Feuilleton

Von Schlafschwämmen zu modernen Analgetika

"Opus est divinum sedare dolorem", heißt es bei Hippokrates. Doch das "göttliche Werk" der Schmerzlinderung blieb bis in die Gegenwart ein schwieriges Geschäft. Mythos und Logos gingen dabei manch unheilvolle Allianz ein. So umfasste die therapeutische Palette neben opiumhaltigen Schlafschwämmen auch Beschwörungen, das Schlucken von Heiligenbildchen oder die "Zitterrochen-Applikation". Noch heutzutage haben es rationale Ansätze manchmal schwer, sich gegen Traditionen durchzusetzen.
Chirurgische Kopfschmerztherapie Während bei einer Trepanation der Schädel geöffnet wird, dürfte hier ein Scharlatan eine solche Operation vortäuschen. Gemälde eines unbekannten Künstlers, 19. Jh., mit Bezug auf das Gemälde "Das Steinschneiden" von Hieronymus Bosch.

"… bis jetzt war’s jämmerlich. Von Sonntag Mittag bis Montag Nacht Kopfschmerzen, heute Abspannung, ich kann die Feder gar nicht führen", schrieb der damals 28-jährige Friedrich Nietzsche im Jahr 1876. Drei Jahre später schilderte er sein Leiden: "Schlimme Woche … ich hatte 6 Tage Kopfschmerz, außer wenn ich schlief". Und ein paar Wochen danach: "Es ist schlimm und schlimmer gegangen … Anfälle über Anfälle … Bin jetzt außerstande, Vorlesungen zu halten."

"8 Tage in der Woche Kopfschmerzen", klagte Heinrich Heine und sah sich damit "im alten Gleise". Während Nietzsche (auch) infolge seiner Migräneattacken seine Professur aufgab, kämpfte Heinrich Heine verzweifelt um eine späte Liebe: "Liebste Heloise, ich stecke noch immer in meinem Kopfschmerz … welch ein Kummer. Nie war ein Poet elender in der Fülle des Glückes, das meiner zu spotten scheint."

Mit Senffußbädern, Eisbeuteln und strenger Diät suchte Nietzsche seine Migräne zu lindern. Heinrich Heine setzte dagegen auf Waschungen und Klistiere.

Klassische Therapien

Kopfschmerzen sind ein medizinisches Problem, das die Menschheit seit jeher belastet und beschäftigt hat, so auch in der griechischen Mythologie: Der Göttervater Zeus ließ sich wegen seiner Kopfschmerzen von Hephaistos den Kopf spalten – und heraus kam Pallas Athene, die Göttin der Weisheit und des Kampfes.

Als medizinische Universaltherapien – auch bei Kopfschmerzen – galten früher vor allem Aderlass und Schröpfen, an deren Stelle ab 1800 das Ansetzen von Blutegeln trat (meist hinter den Ohren).

Neben der im Konzept der Humoralpathologie verankerten Blutziehung nannte der "Klassiker" Galen von Pergamon auch das Anlegen lebender elektrischer Fische. Aufgrund der schlechten Verfügbarkeit von Zitteraalen, Zitterrochen oder Zitterwelsen blieb diese "Kur" allerdings eher eine Kuriosität.

Mit Hammer und Meißel …

Noch älter als die "Elektrotherapie" ist die "invasive Kopfschmerztherapie". Erste Trepanationen wurden vermutlich schon vor rund 10.000 Jahren vorgenommen, um dem in den Kopf eingedrungenen Dämon den Weg nach außen zu weisen. Im 16. Jahrhundert erlebte das Verfahren eine Renaissance. Neben typischen Werkzeugen wie Hammer, Meißel oder Messer ergänzten nun Schraubapparate und Bohrgeräte das Handwerkszeug der Bader und Chirurgen. Es gab auch Scharlatane, die den Patienten angeblich Steine, Metallstücke oder gar Tiere aus dem Kopf herausschnitten.


Schluckbilder mit Abbildern der Madonna von Mariazell, Steiermark, 19. Jhdt. Schluck­bilder galten bei frommen (oder abergläubischen) Menschen als Allheilmittel – auch gegen Kopfschmerzen.

… oder mit himmlischem Beistand

Deutlich verträglicher war da die mittelalterliche "Hagiotherapie", die als eine Art psychosomatische Medizin zu verstehen ist. Sie beruhte auf der alttestamentlichen Vorstellung vom Schmerz als Fluch Gottes und suchte die Lösung in religiösen Übungen und Gebeten. Die Berichte über die Wundertaten der Heiligen zeigten den Kranken, wer ihnen helfen konnte. Das Ökumenische Heiligenlexikon listet allein für den Bereich "Schmerz und Migräne" rund 30 Patrone auf. Mit dem Kauf von sogenannten Schluckbildern wollten die Patienten die Chance auf Remedur weiter verbessern: Sie knüllten die wundertätigen Bildchen auf Pillengröße zusammen und schluckten sie hinunter.

Spongia somnifera und Laudanum

Als – mehr oder weniger starke – pflanzliche Narkotika dienten alkaloidreiche Pflanzen(teile) wie Nieswurz, Alraune, Nachtschatten, Bilsenkraut, Schierling und natürlich Mohn (Opium). Sie wurden in den unterschiedlichsten Kombinationen eingesetzt.

Die im 16. Jahrhundert beliebteste Applikationsform dieser Narkotika waren die "Spongia somnifera" oder Schlafschwämme. Man stellte sie her, indem man Schwämme in die Presssäfte oder Extrakte tauchte und trocknete, nachdem sie sich vollgesogen hatten. Der Patient befeuchtete den Schlafschwamm mit warmem Wasser und legte ihn sich dann auf Nase und Mund.

Theophrastus Bombastus von Hohenheim (gen. Paracelsus, ca. 1493 – 1541) kreierte das ("löbliche") Laudanum, eine Tinktur aus neun Teilen Wein und einem Teil Opium, der manchmal noch Bilsenkraut zugesetzt wurde.

Ätiologisches

Rund eineinhalb Jahrtausende nachdem Galen erstmals die Migräne als "Hemikranie" (halbseitiger Kopfschmerz) beschrieben hatte, postulierte der Engländer Thomas Willis (1621 – 1675), dass die Migräne durch eine Gefäßschwellung verursacht sei. Mit seiner vaskulären Hypothese lieferte er den ersten modernen Erklärungsansatz für eine Kopfschmerzform. Ende des 19. Jahrhunderts wurde die "neurogene" Theorie formuliert, nach der Nervenentzündungen zu den pathologischen Gefäßveränderungen der Migräne führen. Zur gleichen Zeit wurden erstmals Auslösefaktoren ("trigger") diskutiert.

Die pathophysiologischen Prozesse der Spannungskopfschmerzen blieben länger unklar. Heute wird ein multifaktorielles Geschehen angenommen, bei dem die Verkrampfung der Nackenmuskulatur eine wichtige Rolle spielt.


Sigmund Freud behandelte Kopfschmerzen – bei sich selbst und anderen – mit Cocain, bevor er dessen Suchtpotenzial erkannte.

Siegeszug der Reinsubstanzen

Mithilfe der pharmazeutischen und analytischen Chemie wurde die Schmerztherapie im 19. Jahrhundert optimiert. An die Stelle schlecht standardisierbarer Pflanzenextrakte traten Reinsubstanzen, und zwar zuerst Alkaloide wie das aus dem Opium isolierte Morphin (Friedrich Sertürner, 1806) oder das Coffein (Friedlieb Runge, 1820), nachdem schon Thomas Willis Kaffee gegen Migräne empfohlen hatte.

Sigmund Freud (1856 – 1939), der zeitweise schwer unter Migräne litt, therapierte sich und seine Patienten mit intranasalem Cocain (Albert Niemann, 1860). Die wichtigsten Migränetherapeutika im 20. Jahrhundert waren das aus dem Mutterkorn isolierte Ergotamin (Arthur Stoll, 1918) und seine Derivate.

Neben die analytische trat die synthetische Chemie, die die Herstellung von Naturstoffen oder ihren Derivaten oder völlig neuen Substanzen ermöglichte. Beispiel Acetylsalicylsäure: Schon in den hippokratischen Schriften wird gegen Fieber und Schmerzen ein Saft aus der Rinde des Weidenbaums empfohlen. Nachdem es Felix Hoffmann 1897 gelungen war, die Verträglichkeit der aus dem Weidenrindensaft isolierten Salicylsäure durch Anlagerung einer Acetylgruppe entscheidend zu erhöhen, trat die Acetylsalicylsäure ihren Siegeszug um die Welt an.

Beispiel Paracetamol: Es zählt zu den Analgetika, die ihr Vorbild nicht in der Natur haben. Obwohl es bereits 1878 synthetisiert und 1887 von Josef v. Mering klinisch getestet worden war, kam es erst 1956 als Tablette auf den Markt.


Gemeines Schädelweh oder: Am Morgen nach Silvester. ­Zeichnung von Wilhelm Busch.

Bedenken gegen Kombinationspräparate

Bis ins frühe 20. Jahrhundert wurden zur Pharmakotherapie vor allem galenische Zubereitungen oder Komposita verwendet. Nach der Isolierung oder Synthese potenter Wirkstoffe setzte sich dann allmählich die Verordnung von Monopräparaten durch. Dem lag die Ansicht zugrunde, dass ein Pharmakon nur eine einzige pharmakologische Wirkung im Organismus habe und im Idealfall bei einer maximalen therapeutischen Wirkung nur minimale Nebenwirkungen aufweise.

Hier machte die Kopfschmerztherapie keine Ausnahme. Daher gerieten in den 1980er Jahre die damals üblichen Kombinationsanalgetika in die Kritik. Vor allem der Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein wurde vorgeworfen, nicht wirksamer als die einzelnen Wirkstoffe zu sein, aber ein höheres Risiko an bedenklichen Nebenwirkungen aufzuweisen (z. B. Analgetika-Nephropathie). Die Kritik löste wissenschaftliche Aktivitäten aus, die zu einem erheblichen Erkenntnisgewinn bezüglich dieser Kombinationspräparate führten. Klinische Studien haben ihre überlegene Wirksamkeit belegt [5], weshalb die aktuellen Therapieleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften die genannte Dreier-Kombination als Mittel der ersten Wahl zur Selbstmedikation von Spannungskopfschmerzen und Migräne empfehlen [8].

Zudem haben aufwendige epidemiologische und pathologische Studien [3, 4, 7] zeigen können, dass seit dem Verzicht von Phenacetin als Analgetikum die Analgetika-Niere nicht mehr zu finden ist – sie ist damit ein trauriges, aber abgeschlossenes Kapitel der Medizingeschichte (und sollte postum in "Phenacetin-Niere" umbenannt werden).


Lachtherapie


In der Bibel heißt es: "Ein fröhliches Herz tut dem Leibe wohl" (Sprüche 17,22). Der Journalist Norman Cousins (1915 – 1990) warb für diese Idee in medizinischen Kreisen – mit Erfolg: In wissenschaftlichen Untersuchungen wurden die Hormone Adrenalin und Noradrenalin, die beim Lachen in stärkerem Maße sezerniert werden, als biochemische Korrelate des biblischen Therapieansatzes erkannt. Komik kann also nicht nur von Sorgen ablenken und den Stress abbauen, sondern auch Schmerzen lindern.

Pharmakologische Synergismen nutzen

Schon 1932 postulierte der Berner Arzt und Pharmakologe Emil Bürgi: "Zwei Substanzen, welche die gleiche Funktionsänderung hervorrufen bzw. dasselbe Krankheitssymptom beseitigen, addieren sich in ihren Wirkungen, wenn sie gleiche, und potenzieren sich in ihren Wirkungen, wenn sie verschiedene pharmakologische Angriffspunkte haben." [9]

Das gilt auch für die Kombination von nichtsteroidalen Analgetika (NSA): Ihr hauptsächlicher Wirkmechanismus ist die Hemmung der Cyclooxygenasen und damit die Hemmung der Synthese des für die Schmerzentstehung entscheidenden Prostaglandins PGE2 Paracetamol beeinflusst darüber hinaus das endogene Cannabinoid-System und hat serotoninerge Effekte. Coffein wirkt analgetisch (über die Hemmung von Adenosinrezeptoren und die Vasokonstriktion der meningealen Blutgefäße) und beschleunigt die Resorption von NSA.

Fazit: Dank moderner Analgetika haben Kopfschmerzen für viele Betroffenen ihren Schrecken verloren. Friedrich Nietzsche, Heinrich Heine und Sigmund Freud – ihnen wäre heutzutage eindeutig besser zu helfen als zu ihren Lebzeiten.


Quellen

[1] Morris DB. Geschichte des Schmerzes. Frankfurt 1994.

[2] Porter R. Die Kunst des Heilens. Heidelberg 2000.

[3] Mihatsch MJ, et al. Obituary to analgesic nephropathy – an autopsy study. Nephrol Dial Transplant 2006;21(11): 3139-3145; doi: 10.1093/ndt/gfl390.

[4] van der Woude FJ, et al. Analgesics use and ESRD in younger age: a case-control study. BMC Nephrology 2007; 8:15; doi:10.1186/1471-2369-8-15.

[5] Kaube H, et al. Kombinationsanalgetika aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein. Pharm Ztg 2008; 153(16):56 – 74.

[6] Haag G. Progression der Migräne – Welchen Einfluss hat eine symptomatische Akuttherapie? Pharm Ztg 2009; 154(5):56 – 59.

[7] Michielsen P, et al. Non-phenacetin analgesics and analgesic nephropathy. Clinical assessment of high users from a case-control study. Nephrol Dial Transplant 2009;24(4):1253 – 1259; doi: 10.1093/ndt/gfn643.

[8] Haag G, et al. Self medication in migraine and tension type headache – guidelines of the German, Austrian and Swiss headache societies and the German Society of Neurology. Nervenheilkunde 2009;28:382 – 397.

[9] Bürgi E. Die wissenschaftlichen Grundlagen der Kombinationstherapie. Medizinisch-Biologische Schriftenreihe, Heft 4, Dresden 1932, S. 25 – 48.

Weitere Literatur beim Autor.


Autor
Dr. med. K. F. Gruber-Gerardy, Am Schinnergraben 32, 55132 Mainz



DAZ 2011, Nr. 18, S. 118

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