Flüstern verboten!

Für die Stimme müssen Atmung, Stimmlippen (die oft umgangssprachlich als Stimmbänder bezeichnet werden) sowie Muskeln und Nerven des Kehlkopfes eng zusammenarbeiten. Die beiden Stimmlippen sind aus den Stimmmuskeln an der Basis und den darüber liegenden Stimmbändern auf­gebaut und mit Schleimhaut überzogen. Sie bilden so zwei Gewebefalten, die horizontal im Kehlkopf sitzen und durch Schwingungen Töne erzeugen. Die Stimmlippen sind im Ruhezustand entspannt und der Atem strömt ungehindert durch die zwischen ihnen liegende Stimmritze ein und aus. Beim Sprechen spannen sich die Muskulatur und damit die Stimmbänder an, und die Stimmritze verengt sich (Abb. 1). Beim Ausatmen drückt der aufsteigende Luftstrom gegen die Stimmbänder und bringt sie zum Schwingen. Ein Ton entsteht. Lautstärken und Tonhöhen hängen von der Spannung und Stellung der Stimmlippen ab: Bei tiefen Tönen ist die Stimmritze länger geschlossen als geöffnet, bei höheren Tönen bleibt sie länger offen. Außerdem ist die Tonhöhe abhängig von der Geschwindigkeit der Schwingungen: je schneller, umso höher der Ton. Im Rachen, in der Mundhöhle und den Nasenmuscheln werden die Töne weiter geformt und verstärkt. Zunge und Lippen bilden daraus unter Zusammenwirken mit Zähnen und Gaumen Geräusche und Wörter.

Störungen der Stimme

Bei einer Dysphonie ist die Stimmbildung beeinträchtigt, also die Leistungsfähigkeit der Stimme und der Klang. Das Sprechen wird anstrengend. Im Extremfall kommt es zur Aphonie, zur Stimmlosigkeit, bei der die Stimme komplett versagt. Bei Heiserkeit klingt die Stimme meist rau und kratzig, die Lautstärke ist deutlich vermindert. Hierbei ist das Schwingungsverhalten der Stimmlippen verändert, zudem schließt die Stimmritze nicht vollständig. Bei etwa einem Drittel der Menschen tritt mindestens einmal in ihrem Leben Heiserkeit auf.

Abgesehen von der Mund-Nasen-Bedeckung, bei der noch keine Studien zur Häufigkeit von Stimmproblemen verfügbar sind, gibt es zahlreiche weitere Ursachen für Heiserkeit (s. Tab. 1).

Es ist in über 40% der Fälle eine akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis), die die Beschwerden verursacht. Diese ist praktisch immer viral bedingt und tritt im Zusammenhang mit einem Infekt der oberen Atemwege auf. Innerhalb von ein bis zwei Wochen heilt der Infekt in der Regel aus. Man sollte die Stimme schonen, aber nicht komplett Schweigen (Stimmruhe). Wird absolute Stimmruhe eingehalten, werden die Stimm­muskeln nicht bewegt und bauen sich ab, wodurch es zu Aphonie kommen kann. Es wird empfohlen, wenig und leise zu sprechen, aber nicht zu flüstern. Ein Antibiotikum ist nur bei einer diagnostizierten bakteriellen Superinfektion oder bei der in Deutschland sehr seltenen Kehlkopftuberkulose indiziert und sollte auf keinen Fall routinemäßig verordnet werden.

Der sogenannte Pseudokrupp (im Unterschied zum echten Krupp, der Diphtherie) ist eine spezielle Form der Laryngitis. Er ist meist durch einen viralen Infekt bedingt und betrifft vor allem Säuglinge und Kleinkinder. Bei ihnen ist der Kehlkopf noch sehr eng, daher verursachen bereits leichte Schwellungen bei einer Entzündung eine Einengung der oberen Atemwege. Die Symptome setzen plötzlich und anfallsartig ein. Die Symptomatik ist – vor allem für die Eltern – meist beängstigend: Typisch ist ein rauer, bellender Husten, Heiserkeit, Atemnot, Röcheln und Giemen beim Atmen und ein eingezogener Brustkorb. Beim ersten Anfall sollten die Eltern einen Arzt konsultieren, um andere Erkrankungen auszuschließen, zum Beispiel eine Epiglottis = Kehldeckelentzündung oder eine Diphtherie, denn bei beiden besteht Erstickungsgefahr. Nichtmedikamentöse Maßnahmen können gerade in den Anfangsstadien zum Abklingen des Anfalls führen: Sehr wichtig ist das Beruhigen und Hochnehmen des Kindes, da beides die Atmung erleichtert. Außerdem sollte die Luft befeuchtet werden. Wenn kein entsprechendes Gerät im Haus ist, kann man im Badezimmer die Dusche laufen lassen oder Wasser kochen und verdampfen lassen. Bei schweren Anfällen kann der Arzt Glucocorticoide rektal (z. B. Prednison in Rectodelt^® 100 Zäpfchen) oder nach neueren Studien auch oral (Dexamethason, Prednisolon, für Kinder ab sechs Monaten) verordnen. Sie wirken antientzündlich und abschwellend und reduzieren die Atemnot.

Bei 3,5 von 1000 Einwohnern heilen die entzündlichen Veränderungen nicht innerhalb von drei Wochen aus und man spricht dann von einer chronischen Laryngitis. Mögliche Ursachen sind Rauchen, eine inhalative Therapie mit Glucocorticoiden oder gastroösophagealer Reflux mit laryngo-pharyngealer Beteiligung. Oft bemerkt der Patient neben Dysphonie und Räusperzwang ein komisches Gefühl im Hals. Die Beschwerden sind meist nicht so ausgeprägt, doch sollte zur Abklärung ein Arzt aufgesucht werden, denn die chronische Kehlkopfentzündung kann die Vorstufe eines Stimmlippen- oder Kehlkopfkarzinoms sein. Es sind regelmäßige laryngoskopische Kontrolluntersuchungen durch den HNO-Arzt notwendig, um bösartige Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Soweit möglich, sollten die Noxen vermieden werden.

Auch funktionelle Stimmstörungen, bei denen keine organischen Ursachen feststellbar sind, sind relativ häufig. Hier wird die Stimme zu stark (hyperfunktionell), zu wenig (hypofunktionell) oder falsch belastet. Eine funktionelle Dysphonie wird mit Stimmtherapie durch einen Logopäden behandelt. Stimmtherapie kann durch den diagnostizierenden Arzt verschrieben werden und wird individuell an die Art der Dysphonie und das Alter des Patienten angepasst. Dabei werden die Sprech- und Atemtechnik sowie die Stimmhygiene verbessert. Wenn die funktionelle Fehlbelastung über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt, können sich die Stimmlippen sekundär verändern und Stimm­lippenknötchen bilden, sogenannte Schrei- oder Sänger­knötchen. Diese Wucherungen sind gutartig und zählen dann zu den organischen Dysphonien.

Beratung in der Apotheke

Viele Kunden kommen bei Heiserkeit oder Stimmlosigkeit zunächst in die Apotheke. Wenn die Beschwerden akut sind und keine Begleiterkrankungen vorliegen, kann eine Linderung der Beschwerden in der Selbstmedikation versucht werden.

Oft kann die Ursache der Dysphonie durch Nachfragen festgestellt werden. Zusätzliche Symptome einer akuten Erkältung wie Schnupfen und Halsschmerzen sprechen für einen viralen Infekt. Auch trockene Schleimhäute, beispielsweise durch Heizungsluft im Winter, Klimaanlagen, Mund-Nasen-Bedeckung, viel Sprechen oder Überbeanspruchung der Stimme können Heiserkeit zur Folge haben. Treten zusätzlich schwerere Symptome auf oder sind schwerwiegende Ursachen bekannt, sollte ein Arzt aufgesucht werden (s. Kasten: „Grenzen der Selbstmedikation bei Dysphonie“).

Arzneimittel als Auslöser von Dysphonie

Glucocorticoide
Heiserkeit ist neben Mundsoor, einer Pilzinfektion der Mundschleimhaut mit Hefepilzen, meist durch Candida albicans, eine häufige Nebenwirkung bei der unsachgemäßen Anwendung von inhalativen Glucocorticoiden, da sich größere Aerosol-Partikel an der Mund-Rachen-Schleimhaut ablagern. Glucocorticoide reizen dort die Schleimhaut und erhöhen das Risiko für Infektionen. Zur Vorbeugung kann ein Spacer als Inhalationshilfe benutzt werden. Alternativ können nach der Inhalation der Mund mit Wasser ausgespült oder die Zähne geputzt werden.

Anticholinergika
Zahlreiche Arzneimittel haben als Haupt- oder Nebenwirkung eine anticholinerge (parasympatholytische) Wirkung. Dadurch vermindern sie unter anderem die Speichelproduktion und führen zu Xerostomie (Mundtrockenheit). Durch die trockenen Schleimhäute ist das Infektionsrisiko erhöht, es kommt zu Entzündungen und Ulzera. Als wei­tere Sym­ptome können Heiserkeit und Sprechschwierig­keiten auftreten. Beispiele für Arzneimittelgruppen mit dieser Hauptwirkung sind anticholinerg wirksame inhalative Bronchodilatatoren wie Ipratropium (z. B. Atrovent^®) und Tiotropium (Spiriva^®), Spasmolytika für den Magen-Darm-Trakt (Butylscopolamin z. B. in Buscopan^®) und die Harnwege (Trospium z. B. in Spasmex^®) und Scopolamin als Antiemetikum (Scopoderm^®). Anticholinerge Nebenwirkungen besitzen beispielsweise ältere H₁-Antihistaminika wie Diphenhydramin und Dimenhydrinat, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Opipramol, Neuroleptika (Promethazin, Quetiapin), Opioid-Analgetika (Fentanyl, Morphin) und die Antiparkinsonmittel Levo­dopa und Biperiden.

Werden von Patienten mehrere Parasympatholytika dauerhaft eingenommen, verstärkt sich das Risiko für Neben­wirkungen.

Bisphosphonate
Diese Arzneimittel zur Therapie der Osteoporose können die Mund-Rachen-Schleimhaut lokal reizen und dadurch zu Dysphonie und im Extremfall zu Ulzerationen führen. Beispiele sind Alendronsäure, Risedronsäure und Zoledronsäure. Daher sind die Einnahmehinweise hier besonders wichtig.

Aldosteron-Antagonisten
Der Wirkstoff Spironolacton kann zu Heiserkeit und bei Frauen zu einer Vertiefung, bei Männern zu einer Erhöhung der Stimmlage führen. Diese Veränderung der Stimmlage ist bei manchen Patienten auch nach Absetzen nicht reversibel.

Symptomatische Therapie

Wenn man im Alltag viel sprechen muss, ist es wichtig, vorbeugend ausreichend zu trinken, um die Schleimhaut feucht zu halten. Einem Redner wird ein Glas Wasser ans Pult gestellt. Genauso könnte man sich im Beruf, gerade auch in der Apotheke, eine Wasserflasche zurechtstellen. Zuckerhaltige und alkoholische Getränke eignen sich nicht, da sie die Schleimhäute zusätzlich austrocknen. Auch Kaffee, Kamillen-, Eukalyptus- und Pfefferminztee haben diesen Effekt. Regelmäßiges Stoßlüften oder ein Luftbefeuchter sorgen vor allem während der Heizperiode für eine ausreichende Luftfeuchtigkeit, damit die Schleimhäute nicht austrocknen.

Neben diesen allgemeinen Maßnahmen gibt es zahlreiche Produkte zur Befeuchtung der Schleimhäute. Pflanzliche Präparate mit Schleimstoff-haltigen Drogen (s. Abb. 2) wirken zum einen befeuchtend, zum anderen bilden die enthaltenen Polysaccharide in Kombination mit dem Speichel einen Schutzfilm, der sich über das Schleimhaut-Epithel legt, das raue Gefühl lindert und das Abheilen der Entzündung ermöglicht. Als Drogen werden beispielsweise Eibischwurzel, Isländisches Moos, Spitzwegerichblätter oder -kraut, Malvenblüten und Königskerzenblüten eingesetzt. Man kann sie als Tee zubereiten oder ein Fertigprodukt verwenden. Meist werden die Produkte vom Hersteller für Reizhusten und Heiserkeit empfohlen. Es gibt Präparate als Lutschtabletten oder Saft, wobei erstere den Vorteil haben, dass das Lutschen zusätzlich den Speichelfluss anregt. Bei kleinen Kindern ist ein Saft besser, da sie noch nicht lutschen können. Zum Einsatz kommen unter anderem Produkte mit Eibischwurzel (Phytohustil^® Sirup ab einem Jahr, Pastillen), isländischem Moos (Isla^® Moos Pastillen und weitere Geschmacksrichtungen: Isla^® Cassis, Isla^® Ingwer, auch zuckerfrei als Isla^® Mint, oder Aspecton^® Halstabletten Anis beziehungsweise Cassis und Aspecton^® Junior Hustenstiller Isländisch Moos Saft) und Spitzwegerichblättern (Bronch-Sern^® Saft ab zwei Jahren). Kombinationspräparate sind Klosterfrau^® Bronchial Hustensirup (Malvenblüten, Isländisches Moos), Neo-­Angin^® Junior Halsschmerzsaft (Isländisch Moos, Malvenblüten, ab einem Jahr) und Antall^® Saft und Liquidsticks (Eibischwurzel, Königskerzenblüten, Isländisches Moos). Ipalat^® classic und Ipalat^® zuckerfrei enthalten eine Kombination aus Saponin-haltigem Primelwurzel-Extrakt und ätherischen Ölen und werden bei Hustenreiz und Heiserkeit empfohlen.

Eine weitere Möglichkeit zur Befeuchtung sind Lutschtabletten mit Hyaluronsäure, die beim Lutschen Wasser aus dem Speichel bindet. In Kombination mit den enthaltenen Gelbildnern bildet sich ähnlich wie bei den Schleimstoffen eine feuchte Schicht über der Schleimhaut. Produktbeispiele sind GeloRevoice^® und Cevitt^® Hals und Rachen Zitrone. In Isla^® med hydro und Isla^® med voice ist zusätzlich Isländisches Moos enthalten. Ipalat^® HydroMed wird für Halsschmerzen und Heiserkeit beworben und enthält Hyaluronsäure und Gelbildner, Primelwurzel-Extrakt ist nur noch als Hilfsstoff zugesetzt. Die Inhalation isotonischer Salzlösung mit einem Vernebler befeuchtet die Schleimhäute. Eine Alternative ist Emser^® Inhalationslösung. Ein einfacher Heißwasser-Inhalator ist nicht geeignet, da die Salze nicht verdampfen. Emser^® Pastillen (ohne Geschmack oder in verschiedenen Geschmacksrichtungen) enthalten Emser Salz, das beim Lutschen zum einen die Schleimhäute befeuchtet, zum anderen aufgrund der Mineralsalz-Zusammensetzung leicht hyperton und damit abschwellend wirkt. |