Arzneimittel und Therapie

Die vielen Gesichter eines Tabuthemas

Sie ist im allgemeinen nicht lebensbedrohlich, aber sie kann ein Leben lang Anlaß für immer wiederkehrende Schmerzen und emotionale Belastungen sein: Herpes genitalis, eine Krankheit, über die kaum jemand spricht und die doch - oder gerade deshalb - die häufigste Geschlechtskrankheit der Welt ist, mit steigender Tendenz auch in Europa.


Auslöser des Herpes genitalis sind Herpes-simplex-Viren (HSV) der Typen 1 und 2. Die früher gebräuchliche Zuordnung des Typ 1 zum Lippenherpes und des Typ 2 zum Herpes genitalis muß heute als überholt angesehen werden. Seit etwa zehn Jahren wird auch Herpes genitalis immer häufiger durch das HSV-1 hervorgerufen, was einzelne Experten auf eine angeblich größere Verbreitung von Oralsex zurückführen. Beide Viren gehören zur Gruppe der Herpesviren, die sich durch zwei Besonderheiten von den meisten anderen Viren unterscheiden:

  • Herpesviren weisen einen bemerkenswert hohen Durchseuchungsgrad auf. Mit dem HSV-1, dem Varicella-zoster-Virus und dem Epstein-Barr-Virus hatten in den Industrieländern schon über 90% der Erwachsenen Kontakt.
  • Herpesviren bleiben lebenslang im menschlichen Körper, so daß die latente Infektion auch nach Jahren aktiv werden kann. HSV-1 siedelt sich zumeist in den Trigeminusganglien, HSV-2 bevorzugt in Lumbal- und Sakralganglien an.

Das Virus bleibt lebenslang im Körper


Die Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus verläuft in etwa 99% der Fälle asymptomatisch. Bei etwa 1% der Erstinfektionen kommt es dagegen zu einer klinischen Manifestation an Lippen, Genitalien oder Augen. Die gefürchtete Komplikation einer lebensbedrohlichen Herpes-Enzephalitis ist jedoch nur mit einer Häufigkeit von etwa 1:1 Million unter den Infizierten anzutreffen. Nach der symptomatischen oder asymptomatischen Primärinfektion bleiben alle Infizierten lebenslang Virusträger, so daß später durch endogene Reaktivierung bei etwa 15 bis 30% der Betroffenen Rezidive ausgelöst werden, im Extremfall sogar in vierwöchigem Rhythmus. Die weitaus meisten klinisch manifesten Herpeserkrankungen sind demnach Rezidive, doch müssen symptomatische Primärerkrankung und Rezidiv klinisch streng unterschieden werden.

Sexuelle und orale Übertragung


Beide Typen des Herpesvirus sind sowohl sexuell als auch oral übertragbar. Infektionsquellen sind Ulzerationen der Lippen und des Genitalbereiches, doch scheiden etwa 5 bis 8% der Betroffenen auch noch lange nach dem Abheilen der Bläschen Viren aus, so daß eine Tröpfcheninfektion auch ohne erkennbare Läsionen möglich ist. Auch asymptomatische Virusträger können das Virus ausscheiden und so die Infektion verbreiten. Wegen der Möglichkeit von Schmierinfektionen sollten aktive Läsionen nicht berührt werden. Die sexuelle Übertragung wird durch Kondome deutlich reduziert, aber auch durch die Kombination von Kondom und Diaphragma nicht 100%ig verhindert. Die Übertragung durch gemeinsame Toilettenbenutzung gilt als ausgeschlossen.

Die Durchseuchung nimmt zu


Über die Epidemiologie der Herpes-simplex-Viren existieren nur wenige verläßliche Daten. In den USA liegt die Durchseuchung mit HSV-1 bei Kindern unter 10 Jahren in Abhängigkeit von der sozialen Schicht zwischen 30 und 90%, bei Erwachsenen betragen die Durchseuchungsraten dagegen weltweit über 90%. Demgegenüber scheint der Kontakt mit HSV-2 weniger unausweichlich zu sein: Anfang der 90er Jahre wurde für Deutschland bei Personen im Alter von über 40 Jahren eine weitgehend stabile Durchseuchungsrate von etwa 18% ermittelt.
Aussagekräftiger dürfte eine jüngst in Thüringen mit zuverlässigeren diagnostischen Verfahren durchgeführte Untersuchung sein. Die Studie an über 5000 Probanden gilt als repräsentativ für Deutschland und bietet erstmals für eine große Bevölkerung gesicherte Basisdaten. Die Untersuchung ergibt für Männer eine Sättigung der Durchseuchungsrate im höheren Lebensalter bei etwa 15%, für Frauen bei etwa 20 bis 23%, da Frauen für die sexuelle Infektion wegen der größeren exponierten Schleimhautoberfläche empfänglicher sind. Werden die Ergebnisse für die heutigen jungen Erwachsenen extrapoliert, zeichnet sich für diese Generation ein Trend zu einem späteren Durchseuchungsgrad von etwa 30% ab. Demnach besteht massiver Bedarf an Aufklärung über diese Infektion und ihre möglichen Folgen.

Primärinfektion wird häufig fehldiagnostiziert


Aufklärungsbedarf besteht auch in Fachkreisen, da nach Aussagen von Experten nicht einmal 50% der symptomatischen Primärinfektionen des Herpes genitalis richtig und rechtzeitig diagnostiziert werden. Doch ermöglicht nur die frühe Diagnose eine wirksame Therapie. Aus klinischer Sicht müssen Primärinfektion und Rezidiv als zwei unterschiedliche Erkrankungen angesehen werden, die verschiedene Therapien erfordern. Sofern die Primärinfektion überhaupt symptomatisch verläuft, stellt sie eine wesentlich schwerwiegendere Erkrankung als das Rezidiv dar.
Charakteristisch für den primären Herpes genitalis sind Brennen und starke Schmerzen. Ein besonders deutliches Zeichen für die Primärinfektion ist die beidseitige Lymphknotenschwellung im Leistenbereich, die bei Rezidiven nicht zu finden ist. Im Gegensatz zum Rezidiv ist der gesamte Genitalbereich von Läsionen betroffen. Auch die Bläschenbildung sollte auf Herpes genitalis schließen lassen, doch verändern sich diese so schnell, daß häufig Fehldiagnosen gestellt werden, z.B. als Pilzinfektionen, Behćet-Syndrom, primäre Lues, diverse Hauterkrankungen und Verletzungen.
Für die Diagnostik vollkommen ungeeignet ist die Serologie, da bei der Erstinfektion etwa 20% der Betroffenen seronegativ sind. Das Virus läßt sich dagegen in Zellkultur innerhalb von etwa 24 Stunden nachweisen. Doch wird aus Kostengründen zumeist auf diese aussagekräftige Diagnostik verzichtet; zudem ist das Angebot geeigneter Labors ungenügend.

Frühe Therapie mit Virostatika


Allerdings sollte bereits beim Verdacht einer Primärinfektion sofort mit der Therapie begonnen werden. Die Virostatikatherapie verhindert die Virusreplikation, und daher kann sie nur in der frühen Phase der Erkrankung mit starker Virusvermehrung und bei ausreichender Dosierung erfolgreich sein. Wenn nach einigen Tagen keine frischen Bläschen mehr auftreten, verspricht die Virostatikatherapie dagegen keinen Erfolg mehr.
Zur Therapie werden fünfmal täglich 200 mg Aciclovir oder zweimal täglich 500 mg Valaciclovir für jeweils zehn Tage oder dreimal täglich 250 mg Famciclovir für fünf Tage eingesetzt. Diese Therapieschemata reduzieren sowohl die Virusausschüttung und das Risiko von Komplikationen als auch die meist schwerwiegenden subjektiven Symptome, insbesondere die Schmerzen. Für die neueren, länger wirksamen Substanzen Valaciclovir und Famciclovir spricht die zu erwartende bessere Compliance aufgrund der einfacheren Einnahmevorschriften, dagegen steht der deutlich höhere Preis.

Rezidive: lebenslanger Ärger mit dem Virus


Beim Rezidiv sind die Symptome meist deutlich schwächer ausgeprägt. Betroffen sind nur Teile des Genitalbereiches. Brennen, Schmerzen und Ziehen beim Wasserlassen sind schwächer als bei der Primärinfektion oder können ganz fehlen. Mitunter sind äußerlich keine Veränderungen sichtbar. Treten subjektiv störende Symptome auf, ist auch hier eine Virostatika-Therapie angebracht. Diese verkürzt zudem die Phase der Virusausscheidung und damit das Ansteckungsrisiko. Bei unklarer Diagnose ist der Virusnachweis aus einem Abstrich sinnvoll. Klinische Erfahrungen zeigen, daß eine Vielzahl unklarer Erkrankungen so als Herpes diagnostiziert werden kann.
Die Ursachen für ein Rezidiv können individuell sehr unterschiedlich sein, bei Frauen ist ein Zusammenhang zum Menstruationszyklus möglich. Frühere retrospektive Studien ließen Streß als Ursache vermuten, doch spricht eine neuere prospektive Untersuchung bei Herpes genitalis gegen diese These. Andererseits senkt eine erfolgreiche Krankheitsbewältigungstrategie mit Unterstützung durch den Partner die Rezidivrate.

Auch beim Rezidiv: frühzeitig therapieren


Auch beim Rezidiv ist eine frühzeitige Therapie vorteilhaft. Erfahrene Patienten, die ihre individuelle Symptomatik kennen, können schon bei den ersten Anzeichen mit der Therapie beginnen und so den Ausbruch des Rezidivs möglicherweise noch verhindern. Beim Rezidiv sind insbesondere zweimal täglich 125 mg Famciclovir oder zweimal täglich 500 mg Valaciclovir, bis zu fünf Tage lang angewendet, wirksam. Einzelne Patienten berichten über positive Erfahrungen mit dem äußerlichen Einsatz von Aciclovir-Creme bei den ersten Anzeichen eines Rezidivs, doch ist dies nicht durch Studien bestätigt.

Dauerhafte Suppressionstherapie möglich


Die Therapie nach Beginn des Rezidivs senkt die Rezidivhäufigkeit nicht. Dagegen unterdrückt die Suppressionstherapie den Ausbruch von Rezidiven dauerhaft, was für Patienten mit häufigen und schmerzhaften Rezidiven einen großen Erfolg darstellt. Hierbei werden zweimal täglich 400 mg Aciclovir oder ein- bis zweimal täglich 250 mg Famciclovir eingenommen. Eine jüngst veröffentlichte Studie dokumentiert für den Einsatz von einmal täglich 500 mg Valaciclovir eine Senkung der Rezidivrate um 71 bis 79%, wobei die einmal tägliche Anwendung als besonders praktikabel anzusehen ist. Erfolgreiche und nebenwirkungsfreie Daueranwendungen sind für Aciclovir über sechs Jahre, für Valaciclovir über ein Jahr und für Famciclovir bisher für vier Monate dokumentiert. Allenfalls bei Immunsupprimierten, die höhere Dosierungen erhalten, wurde als Nebenwirkung Übelkeit festgestellt.

Lebensbedrohliche Komplikationen des Herpes genitalis sind möglich


Als eine Ursache für die vergleichsweise schlechten Ergebnisse der Aufklärungsarbeit über Herpes genitalis wird angesehen, daß die Krankheit im allgemeinen nicht lebensbedrohlich ist. Doch existiert neben der sehr selte-
nen Herpes-Enzephalitis eine weitere lebensbedrohliche Komplikation, die Neugeborene infizierter Mütter betrifft. Die Primärinfektion eines Neugeborenen durch aktive Läsionen eines Herpes genitalis bei der Mutter während der Geburt kann tödlich verlaufen. Ist eine Infektion der Mutter bekannt, kann diese bei strenger Indikationsstellung zur Geburt mit Aciclovir behandelt werden. Besonderes problematisch ist die Situation für Paare mit Kinderwunsch, wenn der Mann infiziert ist, die Frau aber nicht. Denn so kann die Frau akut infiziert werden und wiederum bei der Geburt das Kind anstecken. Hier verspricht eine dauerhafte Suppressionstherapie des Mannes Erfolg; sie kann eine Schädigung des Kindes mit etwa 95%iger Wahrscheinlichkeit verhindern. Quelle
Prof. Dr. H. W. Doerr, Frankfurt a. M., Dr. Elisabeth Marek, Wien, Prof. Dr. Eiko E. Petersen, Freiburg, Prof. Dr. Sawko W. Wasilew, Krefeld, Prof. Dr. Peter Wutzler, Erfurt, Pressekonferenz "Herpes genitalis - eine medizinische Herausforderung", Eisenach, 14. September 1998, veranstaltet von Glaxo Wellcome, Hamburg. Thomas Müller-Bohn, Süsel

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