, sollte beachtet werden, dass die Unterschiede in den Test-Standards, Zusammensetzungen oder auch Darreichungsformen teilweise groß sind. So haben beispielsweise in den USA verwendete Händedesinfektionsmittel deutlich geringere Alkoholkonzentrationen und häufig auch eine andere Konsistenz (z.B. Gel statt Flüssigkeit).

Grundregeln für die Hände- und Flächendesinfektion

Für beide Arten sollten nur Mittel mit geprüfter Wirksamkeit verwendet werden. Listen mit derartigen zertifizierten Produkten finden sich auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts (www.rki.de) bzw. können gegen eine Gebühr in Buchform oder als Online-Version vom Verbund für angewandte Hygiene (VAH, www.vah-online.de) bezogen werden (Beispiele s. Tab. ). Für eine effektive Wirksamkeit müssen die in den Listen angegebenen Einwirkzeiten unbedingt eingehalten werden. Gebrauchsfertige Produkte sind vorteilhafter als Konzentrate, da die Verdünnung entfällt und keine Gefahr von Verätzungen besteht. Kunden, die im häuslichen Bereich nur gelegentlich Desinfektionsmittel anwenden, sollten vor Anwendung das Haltbarkeitsdatum überprüfen.

Händedesinfektionsmittel enthalten hauptsächlich Alkohole (Ethanol, n- und iso-Propanol), Halogene und weitere Substanzen. Bei der Anwendung ist zu beachten, dass die Mittel in die trockenen Hände eingerieben werden, die danach nicht mit Wasser abgespült werden dürfen. Verletzte Hautbereiche sollten nicht mit den Mitteln in Berührung kommen. Zum Schutz der Haut empfiehlt sich die zusätzliche Anwendung von Pflegeprodukten; vorher sollte jedoch die Kompatibilität mit dem verwendeten Händedesinfektionsmittel geprüft werden. Einige Produkte zur Händedesinfektion enthalten Feuchthaltesubstanzen oder rückfettende Zusätze. Wir haben für Sie eine Auswahl von empfehlenswerten Desinfektionsmitteln auf einemzusammengestellt, das dieser DAZ beiliegt.

Die Bedeutung der Flächendesinfektion sollte nicht unterschätzt werden. Denn selbst Viren können auf Oberflächen mehrere Stunden überleben. So wurde beispielsweise festgestellt, dass das Influenza-A-Virus 24 bis 48 Stunden auf trockenen, harten, nicht porösen Oberflächen wie Stahl oder Hartplastik persistieren und von dort aus auf die Hände zurückübertragen werden kann. Werden Ebola-Viren nicht abgetötet und gelangen sie in die Umgebung, können sie bis zu drei Wochen infektiös bleiben.

Flächendesinfektionsmittel enthalten Alkohol, Biguanide, Halogene, Formaldehyd, Phenole oder Perverbindungen wie die sporoizid wirkende Peressigsäure. Bei der Anwendung ist es sinnvoll, Einwegtücher zu verwenden. Putzlappen müssen häufig gewechselt und bei mindestens 60°C gewaschen werden. Für die einzelnen Bereiche (Arbeits- bzw. Wohnbereich, Toilette, Küche) sollten unbedingt verschiedene Wischlappen verwendet werden, um eine eventuelle Weiterverbreitung der Erreger über die Flächen zu vermeiden. Besondere Beachtung sollte den Stellen in der alltäglichen Umgebung geschenkt werden, die sehr häufig von mehreren Menschen angefasst werden wie z.B. Spültasten von Toiletten, Armaturen, Türklinken, Schlüssel, Telefone, Computer und Lichtschalter. Eine Alternative sind vorgetränkte Desinfektionstücher.

Rechtliches: die neue EU-Biozid-Verordnung

Unter Bioziden sind laut dieser Verordnung Produkte zu verstehen, „die durch ihre chemischen oder biologischen Eigenschaften gegen Schadorganismen wirken oder durch Schadorganismen verursachte Schädigungen verhindern“. Relevant für die Apotheke sind Desinfektionsmittel (für die menschliche Hygiene und für Trinkwasser) sowie Insektizide, Akarizide und Repellenzien. Die neue Verordnung (EU Nr. 528/2012) löste am 1. September 2013 die alte Richtlinie ab. Ab September 2015 dürfen nur noch solche Biozid-Produkte in den Handel gebracht werden, die registriert und zugelassen sind und die Wirkstoffe von Unternehmen enthalten, die in einer Positivliste der Europäischen Chemikalienagentur (European Chemicals Agency, ECHA) aufgeführt werden. Gemäß der Biozid-Meldeverordnung erhalten die gemeldeten Produkte eine Registriernummer. Die Registriernummer besteht aus einem Buchstaben (N-) und einer fünfstelligen Nummer. Das Produkt muss nun mit dieser Nummer versehen werden.

Weitere Informationen finden Sie unter www.reach-clp-biozid-helpdesk.de

Hauptproblem Compliance

Untersuchungen zufolge ist das Hauptproblem bei Desinfektionsmaßnahmen, speziell der Händedesinfektion, nicht die Verfügbarkeit von wirksamen Mitteln, sondern die Compliance der Anwender. Diese wird definiert als die Durchführung der Händedesinfektion zu den notwendigen Zeitpunkten und mit der richtigen Technik. Dabei gilt nicht: „viel hilft viel“. Kritische Stellen sind künstliche Fingernägel und Areale unter Fingerringen oder Uhren. Darauf sollte besonders geachtet werden. Relevant ist dies für alle Bereiche; in Kliniken und stationären Pflegeeinrichtungen kann eine Non-Compliance besonders schwerwiegende Folgen haben. Deshalb wurden für Pflegekräfte und Ärzte spezielle Trainingsmaßnahmen entwickelt (s. Kasten). 

Händehygiene in Kliniken – den richtigen Moment erkennen!

Experten sind sich einig: Viel hilft nicht unbedingt viel. Es kommt nicht darauf an, sich generell häufiger die Hände zu desinfizieren, sondern im richtigen Moment. Diese Erkenntnis liegt auch dem Modell „My 5 Moments of Hand Hygiene“ zugrunde, das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt wurde. Es beschreibt folgende fünf Situationen, in denen eine Erregerübertragung möglich ist und die durch Händedesinfektion vermieden werden kann:

1. VOR Patientenkontakt

2. VOR aseptischen Tätigkeiten

3. NACH Kontakt mit infektiösen Materialien

4. NACH Patientenkontakt

5. NACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung.

Der Desinfektionsmittel-Hersteller Bode hat auf Basis dieses WHO-Modells ein „5-Momente-E-Learning-Tool“ entwickelt, das anhand von konkreten Tätigkeiten Pflegekräfte und Ärzte beim Erkennen der richtigen Momente für eine Händedesinfektion schult. (www.bode-science-center.de, Bereich „Center“).

Quellen

Einstellungen, Wissen und Verhalten der Allgemeinbevölkerung zu Hygiene und Infektionsschutz, Juni 2013, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, www.bzga.de/forschung/studien-untersuchungen/studien/impfen-und-hygiene/?sub=79

Wirkungsbereiche der Händedesinfektionsmittel – ein Beitrag zum Internationalen Tag der Händehygiene. Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch-Instituts Berlin. 2014,18;157-164

Verwaltungsgericht Köln, Urteil vom 6. Dezember 2011, Az. 7 K 5708/08

Maßnahmen zur Desinfektion nach Kontakt mit einem begründeten Ebolafieber-Verdachtsfall. Merkblatt des Robert Koch-Instituts vom 17. September 2014, www.rki.de

Schlenger R. Desinfektion: Infektionen im Keim ersticken. DAZ 2009,41;54-57

Autorin

Dr. Claudia Bruhn ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin. Sie schreibt seit 2001 regelmäßig Beiträge für die DAZ.

clbruhn@web.de

Literaturtipp

Hygiene gehört zur Apotheke wie das rote A über der Eingangstür

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ISBN 978-3-7692-5874-5

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