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Beratung

Hämmern im Kopf

Auch Kinder können unter Migräne leiden

Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Nicht nur Erwachsene, sondern auch Kinder können unter Migräne leiden. Allerdings weist der Verlauf einige Unterschiede auf. Welche sind dies? Wie werden Kinder behandelt? Und welche Möglichkeiten der Prophylaxe gibt es? | Von Sabine Fischer

Schmerzen sind bei Kindern keine Seltenheit. Jedes fünfte Kind leidet durchschnittlich mindestens einmal pro Woche unter Schmerzen. Häufigste Schmerzlokation ist bei Drei- bis Zehnjährigen der Bauch, gefolgt von Kopfschmerzen, Elf- bis 17-Jährige klagen am häufigsten über Kopfschmerzen, gefolgt von Bauch- und Rückenschmerzen [1, 2]. „Primäre“ Kopfschmerzen – bei denen der Kopfschmerz nicht infolge einer anderen Erkrankung auftritt – treten zunehmend häufiger auf. Schon im Vorschulalter sind 20% der Kinder von Kopfschmerzen betroffen, bis zum Ende der Grundschulzeit sind es bereits mehr als die Hälfte. Bis zum zwölften Lebensjahr haben ca. 90% aller Kinder bereits mindestens einmal Kopfschmerzen gehabt. Die Ursachen für primären Kopfschmerz sind vielfältig und umfassen neben äußeren Auslösern wie Lärm oder schlechte Luft auch körperliche Faktoren wie Schlafmangel oder körperliche Überanstrengung. Dazu kommen Trigger wie Stress, Angst oder Sorgen. Etwa 60% der Kinder mit Kopfschmerzen leiden unter Spannungskopfschmerzen, bis zu 12% leiden an Migräne [3, 4].

Migräne bei Kindern auch ohne Kopfschmerz

Als Migräne bezeichnet man eine Art des Kopfschmerzes, der in Form heftiger Attacken mit pulsierend-pochenden Schmerzen auftritt. Während bei Erwachsenen die Kopfschmerzen überwiegend einseitig auftreten, sind sie bei Kindern meist bilateral. Die Kopfschmerzen nehmen durch körperliche Betätigung an Intensität zu und gehen meist mit anderen Symptomen einher: Appetitlosigkeit (nahezu immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40 bis 50%), Licht-/Lärmempfindlichkeit (60%/50%) sowie Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10%). Die Dauer der Attacke beträgt bei Erwachsenen zwischen vier und 72 Stunden, bei Kindern ist sie kürzer. Migräne bei Kindern kann sogar ohne Kopfschmerzen auftreten. Es kommt dann zu heftiger Übelkeit, Erbrechen und Schwindel. Kinder, die an einer Migräneattacke leiden, hören meist auf zu spielen oder lernen, sind blass und möchten sich hinlegen. Typisch ist, dass Kinder im Laufe einer Attacke einschlafen und weitgehend beschwerdefrei aufwachen. Auch bei Kindern kann es zum Auftreten einer Aura kommen. Die Kinder berichten von Flimmersehen, Lichtblitzen oder „phantastischen Bildern“. Des Weiteren können Gefühlsstörungen in Händen und Armen sowie Sprachstörungen auftreten. Die Diagnose einer Migräne erfolgt bei unauffälligem neurologischem Untersuchungsbefund mittels Anamnese [5, 3].

Orale Triptane bei Kindern nicht zugelassen

Handelt es sich lediglich um eine kurze Migräneattacke unter drei Stunden, kann versucht werden, die Kopfschmerzen durch Kühlen von Stirn und Schläfen sowie Schlaf zu lindern. Da dies bei einigen Kindern bereits ausreicht, um eine akute Migräneattacke zu behandeln, stellen diese Maßnahmen die Basistherapie dar. Pfefferminzöl an Schläfe, Scheitel und Nacken kann unterstützend eingesetzt werden. Allerdings ist zu beachten, dass während einer Migräneattacke manche Gerüche als unangenehm empfunden werden. Es sollte mit dem Kind gemeinsam herausgefunden werden, ob die Anwendung von Pfefferminzöl angenehm ist. Bei kleineren Kindern darf das Öl nicht in der Nähe der Augen aufgetragen werden, da es sonst zu Augenreizungen kommen kann [3, 5].

Darüber hinaus erhalten Kinder bei akuten Migräneattacken Ibuprofen 10 mg/kg Körpergewicht (KG), Paracetamol 15 mg/kg Körpergewicht (zweite Wahl) oder Acetylsalicylsäure (ASS) 500 mg. Obwohl bislang kein Reye-Syndrom bei Kindern unter ASS-Gabe zur akuten Migränetherapie beobachtet wurde, wird Acetylsalicylsäure bei Kindern unter zwölf Jahren nicht empfohlen. Vor allem bei Paracetamol ist die kumulative Dosis im Auge zu behalten. Diese beträgt 1 g bei einem Körpergewicht von 17 bis 32 kg bzw. 2 g bei einem Körpergewicht zwischen 33 und 43 kg. Benötigt ein Kind Antiemetika, sollte wegen des erhöhten Risikos akuter extra­pyramidaler Bewegungsstörungen auf Metoclopramid verzichtet werden. Eine Alternative stellt Domperidon dar, welches in der Peripherie selektiv antagonistisch an Dopamin-D2- und D3-Rezeptoren wirkt, im Gegensatz zu Metoclopramid aber nicht klinisch relevant an D1-Rezeptoren. Darüber hinaus erhöht Domperidon die Motilität des oberen Gastrointestinaltrakts sowie den unteren Ösophagussphinkterdruck. Allerdings ist Domperidon erst ab einem Alter von zwölf Jahren zugelassen. Die Dosierung beträgt ab einem Körpergewicht von 35 kg bis zu dreimal täglich 10 mg Domperidon.

Ab einem Alter von zwölf Jahren sind sowohl Sumatriptan (10 mg) als auch Zolmitriptan (5 mg) in Form von Nasenspray verfügbar. Orale Triptane hingegen sind nicht für das Kindesalter zugelassen. Sprechen Kinder nicht auf die Behandlung mit Analgetika an, kann – nach entsprechender Aufklärung – aber der Einsatz von Triptanen auch bei Kindern unter zwölf Jahren in Betracht gezogen werden. Hierbei kann Sumatriptan (10 mg oder 20 mg) als Nasenspray ebenso wie Zolmitriptan (2,5 mg oder 5 mg), Rizatriptan (5 mg oder 10 mg) oder Almotriptan (12,5 mg) als Tablette angewendet werden. Sprechen Kinder und Jugendliche nicht ausreichend auf die Behandlung einer akuten Migräneattacke an, kann Sumatriptan subkutan injiziert werden. Ergot­amintatrat ist erst ab dem 16. Lebensjahr zugelassen [5, 6].

Update: Migränetherapie und Prophylaxe bei Erwachsenen

Ende vergangenen Jahres ist die aktualisierte Version der S1-AWMF-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne erschienen. Neuerungen betreffen vor allem die beiden Wirkstoffe Lasmiditan und Rimegepant sowie die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor.

  • Lasmiditan ist seit August 2022 als Reyvow in der EU zur Behandlung der akuten Migräne mit oder ohne Aura bei Erwachsenen zugelassen. Der genaue Wirkmechanismus des Serotonin-1F-Rezeptoragonisten ist noch unklar, es wird aber angenommen, dass er durch die Bindung an den Serotonin-1F-Rezepor sowohl die Menge anderer chemischer Botenstoffe senkt, von denen bekannt ist, dass sie bei Migräne eine Rolle spielen, als auch Schmerzsignalwege unterdrückt. Reyvow ist als Tabletten erhältlich und wird oral eingenommen. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 100 mg. Die Dosis kann je nach Ansprechen des Patienten auf die Behandlung angepasst werden. Da Lasmiditan keine vasokonstriktiven Eigenschaften aufweist, kann es bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane angewendet werden. Da zentrale Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel bekannt sind, darf acht Stunden nach der Einnahme von Lasmiditan kein Kraftfahrzeug geführt und keine Maschine bedient werden. Rayvow ist in Deutschland bislang nicht auf dem Markt.
  • Rimegepant (Vydura) ist seit April 2022 in der EU zugelassen – sowohl zur Behandlung akuter Migräneattacken mit oder ohne Aura als auch zur Prophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migräneattacken pro Monat. Rimegepant bindet als Antagonist an den Rezeptor für den Botenstoff Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und verhindert somit das Andocken von CGRP. Patienten mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen sollten aus pathophysiologischen Überlegungen noch nicht mit Gepanten behandelt werden. Zur Behandlung der akuten Migräne wird eine Schmelztablette mit 75 mg Rimegepant unter der Zunge angewendet, zur Prophylaxe erfolgt die Einnahme jeden zweiten Tag. Auch Vydura ist in Deutschland bislang nicht auf dem Markt.
  • Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP (Eptinezumab [Vyepti], Fremanezumab [Ajovy] und Galcanezumab [Emgality]) oder gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab [Aimovig]) sind bei der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne wirksam und gut verträglich. Zugelassen sind die vier Antikörper zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat. Erenumab zeigte sich in einer randomisierten Vergleichsstudie Topiramat überlegen. Alle vier Präparate sind auf dem deutschen Markt erhältlich [5, 8, 9].

Zolmitriptan Nasenspray unter zwölf Jahren wirksam?

Die Wirksamkeit eines Zolmitriptan Nasensprays bei Kindern untersuchten Forscher in einer kürzlich veröffentlichten Studie. Dabei erhielten Kinder im Alter zwischen sechs und elf Jahren, bei denen seit mindestens sechs Monaten Migräne diagnostiziert worden war, zunächst eine Schulung zur Anwendung des Nasensprays. Anschließend erfolgte eine sechswöchige Einstiegsphase, während der Migränekopfschmerz mit einer Placebodosis behandelt wurde. In einem Kopfschmerztagebuch erfassten die Kinder den Schweregrad ihrer Kopfschmerzen sowie weitere Migränesymptome. Bei Nichtansprechen der Placebodosis zwei Stunden nach der Zolmitriptan-Gabe durften ein nichtsteroidales Antirheumatikum oder Paracetamol eingenommen werden. Nach der Einstiegsphase wurden alle Patienten, die nicht auf Placebo angesprochen hatten, randomisiert zugeteilt zu Zolmitriptan Nasenspray oder Placebo. Patienten mit weniger als 50 kg Körpergewicht erhielten 2,5 mg oder 1 mg Zolmi­triptan, Kinder mit mehr als 50 kg 5,0 mg oder 2,5 mg. Nach sechswöchiger Behandlung wurden beide Studienarme getauscht, sodass Kinder der Placebogruppe dann den Wirkstoff erhielten und umgekehrt. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war der schmerzfreie Anteil von Patienten, welche die höhere Dosis erhalten hatten, sekundäre Endpunkte be­zogen sich auf Symptome wie Photophobie, Phonophobie oder Übelkeit. Den primären Endpunkt erreichten 33,8% der Gruppe mit dem Zolmitriptan Nasenspray vs. 23,4% der Placebo-Patienten. Der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (p = 0,0777; Odds Ratio [OR] 1,51; 95%-Konfidenz­intervall [KI] 0,96 bis 2,38). Allerdings zeigten mehrere sekundäre Endpunkte statistische Signifikanz. Deshalb folgerten die Forscher, dass Zolmitriptan einen klinischen Nutzen bei Kindern bieten könnte [6].

Neben der Aufklärung über die medikamentösen Therapieoptionen sollten Patienten und Eltern auch eine Beratung bezüglich des Umgangs mit Migränetriggern erhalten. Auch sollte darüber aufgeklärt werden, dass zu häufiger Gebrauch von Schmerzmitteln oder Triptanen zu medikamenten­induzierten Kopfschmerzen führen kann. Akutmedikamente sollten deshalb nicht länger als drei Tage am Stück und weniger als zehn Tage pro Monat eingesetzt werden [5].

Tab.: Zur Behandlung akuter Migräneattacken im Kindesalter empfohlene Substanzen Absolute Dosisangaben verstehen sich ab dem Grundschulalter [10]. KG = Körpergewicht, * für Kinder unter 14 Jahren nicht empfohlen, ** erst ab dem 12. Lebensjahr zugelassen, *** nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen, **** nur für Jugendliche ab dem 12. Lebensjahr nachgewiesen
adjuvante Therapie
Domperidon* 1 Tropfen pro kg KG (max. 33 Tropfen Einzeldosis) ca. 10 Minuten vor Gabe einer schmerzwirksamen Substanz
schmerzwirksame Substanzen
Name (Applikationsart)
Dosis
Nebenwirkungen
Substanz der ersten Wahl
Ibuprofen (oral)
10 mg/kg KG (maximal 30 mg/kg KG pro Tag)
Magenschmerzen, Tinnitus, Gerinnungsstörungen
Substanzen der zweiten Wahl
Paracetamol (oral)
15 mg/kg KG (maximal 60 mg/kg KG pro Tag)
Leberschäden, Niereninsuffizienz
Sumatriptan** (nasal)
10 bis 20 mg (keine Maximaldosis evaluiert)
Engegefühl im Bereich der Brust, Parästhesien der Extremitäten, Kältegefühl
Zolmitriptan** (nasal)
5 mg als Nasenspray
vgl. Sumatriptan
Substanzen der dritten Wahl
Zolmitriptan*** (oral)
2,5 mg als Schmelztablette
vgl. Sumatriptan
Rizatriptan***/**** (oral)
5 bis 10 mg
vgl. Sumatriptan
Almotriptan***/**** (oral)
12,5 mg
vgl. Sumatriptan
Ausweichpräparate (bei schweren Attacken; Anwendung nur durch einen erfahrenen Kopfschmerzspezialisten empfohlen)
Sumatriptan*** (s.c.)
0,05 bis 0,2 mg/kg KG, maximal 6 mg
siehe oben;
zusätzlich: Lokalreaktion an der Injektionsstelle

Nichtmedikamentöse Prophylaxe bei Kindern bevorzugt

Bei häufiger Migräne sollte eine nichtmedikamentöse Prophylaxe begonnen werden. Dazu gehören einfache Maß­nahmen wie regelmäßige Schlaf- und Essenszeiten sowie Bewegung an der frischen Luft. Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs kann dabei helfen, Auslöser für die Migräneattacken zu identifizieren. Zu diesen können neben einem gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus und psychischen Faktoren (z. B. Spannungen in der Familie oder Stress und Leistungsdruck in der Schule) auch Lebensmittel gehören. Es ist allerdings nicht ratsam, einen pauschalen Nahrungsmittelverzicht einzuhalten, da dieser im schlimmsten Fall sogar zu Mangelerscheinungen führen kann. In jedem Fall muss individuell sorgfältig ausgetestet werden, welche Lebensmittel beim Kind eine Migräne auslösen und ob der Verzicht darauf tatsächlich zu einer Linderung führt.

Auf einen Blick

  • Migräne kann bei Kindern ohne Kopfschmerzen verlaufen, Symptome sind dann Übelkeit und Erbrechen
  • liegen Kopfschmerzen vor, sind diese meist bilateral
  • oft sind Schlaf sowie Kühlen von Stirn und Schläfen ausreichend, Mittel der Wahl sind ansonsten Ibuprofen und Paracetamol
  • ab zwölf Jahren können Sumatriptan oder Zolmitriptan als Nasenspray eingesetzt werden
  • eine nichtmedikamentöse Prophylaxe, z. B. Entspannungsverfahren oder Biofeedback, ist zu bevorzugen

Darüber hinaus helfen verhaltensmedizinische Maßnahmen, die Häufigkeit von Migräne bei Kindern zu verringern, wobei sich Gruppentherapieprogramme als besonders effektiv erwiesen haben. Wirksame Entspannungsverfahren stellen die progressive Muskelentspannung nach Jakobsen sowie Fantasiereisen dar. Bei Kindern ab etwa zehn Jahren ist autogenes Training einen Versuch wert. Biofeedback-Verfahren stellen eine weitere Möglichkeit zur Prophylaxe dar. Per Elektrode wird die Anspannung von Stirn- und Schläfenmuskulatur registriert und anschließend mittels Computer in ein optisches oder akustisches Signal umgewandelt. Die Kinder lernen nach und nach, dieses Signal zu beeinflussen. Biofeedback- und Entspannungsverfahren weisen prinzipiell die gleiche Wirksamkeit auf. Letztere haben jedoch den Vorteil, dass sie von Geräten unabhängig überall durchgeführt werden können, wann immer ein Kind sich gestresst fühlt.

Sind die nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht ausreichend und leidet ein Kind dennoch mehr als dreimal pro Monat unter sehr starken, lange anhaltenden Migräneattacken, kann eine medikamentöse Prophylaxe in Betracht gezogen werden. Diese muss mindestens ein halbes Jahr durch­geführt werden, um den Behandlungserfolg beurteilen zu können. Spätestens nach einem Jahr sollte überprüft werden, ob die Therapie weiterhin erforderlich ist. Insgesamt gibt es aber für die Wirksamkeit der medikamentösen Prophylaxe bei Kindern nur wenige Belege. In Deutschland ist derzeit nur Propranolol (0,25 bis 0,5 mg/kg Körper­gewicht drei- bis viermal täglich) zur Migräneprophylaxe bei Kindern zugelassen. Einige Studien weisen darauf hin, dass der Calciumkanal-Antagonist Flunarizin ebenfalls einen Benefit in der Prophylaxe liefern kann, allerdings weist dieser ein hohes Nebenwirkungsspektrum auf. Ein möglicher Einsatz erfolgt off label [3, 5]. |

 

Literatur

 [1] Dobe M. Schmerz bei Kindern. Deutsche Schmerzgesellschaft e. V., www.schmerzgesellschaft.de/patienteninformationen/besonderheiten-bei-schmerz/schmerz-bei-kindern

 [2] Ellert U, Neuhauser H, Roth-Isigkeit A. Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen – Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007;50:711-717

 [3] Wenn Kinder Kopfschmerzen haben. Patientenratgeber der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, Stand Juli 2005

 [4] Kopfschmerzen bei Kindern – Symptom und eigenes Krankheitsbild. Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, www.kindergesundheit-info.de/themen/krankes-kind/krankheitszeichen/kopfschmerzen/

 [5] Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), AWMF-Registernummer 030/057

 [6] Domperidon. Informationen der Gelben Liste, www.gelbe-liste.de

 [7] Yonker et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial to evaluate the efficacy and safety of zolmitriptan nasal spray for the acute treatment of migraine inpatients aged 6 to 11 years, with an open-label extension. Headache 2022, DOI: 10.1111/head.14391

 [8] Lasmiditan (Reyvow). European Medicines Agency, EPAR EMA/621260/2022, Stand 2022

 [9] Rimegepant (Vydura). European Medicines Agency, EPAR, EMA/231460/2022, Stand 2022

[10] Evers S. Medikamentöse Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter. Nervenheilkunde 2015;34:611-619

 

Autorin

Dr. Sabine Fischer ist Apothekerin aus Stuttgart. Seit dem Pharmaziestudium in Freiburg und einer Promotion in Tübingen arbeitet sie an der PTA-Schule und in öffentlichen Apotheken. Nebenbei schreibt sie als freie Journalistin.

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