Kopfschmerzbehandlung

Therapie der Migräne bei Erwachsenen und Kindern

Mehr als 90% aller Kopfschmerzpatienten leiden an Migräne oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder aus einer Kombination von beidem. Dabei sind nicht nur Erwachsene betroffen, auch Kinder und Jugendliche kennen die Schmerzen im Kopf und sind dadurch in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt. Um die quälenden Schmerzen adäquat zu behandeln, existieren evidenzbasierte Leitlinien, die aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse berücksichtigen und bestmögliche Therapieoptionen empfehlen.

Migräne zählt zu den häufigsten Kopfschmerzformen. Ungefähr 6 bis 8% aller Männer und 12 bis 14% aller Frauen sind von den häufig einseitigen pulsierend-pochenden Kopfschmerzen betroffen. Die meisten Betroffenen sind zwischen 35 und 45 Jahre alt. Bei Erwachsenen erstrecken sich die einzelnen Attacken über vier bis 72 Stunden und sind oftmals von Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen sowie von einer Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit begleitet. Aber auch Kinder und Jugendliche können bereits eine Migräne haben, wobei diese bei ca. 40 bis 50% auch im Erwachsenenalter weiterbesteht.

Neue Leitlinien zur Therapie und Prophylaxe der Migräne

Im Folgenden werden zunächst die aktualisierten Leitlinien zur Behandlung der Migräne mit den wichtigsten Empfehlungen vorgestellt. Dabei handelt es sich zum einen um die evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), die eine revidierte Fassung ihrer Therapieempfehlungen für die "Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne" vorgelegt haben. Sie richtet sich vor allem an Ärzte und ist auf Grundlage neuer Erkenntnisse aus der Forschung auf den neuesten Stand gebracht und erstmals von den Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz gemeinsam erarbeitet worden. Einzelne Abschnitte führen auch Therapieempfehlungen für die Behandlung und Prophylaxe der Migräne bei Kindern auf. Allerdings ist für diese Altersgruppe zur Behandlung der Migräne die gesonderte und ebenfalls in einer revidierten Fassung vorliegende Leitlinie der DMKG und der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) zur "Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter" ausschlaggebend. Diese wird im zweiten Teil dieses Beitrages näher erläutert.

Akute Migräneattacken

Die aktualisierte Leitlinie Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne empfiehlt wie auch schon zuvor zur Behandlung der leichten bis mittelgradigen Migräneattacke bei Erwachsenen die frühzeitige und hochdosierte Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Paracetamol als Analgetika erster Wahl. Zudem nennt die Leitlinie die Kombination von 250 mg Acetylsalicylsäure, 200 mg Paracetamol und 50 mg Coffein als Alternative. Für Acetylsalicylsäure und Paracetamol wird als optimale Dosis bei alleiniger oraler Anwendung mindestens 1000 mg, für Ibuprofen 400 bis 600 mg und für Diclofenac Kalium 50 bis 100 mg angegeben (siehe auch Kasten zur Leitlinie "Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp").

Damit die Wirkstoffe schneller resorbiert werden, wird die Einnahme einer Brause- oder Kautablette angeraten. Bei Übelkeit und Erbrechen werden Paracetamol-Zäpfchen empfohlen, da deren Resorption besser als die der Tabletten ist. Die Einnahme von Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon lindert nicht nur die Magen-Darm-Beschwerden, sondern regt auch die Magenperistaltik an, was in einer besseren Resorption und Wirkung der Schmerz- und Migränemittel resultiert. Die Einnahme eines 5-HT1B/1D -Agonisten (Triptane) wird bei schweren Migräneattacken empfohlen. Obwohl in den Therapieempfehlungen ein Vergleich der Triptane angestellt wird, wird keinem Triptan ein allgemeiner Vorzug gegeben. Als Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken nennen die Fachgesellschaften die 5-HT1B/1D -Agonisten Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan (in alphabetischer Reihenfolge). Triptane wirken zwar zu jedem Zeitpunkt innerhalb einer Migräneattacke, doch wird betont, dass sie umso besser wirken, je früher sie eingenommen werden. Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, sollten leitliniengemäß die Triptane allerdings erst nach Abklingen der Aura mit Beginn der Kopfschmerzen einnehmen. Die revidierte Leitlinie bekräftigt, dass die Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden nicht-steroidalen Antirheumatikum besser wirkt als die Einzelsubstanzen, da so ein schneller Wirkeintritt durch das Triptan gewährleistet und ein Wiederauftreten der Migräneattacke durch das Analgetikum verhindert werden kann.

Neu erwähnt wird, dass die intravenöse Gabe von Paracetamol bei akuten Migräneattacken wahrscheinlich nicht wirksam ist. Es wird weiterhin angeraten, Migräneattacken im Notfall mit 1000 mg ASS mit und ohne Metoclopramid oder auch mit 6 mg Sumatriptan zu behandeln.

Auch die aktualisierte Leitlinie hebt hervor, dass sowohl alle Analgetika als auch alle Triptane bei zu häufiger Einnahme zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen können. In der revidierten Fassung wird die Einnahmeempfehlung konkretisiert, in dem sie nun anrät, den Einsatz von Akutmedikamenten gegen Migräne auf maximal zehn Tage pro Monat und auf maximal drei Tage hintereinander zu beschränken.

Migräneprophylaxe

Bei häufigen Migräneattacken sowie Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder neurologischen Ausfällen sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden. Zur medikamentösen Prophylaxe der Migräne werden als Substanzen der ersten Wahl nach wie vor die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Calciumkanalblocker Flunarizin sowie die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat empfohlen. Die Liste mit den Substanzen der zweiten Wahl ist in den neuen Therapieempfehlungen erweitert worden. Neben Naproxen, Pestwurz, Amitriptylin, Gabapentin, Acetylsalicylsäure (ASS) und Magnesium werden jetzt auch Bisoprolol, Lisinopril, Vitamin B2 , Coenzym Q10 und Candesartan aufgeführt, allerdings mit unterschiedlichen Evidenzgraden. Bestätigt wird, dass Botulinumtoxin A zur Migräneprophylaxe der episodischen Migräne nicht wirksam ist. Auch wird ihm jetzt eine Wirksamkeit bei der Behandlung der chronischen Migräne abgesprochen, da große randomisierte Studien zur Wirksamkeit fehlen.

Nicht-medikamentöse Verfahren

Die medikamentöse Therapie sollte durch nicht-medikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie ergänzt oder alternativ als Prophylaxe durchgeführt werden. Dabei sollten neben Empfehlungen zur Lebensführung Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, verschiedene Biofeedbackverfahren und die kognitive Verhaltenstherapie angewendet werden. Die neue Leitlinie hebt hervor, dass besonders die Kombination verschiedener nicht-medikamentöser Maßnahmen untereinander sowie die gemeinsame Anwendung von verhaltenstherapeutischen und medikamentösen Verfahren besonders effektiv sind.

Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter

Für die Therapie kindlicher Migräne liegt die eigenständige Leitlinie zur "Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter" vor, die von der DMKG und der (GNP) kürzlich revidiert und veröffentlicht wurde. Auch diese Therapieempfehlung orientiert sich an der Evidence Based Medicine. Da aber für das Kindesalter kaum altersspezifische placebokontrollierte Studien vorliegen, die modernen Anforderungen an kontrollierte Studien genügen, sind auch pragmatische Expertenempfehlungen mit in die Leitlinie eingeflossen.

Darin wurden Analgetika zur Therapie von Migräne und Kopfschmerzen des Spannungstyps neu bewertet. Darüber hinaus haben neue Studienergebnisse über den erfolgreichen Einsatz von Triptanen bei der Behandlung von akuten Migräneattacken bei Kindern und Jugendlichen in der aktualisierten Fassung zur Aufnahme mehrerer oraler Triptane als Ausweichsubstanzen geführt.

Die revidierten Empfehlungen sprechen von Kindern, wenn das Alter der Betroffenen unter zwölf Jahren liegt, ab zwölf Jahren werden sie als Jugendliche bezeichnet. Die Klassifikation von Kopfschmerzen im Kindesalter erfolgt genauso wie im Erwachsenenalter nach den Kriterien der International Headache Society (IHS). Zu beachten ist, dass die Empfehlungen der Fachgesellschaften unabhängig von dem Zulassungsstatus der empfohlenen Medikamente für das Kindesalter ausgesprochen werden.

Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter

Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4%, wobei Jungen und Mädchen gleich häufig betroffen sind. Bei den Jugendlichen leiden bereits 11% an Migräne und es zeigt sich eine höhere Prävalenz beim weiblichen Geschlecht. Bei Kindern dauern die Attacken meist nicht so lange. Mit vier bis sechs Stunden ist die Leidenszeit viel kürzer als bei den Erwachsenen. Typisch ist auch, dass Kinder im Verlauf einer Migräneattacke einschlafen und weitgehend beschwerdefrei wieder aufwachen. Zudem können Migräneattacken bei Kindern auch ohne Kopfschmerzen und nur mit starker Übelkeit, Erbrechen und Schwindel verlaufen.

Noch häufiger treten bei Kindern und Jugendlichen Kopfschmerzen vom Spannungstyp auf. Ungefähr 10% der Kinder und mit zunehmendem Alter bis zu ca. 24% der Jugendlichen leiden darunter. Dieser Kopfschmerztyp unterscheidet sich im Kindes- und Jugendalter nicht grundsätzlich von dem im Erwachsenenalter, wobei sich allerdings episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp bei Kindern mit kürzeren Attackendauern von unter 30 Minuten darstellen können. Zudem scheinen Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp bei Kindern und Jugendlichen häufiger als bei Erwachsenen gleichzeitig aufzutreten.

Stufenweise gegen akute Migräneattacken bei Kindern

Die Behandlung von akuten Migräneattacken im Kindes- und Jugendalter erfolgt nach einem abgestuften Schema, wobei je nach Stärke der Attacken gleich Substanzen einer höheren Stufe ausgewählt werden können (stratifizierte Vorgehensweise, siehe Tabelle). Danach rät die Leitlinie nach wie vor bei leichten Verlaufsformen mit seltenen Anfällen zunächst zu einem abwartenden Verhalten, wobei reizabschirmende Maßnahmen wie Hinlegen in einem abgedunkelten und akustisch gedämpften Raum und ein kalter Lappen auf der Stirn aufgeführt werden. Für die medikamentöse Akuttherapie wurde in der aktualisierten Leitlinie eine neue Bewertung der Analgetika vorgenommen. Jetzt wird als Mittel der ersten Wahl Ibuprofen (10 mg/kg KG) und als Mittel der zweiten Wahl für alle Altersstufen Paracetamol (15 mg/kg KG) empfohlen. ASS wird bei Kindern nicht angeraten, da ein möglicher Zusammenhang mit dem Auftreten eines Reye-Syndroms diskutiert wird.

Die gleiche Empfehlung gilt im Übrigen in einem Analogieschluss ohne Vorliegen von doppelblinden und placebokontrollierten Studien auch beim episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp. Zudem wird bei dieser Kopfschmerzart noch zur Akutbehandlung Flupirtin angeraten.

Bei schweren Migräneattacken kann ab dem 12. Lebensjahr auch Sumatriptan Nasenspray (10 bis 20 mg) gegeben werden, wobei es im Einzelfall auch bei jüngeren Kindern eingesetzt werden kann. Wenn die Akutmedikamente der ersten und zweiten Wahl nicht wirksam sind, werden als Ausweichsubstanzen und somit als Mittel der dritten Wahl neuerdings verschiedene Triptane wie Zolmitriptan-Nasenspray (5 mg) und -Schmelztablette (2,5 mg), Rizatriptan 5 und 10 mg, Almotriptan 12,5 mg sowie orales Dihydroergotamin 20 bis 40 µg/kg KG als wirksame Alternative explizit aufgeführt. Bei sehr schweren Migräneattacken (Notfallsituation) kann durch einen Kopfschmerzspezialisten Sumatriptan subkutan oder Dihydroergotamin intravenös gegeben werden. Bei starker Übelkeit können zur Linderung der Magen-Darm-Beschwerden Antiemetika wie beispielsweise Domperidon (1 Tropfen/kg KG) eingesetzt werden.

Stufenschema

Die Behandlung akuter Migräneattacken im Kindes- und Jugendalter sollte nach einem Stufenschema und nach Möglichkeit stratifiziert und nicht schrittweise erfolgen.

  • Stufe 0: Reizabschirmung, Kühlung
  • Stufe 1: pharmakologische Behandlung von Vorboten- und Begleitsymptomen(z. B. Domperidon 1 Tropfen/kg Körpergewicht, maximal 33 Tropfen Einzeldosis)
  • Stufe 2: pharmakologische Behandlung leichter Attacken (z. B. Ibuprofen 10 mg pro kg Körpergewicht; Paracetamol 15 mg pro kg Körpergewicht)
  • Stufe 3: pharmakologische Behandlung schwerer Attacken: Sumatriptan nasal 10–20 mg; bei Versagen von Sumatriptan nasal auch Zolmitriptan 2,5 mg als Schmelztablette oder 5 mg nasal, Rizatriptan 5 mg bis 10 mg, Almotriptan 12,5 mg)
  • Stufe 4: pharmakologische Behandlung von Migräneattacken in der Notfallsituation durch einen Kopfschmerzspezialisten (intravenöse Analgetikagabe und/oder Sumatriptan maximal 6 mg s.c.; DHE 0,2 mg i.v.)

[Quelle: Leitlinie "Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter"]

Migräneprophylaxe

Bei Kindern und Jugendlichen kann im Einzelfall eine medikamentöse Prophylaxe erwogen werden. Als Indikation dafür führt die Leitlinie einen mangelnden Effekt nicht-medikamentöser Maßnahmen, eine hohe Attackenfrequenz von mehr als drei pro Monat, eine extreme Intensität oder lange Anfallsdauer von mehr als 48 Stunden, ausgeprägte Aurasymptome sowie eine fehlende Wirksamkeit der Akutbehandlung auf. Als Substanzen der ersten Wahl nennt die Leitlinie den Calcium-Antagonisten Flunarizin und die Betablocker Propranolol und Metoprolol, wobei die Einordnung der Betablocker als Mittel der ersten Wahl nicht auf Studienergebnisse zurückzuführen ist, sondern in Analogie zum Erwachsenenalter und nach Erfahrung der Experten getroffen wurde. Der Einsatz von Antiepileptika wie Topiramat wird trotz positiver Wirksamkeitsnachweise aufgrund der Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen nur zurückhaltend als Mittel der zweiten Wahl empfohlen. Außerdem werden beispielsweise noch Magnesium und Pestwurz-Extrakt als Mittel der zweiten Wahl aufgeführt.

Einnahmeempfehlung

Alle Kopfschmerz- und Migränepräparate sollten zur Vermeidung der Entwicklung medikamenteninduzierter Kopfschmerzen nicht länger als drei Tage hintereinander und nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat angewendet werden!

Nicht-medikamentöse Prophylaxe

Für die nicht-medikamentöse Prophylaxe der Migräne im Kindes- und Jugendalter werden neben Maßnahmen zur Lebensführung (z. B. Führen eines Kopfschmerztagebuches, schlafhygienische Maßnahmen) insbesondere Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie wie Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Phantasiereisen sowie mit Einschränkungen das Autogene Training), verschiedene Biofeedbackverfahren und kindgerechte kognitiv-verhaltensorientierte Therapieprogramme empfohlen. Die gleichen Verfahren eignen sich auch zur nicht-medikamentösen Prophylaxe der kindlichen Kopfschmerzen vom Spannungstyp.

 

Quelle

 Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne. Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Nervenheilkunde 2008, 10: 933-949.

 Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter. Revidierte Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und der Gesellschaft für Neuropädiatrie. Nervenheilkunde 2008, 12: 1127-1137.

 Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp. Evidenzbasierte Empfehlungen der Deutschen Migräne Gesellschaft für Neurologie (DNG), der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG). Nervenheilkunde 2009, 6: 382-397.

 Prof. Dr. Gunther Haag, Königsfeld; Priv.-Doz. Dr. Arne May, Hamburg: "Leitplanken für schmerzende Köpfe" – Aktuelle Fragen zum Thema Kopfschmerzen in der Selbstmedikation, 26. Mai 2009, Hamburg, veranstaltet von der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim. 

 

 

Autorin

Apothekerin Gode Meyer-Chlond 
Adickesstraße 26, 
22607 Hamburg

 

Leitlinie zur Selbstmedikation

Leitlinie zur Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp

Ganz aktuell ist die revidierte Fassung der Leitlinie zur "Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp", die von den vier deutschsprachigen Fachgesellschaften DMKG, DGN, Österreichische Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) veröffentlicht worden ist. Im Gegensatz zu den vorher beschriebenen Leitlinien, die vor allem an Ärzte gerichtet sind, wenden sich diese evidenzbasierten Empfehlungen explizit auch an Apotheker und Patienten.
Darin werden ausschließlich nicht rezeptpflichtige Substanzen empfohlen, wobei die in den letzten Jahren aus der Rezeptpflicht entlassenen Wirkstoffe Naratriptan 2,5 mg und Diclofenac 12,5 und 25 mg neu aufgenommen worden sind. Zudem ist die Wirksamkeit von Phenazon neu bewertet und die Empfehlung für die Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein auf Basis der analysierten Vergleichsstudien besonders hervorgehoben und ihre Dosierung angepasst worden.
Als besonders bedeutsam für die Selbstmedikation erachten die Fachgesellschaften die Einhaltung des bestimmungsgemäßen Gebrauchs der angewandten Arzneimittel und die Beachtung der Grenzen der Selbstbehandlung von Kopfschmerzen.
Folgende Wirkstoffe oder Wirkstoffkombinationen werden als Mittel der 1. Wahl zur Selbstmedikation akuter Migräneattacken mit und ohne Aura empfohlen: 2 Tabletten der fixen Kombination ASS (250 –265 mg) + Paracetamol (200 –265 mg) + Coffein (50–65 mg), ASS (900 - 100 mg), Ibuprofen (400 mg), Naratriptan (2,5 mg), Paracetamol (1000 mg) sowie Phenazon (1000 mg). Für die Migräneprophylaxe kann die Wirksamkeit bei keiner der rezeptfrei erhältlichen Substanzen als wissenschaftlich eindeutig belegt eingestuft werden.
Die Empfehlung für die Selbstmedikation von Kopfschmerzen vom Spannungstyp differiert von der für die Migränebehandlung. Hier sind Mittel der 1. Wahl 2 Tabletten der fixen Kombination ASS (250 -265 mg) + Paracetamol (200 -265 mg) + Coffein (50 - 65 mg), ASS (1000 mg), Ibuprofen (400 mg), Diclofenac 12,5 mg, Diclofenac 25 mg und 2 Tabletten der fixen Kombination Paracetamol (500 mg) + Coffein (65 mg). Paracetamol (1000 mg) ist lediglich Mittel der 2. Wahl.
Differenzen in den Leitlinien?
Bei der genaueren Durchsicht der verschiedenen Leitlinien ist festzustellen, dass geringfügige Abweichungen bezüglich der Wirkstoff- und Dosierungsangaben bestehen.
  • Leitlinie zur Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne empfiehlt
– ASS 1000 mg
– Phenazon nur im Text als "wahrscheinlich" wirksam bezeichnet
– 250 mg ASS + 200 mg Paracetamol + 50 mg Coffein
  • Leitlinie zur Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp empfiehlt bei Migräne:
– ASS 900-1000 mg
– Phenazon 1000 mg 1. Wahl
– 2 Tabletten ASS (250 - 265 mg) + Paracetamol (200 – 265 mg) + Coffein (50 - 65 mg)
Rückfragen bei der DMKG ergaben, dass für die Beratungstätigkeit des Apothekers diese Unterschiede in der Praxis als nicht relevant eingeschätzt werden.

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