Arzneimittel und Therapie

Kopfschmerzen: Dreierkombination ist wirksam, sicher und verträglich

Kombinationspräparate zur Selbstmedikation von Kopfschmerzen werden unterschiedlich bewertet. Kritiker heben hervor, dass mit Einzelsubstanzen gleich gute Ergebnisse zu erzielen seien. Seit kurzem liegen die Ergebnisse einer umfangreichen, randomisierten und plazebokontrollierten Studie vor, in der die Überlegenheit einer Dreierkombination im Vergleich zu den Einzelsubstanzen bestätigt wurde.

In den 80er Jahren begann die Abkehr von der Pharmakotherapie mit fixen Kombinationen, und der Einsatz von Monosubstanzen rückte immer stärker in den Vordergrund. Vor allem Pharmakologen forderten unter dem Schlagwort "rationale Therapie" die Anwendung einzelner Wirkstoffe; Kombinationspräparate wurden nur in den seltensten Fällen als sinnvoll erachtet. Dies führte in der Schmerztherapie unter anderem dazu, dass fragwürdige Kombinationen (z. B. Analgetika in Kombination mit Ergotamin, Barbituraten oder Codein) vom Markt verschwanden, andere Kombinationen aber mehr oder weniger pauschal verurteilt wurden.

Die Diskussion darüber, ob in der Selbstmedikation Kombinationspräparate sinnvoll sind, wurde mitunter emotional geführt; Evidenz-basierte Grundlagen für eine aussagekräftige Beurteilung fehlten häufig. Eine systematische Literaturrecherche zur Selbstmedikation bei Kopfschmerzen mit den in Deutschland zugelassenen Substanzen führte für den Zeitraum von 1966 bis 2003 lediglich zu zehn qualitativ hochwertigen Arbeiten.

Seit wenigen Wochen liegen nun die Ergebnisse einer neuen Studie vor, in der erstmals eine Dreierkombination (Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein; Thomapyrin®) gegen die Monosubstanzen bzw. Zweierkombinationen sowie gegen Plazebo verglichen wurde.

Patienten aus Allgemeinarzt-Praxen

In diese Studie, initiiert von der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, wurden zwischen 1998 und 2003 an 133 Praxen in Deutschland 1743 Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren aufgenommen, die ihre Kopfschmerzen mit OTC-Präparaten behandelten, das heißt, die den Arzt nicht aufgrund ihrer Kopfschmerzen aufsuchten. Drei Viertel der Studienteilnehmer waren Frauen, was die aus epidemiologischen Querschnittsstudien bekannte höhere Erkrankungshäufigkeit von Frauen bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp widerspiegelt. Die Kopfschmerzen der Patienten entsprachen meist den Kriterien der International Headache Society für den episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp und/oder den Kriterien für Migräne mit und ohne Aura. Die breit gestreute Studienpopulation gewährleistete, dass die Patienten repräsentativ für Anwender von OTC-Präparaten sind.

Die Patienten wurden randomisiert einer bestimmten Gruppe zugeordnet und erhielten bei Kopfschmerzen oder Migräne eine der folgenden Therapien:

  • zwei Tabletten mit 250 mg Acetylsalicylsäure, 200 mg Paracetamol und 50 mg Coffein
  • zwei Tabletten mit 250 mg Acetylsalicylsäure und 200 mg Paracetamol
  • zwei Tabletten mit 500 mg Acetylsalicylsäure
  • zwei Tabletten mit 500 mg Paracetamol
  • zwei Tabletten mit 50 mg Coffein
  • zwei Plazebotabletten.

Die Schmerzintensität wurde von den Patienten in einem Tagebuch vor und jeweils 30 Minuten, eine, zwei, drei und vier Stunden nach Einnahme der Medikation mit Hilfe einer visuellen 100-mm-Analogskala erfasst. Primärer Studienendpunkt war die Zeit bis zu einer erstmaligen 50%igen Schmerzreduktion, die aus den Patiententagebüchern errechnet wurde.

Sekundäre Studienendpunkte waren unter anderem der Anteil der Patienten mit mindestens 50%iger Schmerzreduktion zwei Stunden nach Einnahme des Prüfmittels, die Schmerzintensität innerhalb bestimmter Zeitabstände nach Einnahme des Prüfmittels, die Beeinträchtigung der Tagesaktivitäten, die globale Beurteilung der Wirksamkeit durch den Patienten, die globale Bewertung der Verträglichkeit durch den Patienten und den Prüfarzt sowie die Beurteilung der Sicherheit anhand der Dokumentation unerwünschter Ereignisse.

Bessere Ergebnisse für die Dreierkombination

Im primären Studienendpunkt – Zeit bis zu einer 50%igen Schmerzreduktion – war die fixe Dreierkombination allen anderen therapeutischen Optionen überlegen. So führte die Einnahme von Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein bereits nach 65 Minuten zu einer 50%igen Schmerzreduktion. Bei einer Kombination aus Acetylsalicylsäure und Paracetamol dauerte es 73 Minuten, bei der Einnahme von Acetylsalicylsäure 79 Minuten, bei Paracetamol 81 Minuten und bei Coffein 107 Minuten, bis der Schmerz deutlich nachließ. Die Einnahme eines Plazebos führte erst nach 133 Minuten zu einer Schmerzlinderung. Auch die statistischen Analysen der sekundären Endpunkte bekräftigten die Überlegenheit der Dreierkombination im Vergleich zu der Kombination ohne Coffein sowie allen Monosubstanzen und Plazebo.

Bei 141 Studienteilnehmern wurden unerwünschte Wirkungen registriert. Diese betrafen am häufigsten den Gastrointestinaltrakt und traten in allen Studienarmen auf. Mit Ausnahme von fünf Fällen (zwei unter Acetylsalicylsäure und Paracetamol und jeweils einer unter einer Monotherapie mit Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein) wurden diese Nebenwirkungen als mild oder moderat eingestuft. Die globale Beurteilung der Verträglichkeit wurde von Patienten und Prüfärzten zu über 90% als sehr gut oder gut bewertet.

Kombinationspräparate bei Kopfschmerzen werden unterschiedlich bewertet. Kritiker heben hervor, dass mit Einzelsubstanzen gleich gute Ergebnisse zu erzielen seien. Eine randomisierte und plazebokontrollierte Studie zeigt nun die Überlegenheit einer Kombination.

Grenzen der Selbstmedikation

Über 80% der Patienten mit Migräne oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp greifen zu OTC-Präparaten. Dies ist prinzipiell möglich und wird von internationalen und nationalen Leitlinien empfohlen. In folgenden Fällen sollte aber unbedingt ein Arzt konsultiert werden:

  • täglich oder fast täglich auftretende Kopfschmerzen
  • Kopfschmerzen mit weiteren Symptomen wie Lähmungen, Gefühls-, Seh-, Gleichgewichtsstörungen, Augentränen oder starkem Schwindel
  • Kopfschmerzen mit psychischen Veränderungen wie Störungen des Kurzzeitgedächtnisses oder Störungen der Orientierung und des Zeitgefühls
  • Kopfschmerzen erstmals im Alter von über 40 Jahren
  • Kopfschmerzen mit unüblicher Intensität, Dauer oder Lokalisation
  • sehr starke Kopfschmerzen während oder nach körperlicher Anstrengung mit Ausstrahlung in den Nacken
  • Kopfschmerzen begleitet von hohem Fieber
  • Kopfschmerzen nach einer Verletzung; z. B. nach einem Sturz
  • zunehmende Häufigkeit, Stärke und Dauer der Kopfschmerzen trotz Behandlung
  • Kopfschmerzen zusammen mit einem epileptischen Anfall und Bewusstlosigkeit
  • Kopfschmerzen, die nicht mehr auf die bisher wirksamen Medikamente ansprechen
  • Einnahme über den bestimmungsgemäßen Gebrauch (maximal drei Tage hintereinander, maximal an zehn Tagen pro Monat).

Quelle Haag G., et al.: Selbstmedikation bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp. Nervenheilkunde 7, 3-18 (2004).

Zitat

Die Studie zeigt, dass die fixe Kombination aus Acetylsalicylsäure + Paracetamol + Coffein eine gut wirksame, sichere und gut verträgliche Therapie der Migräne mit und ohne Aura und des Kopfschmerz vom Spannungstyp darstellt. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

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