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Prävention

Impfen lassen oder nicht?

Influenza-Impfung und das Für und Wider – ein Faktencheck

Ende September war es wieder so weit: Der Einladung unseres Arbeitgebers folgend, haben wir beide unsere alljährliche Grippeimpfung abgeholt. Für uns schon seit Jahren eine Selbstverständlichkeit. Aber im Gespräch – selbst mit Kolleginnen und Kollegen, die eigentlich Impfungen gegenüber sehr offen eingestellt sind – stoßen wir doch immer wieder auf Unverständnis. Warum ist das ausgerechnet bei der Influenza anders? Ist die Skepsis begründet? Ein Faktencheck. | Ilse Zündorf und Theo Dingermann

Geht man auf die Suche nach offiziellen Informationen zur Influenza, zu Influenza-Viren, zu den verschiedenen, verfügbaren Impfstoffen und zu den Impfempfehlungen, wird man auf den Internetseiten von Robert Koch-Institut (RKI) und Paul-Ehrlich-Institut (PEI) sehr schnell fündig. In einer Pressemitteilung des RKI ist nachzulesen, dass es in der Influenza-Saison 2015/2016 geschätzte 4,1 Millionen grippebedingte Arztbesuche und rund 16.000 grippebedingte Krankenhauseinweisungen gab. Das sind recht hohe Zahlen – zu großen Teilen zudem sicherlich unnötig hohe Zahlen. Dabei war die Influenza-Epidemie der Saison 2015/2016 nur mittelmäßig stark. Viel heftiger war beispielsweise die Saison 2014/2015, in der geschätzt 21.300 Influenza-bedingte Todesfälle auftraten – der höchste Wert seit 20 Jahren!

Zwar sind dies nur Schätzungen, und leicht kann man behaupten, dass das alles übertrieben sei. Aber so ganz falsch sind die Zahlen definitiv nicht, denn die Influenza gehört zu den meldepflichtigen Krankheiten und die Arbeitsgemeinschaft Influenza sammelt alljährlich die Fallzahlen in Deutschland.

Die STIKO-Impfempfehlung

Besonders gefährdet durch eine Influenza-Infektion sind Ältere, chronisch Kranke und Schwangere. Bei ihnen nimmt die Krankheit meist einen eher schweren Verlauf, und Komplikationen können lebensbedrohlich werden. Aus diesem Grund empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) gerade diesen Personengruppen einen jährlich zu erneuernden Impfschutz gegen die Influenza (Tab. 1).

Tab. 1: STIKO-Impfempfehlung für Influenza [modifiziert nach „Epidemiologisches Bulletin“ Nr. 34, 2016]
Standardimpfung
Personen ≥ 60 Jahre
Indikationsimpfung
Alle Schwangeren ab 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon.
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.:
  • chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COPD)
  • chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten
  • Diabetes mellitus und andere Stoffwechselkrankheiten
  • chronische neurologische Krankheiten, z. B. Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben
  • Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion bzw. Immunsuppression
  • HIV-Infektion
Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen
Personen, die als mögliche Infektionsquelle im selben Haushalt lebende oder von ihnen betreute Risikopersonen gefährden können. Als Risikopersonen gelten hierbei Personengruppen mit Grundkrankheiten, bei denen es Hinweise auf eine deutlich reduzierte Wirksamkeit der Influenza-Impfung gibt, wie z. B. Personen mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz oder Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz bzw. -suppression.
Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos/Indikationsimpfung
Personen mit erhöhter Gefährdung, z. B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute Risikopersonen fungieren können.
Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln.
Reise-/Indikationsimpfung
Für Reisende ab 60 Jahren und die unter Indikationsimpfung (s. o.) genannten Personengruppen, die nicht über einen aktuellen Impfschutz verfügen, ist die Impfung generell empfehlenswert, für ­andere Reisende ist eine Influenza-Impfung nach Risikoabwägung entsprechend Exposition und Impfstoffverfügbarkeit sinnvoll.
Indikationsimpfung
Wenn eine intensive Epidemie aufgrund von Erfahrungen in anderen Ländern droht oder nach deutlicher Antigendrift bzw. einer Antigenshift zu erwarten ist und der Impfstoff die neue Variante enthält.

Mit ihrer Impfempfehlung berücksichtigt die STIKO nicht nur das individuelle Risiko, an einer Grippe zu erkranken, sondern auch die Ansteckungsgefahr, die von einem Infizierten für seine Umgebung ausgeht, weshalb gerade auch medizinischem und Pflege-Personal sowie Personen mit engerem Kontakt zu Risikogruppen die Impfung nachdrücklich empfohlen wird. Und sie berücksichtigt die Gefahr eines Antigenshift durch eine Doppelinfektion mit unterschiedlichen Virustypen: All jene, die direkt mit Geflügel und/oder Wildvögeln zu tun haben und sich folglich mit einem Vogelgrippe-Virus infizieren können, sollten sich dringend impfen lassen, um eine gleichzeitige Infektion mit humanen Influenza-Viren möglichst auszuschließen.

Medizinisches Personal viel zu selten geimpft

Die Europäische Union hatte 2009 in einer Resolution das Ziel definiert, dass bis 2015 in allen Mitgliedstaaten unter älteren Personen eine Influenza-Impfquote von mindestens 75% erreicht werden soll. Das wird jedoch in fast keinem Mitgliedstaat erreicht: In Deutschland lag die Impfquote bei den über 60-Jährigen in der Saison 2014/2015 bei 36,7%, wobei sich in den neuen Bundesländern deutlich mehr Ältere impfen ließen, als in den alten. Hinsichtlich der anderen Indikationsgruppen sieht es nicht besser aus. Nur rund 40% der chronisch Kranken lassen sich laut Gesundheitsbericht 2015 des RKI impfen. Insbesondere bei medizinischem Personal ist der Anteil der Geimpften mit ca. 28% skandalös niedrig. Immerhin lassen sich niedergelassene Ärzte relativ häufig impfen – hier liegt die Impfquote bei 61%. Durch die vom RKI regelmäßig durchgeführten telefonischen Befragungen bei Personen ab 18 Jahren konnte für Schwangere in der Saison 2012/2013 ein Anteil von 23% Geimpfte ermittelt werden. Eigentlich sind das leichtsinnig geringe Werte – sowohl für die Nicht-Geimpften selbst, vor allem aber für die anderen Menschen, die von diesem Leichtsinn eventuell in Mitleidenschaft gezogen werden: Patienten oder die ungeborenen Kinder.

Wirkt die Impfung?

Warum lassen sich nur so wenige Menschen impfen, obwohl diese Art der Gesundheitsvorsorge so plausibel ist? Sind es die Nebenwirkungen? Oder ist es der fehlende Glaube an die Wirksamkeit des Impfstoffes?

Das forsa-Institut hatte 2012 im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zum Thema Impfen eine Umfrage mit 1494 Personen durchgeführt. Ziel war es, die Gründe zu ermitteln, warum Menschen, obwohl sie zu einer Indikationsgruppe gehören, die Grippe-Impfung ablehnen. Aus den Angaben ging hervor, dass ca. 50% nicht an Schutz durch die Impfung glaubten. Ungefähr 40% der Befragten hielten die Grippe für keine sehr schwerwiegende Erkrankung. Und um die 30% hatten Angst vor Nebenwirkungen.

Sicher, in der Saison 2015/2016 war die Effektivität der Impfung mit insgesamt 27% niedrig bis moderat. Meist liegt sie jedoch bei 40 bis 60%. Das sind jetzt selbst für die guten Saisons nicht die absolut überzeugenden Werte, aber ganz so schlecht sind sie auch nicht. Schließlich sind Influenza-Viren auch besonders wandlungsfreudig und die Impfstoffzusammensetzung orientiert sich an den zirkulierenden Viren, die die WHO anhand von Meldungen identifiziert hat. Nachdem der Impfstoff der letzten Saison nicht wirklich passgenau war, wurden in diesem Jahr folgende Viren für die Herstellung der Vakzine empfohlen:

  • A/California/07/2009 (H1N1) pdm 09-ähnlicher Stamm
  • A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-ähnlicher Stamm
  • B/Brisbane/60/2008-ähnlicher Stamm (Victoria-Linie)
  • Für quadrivalente Impfstoffe werden die Antigene der oben genannten Viren sowie eine Variante von B/Phuket/3073/2013 (Yamagata-Linie) empfohlen.

Nach wie vor wird also immer noch gegen das Pandemievirus aus dem Jahr 2009 geimpft, und in der quadrivalenten Vakzine sind immer noch die gleichen Influenza-B-Viren wie in der letzten Saison enthalten. Neu hinzu gekommen ist ein H3N2-Influenza-A-Virus, das 2014 in Hong Kong isoliert wurde.

KEINE Impfung schützt noch schlechter – oder doch nicht?

Auch dieses Mal kann nicht mit absoluter Sicherheit pro­gnostiziert werden, wie gut der Impfstoff schützen wird, schließlich ist eine Vorhersage aus den Virus-Isolaten vergangener Erkrankungsfälle nur bedingt aussagekräftig für die kommenden Infektionen. Aber dies ist die bisher immer noch einzig mögliche Vorgehensweise. Unstrittig ist jedoch, dass KEINE Impfung sicherlich noch schlechter vor einer echten Grippe schützt. Oder doch nicht?

Vor Kurzem wurden die Ergebnisse einer Studie in Kanada vorgestellt, in der untersucht wurde, wie stark Neugeborene während der H1N1-Pandemie von einer Impfung ihrer Mütter mit Pandemrix® während der Schwangerschaft profitierten. Das Ergebnis war ernüchternd: Es war kein Unterschied feststellbar zwischen den Kindern geimpfter und nicht-­geimpfter Mütter. Die Kinder beider Gruppen erkrankten gleich häufig, oder besser gleich selten an einer Influenza, denn die Inzidenz war insgesamt sehr gering. Durch die geringe Anzahl ist die Aussagekraft des Ergebnisses allerdings fragwürdig. Hinzu kommt, dass nicht berücksichtigt wurde, wann die Impfung in Relation zum Pandemieverlauf und zum Stadium der Schwangerschaft erfolgte. Bisher wird angenommen, dass die Kinder am meisten von einer Impfung profitieren, die vor oder zu Beginn einer Influenza-Welle und relativ spät in der Schwangerschaft erfolgt. In Ontario erreichte die zweite pandemische Influenza-Welle zu dem Zeitpunkt ihren Höhepunkt, als der monovalente Impfstoff gerade an die schwangeren Frauen abgegeben wurde – vielleicht etwas zu spät, was eventuell den schlechteren Impferfolg erklären könnte.

Jährlich geimpft – schlechter geschützt?

Eine andere Veröffentlichung zur Effizienz der Influenza-Vakzine stellt die jährliche Wiederholung der Impfung infrage. Über acht Influenza-Saisons wurden in Wisconsin mehr als 7000 Personen beobachtet, ob sie unter akuten respiratorischen Erkrankungen litten. Insgesamt 1056 dieser Testpersonen wurden positiv auf Influenza A (H3N2) und 950 positiv auf Influenza B getestet. Anhand der Anzahl der Erkrankungen in der jeweiligen Gruppe, der Impfrate und der Impfhistorie wurde auf die Effizienz der Influenza-Vakzinierung geschlossen. Erstaunlicherweise waren mehr Patienten erkrankt, die sich seit Jahren immer wieder gegen Influenza impfen ließen, waren also letztlich schlechter geschützt, als Patienten, die erstmals den Impfstoff erhalten hatten. Allerdings geben die Autoren der Studie selbst zu, dass die Ergebnisse durch verschiedene Faktoren beeinflusst worden sein könnten. Einer dieser Faktoren könnte die Art des Impfstoffes sein, denn es wurde nicht erwähnt, mit welcher Vakzine die Studienteilnehmer vorher immunisiert worden waren.

Saison 2016/17 – welcher Impfstoff für wen?

Vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) sind unterschied­liche Influenza-Vakzine zugelassen, die für die Impfung verschiedener Zielgruppen geeignet sind (Tab. 2). Bis zum 14. Oktober waren insgesamt rund 15,6 Millionen Impfdosen freigegeben – ein Wert, der zwar ziemlich imposant klingt, der aber im Vergleich zu den Vorjahren eher an der unteren Grenze liegt.

Tab. 2: Vom PEI zugelassene Impfstoffe mit Stammanpassung für die Saison 2016/2017 [modifiziert nach www.pei.de]
Impfstoff
Zielgruppe
Präparat
Influenza-Spaltimpfstoff (Virusimpfstoff, inaktiviert), Stärke: 15 µg, intradermal
ab einem Lebensalter von 60 Jahren
IDflu®, Intanza®
Influenza-Spaltimpfstoff (Virusimpfstoff, inaktiviert), intramuskulär
ab einem Lebensalter von 5 Jahren
Afluria®, Grippe-Impfstoff CSL
ab einem Lebensalter von 3 Jahren
Influsplit Tetra®
ab einem Lebensalter von 6 Monaten
Fluarix®, Influsplit SSW®, Vaxigrip®
Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Ober­flächenantigen (Virusimpfstoff, inaktiviert), intramuskulär
ab einem Lebensalter von 6 Monaten
Batrevac®, Begripal®, Grippe-Impfstoff STADA® N, Influvac®, Xanaflu®
ab einem Lebensalter von 65 Jahren
Fluad®
Influenza Virus Type A, H1N1/Influenza Virus A, H3N2/Influenza Virus Type B (Victoria lineage)/Influenza Virus, Type B (Yamagata lineage)
ab einem Lebensalter von 2 Jahren bis einschließlich 17 Jahren
Fluenz® Tetra

Drei Gruppen von Influenza-Vakzinen lassen sich unterscheiden:

Während Spaltimpfstoffe so definiert sind, dass sie zusätzlich zu den Oberflächenantigenen Hämagglutinin und Neuraminidase weitere virale Proteine enthalten, bestehen die Untereinheiten-Impfstoffe nur aus den hochgereinigten Proteinen Hämagglutinin und Neuraminidase. Außerdem gibt es noch als Besonderheit mit Fluenz® einen Lebendimpfstoff aus attenuierten Viren, der nasal verabreicht wird und an und für sich vor allem bei Kleinkindern und Jugendlichen besonders gut wirken soll.

Obwohl auch für die Saison 2016/2017 die übliche Stammanpassung in Fluenz® erfolgte, wird in diesem Jahr jedoch die präferenzielle Empfehlung des Impfstoffes für Kinder im Alter von zwei bis sechs Jahre ausgesetzt. Stattdessen wird geraten, bei dieser Altersgruppe ebenfalls die inaktivierte, intramuskulär zu verabreichende Impfstoffvariante anzuwenden. Grund dafür ist eine beobachtete reduzierte Wirksamkeit der attenuierten Vakzine gegen das zirkulierende Virus A/H1N1pdm2009. Warum das so ist, ist nicht so leicht zu erklären.

Für die etwas Älteren unter uns gibt es zwei Impfstofftypen: zum einen eine intradermal zu verabreichende Spalt-Vakzine und zum anderen den intramuskulär zu applizierenden Untereinheiten-Impfstoff. Der Grund für diese Besonderheit ist, dass das Immunsystem im Alter weniger aktiv ist. Um einen vergleichbaren Impfschutz wie in jüngeren Jahren zu erzielen, wird bei Fluad® das Adjuvans MF59C.1 zugesetzt, um das Immunsystem etwas stärker zu stimulieren. Die beiden intradermal zu applizierenden Impfstoffe IDflu® und Intanza® basieren auf der jeweiligen i.m.-Vakzine der Hersteller, die jedoch aufkonzentriert wurde, um im kleinen Volumen möglichst vielen der in der Haut zahlreich vertretenen antigenpräsentierenden dendritischen Zellen angeboten zu werden. Auch über diesen Weg soll das Immunsystem der Patienten möglichst gut stimuliert werden.

Impfen lassen: ja oder nein?

Alles zielt also darauf ab, den Impflingen mit der Influenza-Vakzinierung einen möglichst guten Schutz zu bieten. Allerdings ist es nicht einfach nachzuweisen, wann und mit welchem Impfstoff ein guter Schutz erreicht wird. Wie jetzt mit Fluenz® anscheinend zu beobachten ist, eignen sich die unterschiedlichen Herstellungsweisen nicht für alle Viren und alle Zielgruppen gleichermaßen gut. Hinzu kommt, dass die Geimpften je nach genetischer Ausstattung unterschiedlich auf eine Infektion oder eine Impfung reagieren. Dies konnte eindrucksvoll bei der H1N1-Pandemie an der unterschiedlich schweren Ausprägung der Grippe in verschiedenen Ethnien beobachtet werden.

Was soll man jetzt den verunsicherten Menschen raten? Sich impfen lassen oder lieber nicht? Zwar kommt man schon ins Grübeln, wenn man die Veröffentlichungen zur Impfeffizienz liest. Dennoch raten die Experten uneingeschränkt zu einer Impfung, zumal diese in aller Regel sehr gut vertragen wird. So sind auch wir der Überzeugung, dass mehr Gründe für eine jährlich Impfung sprechen.

Warten auf den Universal-Impfstoff

Sicherlich werden sich viele der heute noch zweifelnden Nachfragen erübrigen, wenn endlich ein universell einsetzbarer Impfstoff entwickelt ist, der für alle Influenza-A-Viren nutzbar ist. Wann das der Fall sein wird, lässt sich allerdings derzeit noch nicht abschätzen, obwohl mit Hochdruck an dieser Lösung gearbeitet wird. |

Literatur

www.rki.de: Das Risiko einer Influenza-Erkrankung ernst nehmen. Gemeinsame Pressemitteilung des Robert Koch-Instituts, der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und des Paul-Ehrlich-Instituts (21.9.2016)

European Union. Council recommendation of 22-12-2009 on seasonal influenza vaccination 2009/1019/EU: Official Journal of the European Union, 29/12/2009. http://www.epha.org/IMG/pdf/Council_Reccomendation_on_seasonal_flu_vaccine.pdf

www.rki.de: Aktuelles aus der KV-Impfsurveillance: Impfquoten der Masern-, HPV- und Influenza-Impfung in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin, 11. Januar 2016/Nr. 1

www.rki.de: Gesundheit in Deutschland 2015

Fell DB, Wilson K, Ducharme R, Hawken S, Sprague AE, Kwong JC, Smith G, Wen SW, Walker MC: Infant Respiratory Outcomes Associated with Prenatal Exposure to Maternal 2009 A/H1N1 Influenza Vaccination. PLoS One. 2016 Aug 3;11(8):e0160342. doi: 10.1371/journal.pone.0160342. eCollection 2016.

McLean HQ, Thompson MG, Sundaram ME, Meece JK, McClure DL, Friedrich TC, Belongia EA: Impact of repeated vaccination on vaccine effectiveness against influenza A(H3N2) and B during 8 seasons. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1375-85. doi: 10.1093/cid/ciu680. Epub 2014 Sep 29.

www.pei.de: Informationen zur Saisonalen Influenza 2016/2017

www.rki.de: Stellungnahme der STIKO zur Anwendung von Influenza-Lebendimpfstoffen bei Kindern in der Saison 2016/2017. Epidemiologisches Bulletin, 4. Oktober 2016 / Nr. 39

Autoren

Prof. Dr. Theo Dingermann ist Seniorprofessor am Institut für Pharmazeutische Biologie an der Goethe-Universität Frankfurt.


Dr. Ilse Zündorf ist dort als akademische Oberrätin tätig.

Institut für Pharmazeutische Biologie Biozentrum, Max-von-Laue-Straße 9 60438 Frankfurt/Main

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

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