Arzneimittel und Therapie

Sartane bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern?

ACE-Hemmer sind ebenso wie Angiotensin-1-Antagonisten (Sartane) in der Hypertonietherapie wirksam und haben sich bewährt. Aber ACE-Hemmer werden von etwa 20% aller Patienten mit kardiovaskulärem Risiko nicht toleriert. Eine große Studie kam zu dem Schluss, dass diese Patienten von einem Therapiewechsel auf Angiotensin-Rezeptor-Inhibitoren profitieren könnten.

ACE-Hemmer reduzieren Mortalität und Morbidität von Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil, werden aber von etwa 20% der Betroffenen – vor allem von Frauen und Menschen asiatischer Herkunft – nicht vertragen, und Begleiterscheinungen wie Husten, Hypertonie, renale Dysfunktionen oder angioneurotische Ödeme verhindern eine Dauertherapie. Kann in diesen Fällen ein Wechsel auf einen Angiotensin-Rezeptor-Inhibitor das bestehende kardiovaskuläre Risiko senken? In der Transcend-(Telmisartan randomised assessment study in ACE intolerant subjects with cardivascular disease)-Studie wurde diese therapeutische Alternative genauer untersucht.

Wichtige Studien zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Risikopatienten werden ACE-Hemmer und in obiger Studie ein Sartan eingesetzt. Für die Therapie mit Telmisartan konnte in der Transcend-Studie nur ein geringer Benefit festgestellt werden, was unter anderem aus der relativ hohen NNT hervorgeht. Für die Therapie mit den ACE-Hemmern Perindopril und Ramipril sind die NNT wesentlich geringer.
Studie
Endpunkte
Intervention
relative Risikoreduktion
(95% Konfidenz-
intervall)
p-Wert
Number needed
to treat
(NNT)
Transcend:
Telmisartan randomised
assessment in ACE intolerant subjects with cardio-
vascular disease
primärer Endpunkt:
kardiovaskuläre Mortalität, akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall und Krankenhaus-
einweisung aufgrund einer Herzinsuffizienz
sekundärer Endpunkt:
kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder
Schlaganfall
Telmisartan vs. Placebo
8% (0,81 –1,05)
13% (0,76 –1,00)
0,219

0,048
83

55
Hope:
Heart outcomes prevention evaluation
primärer Studienendpunkt: kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder
Schlaganfall
Ramipril vs.
Placebo
22% (0,70 – 0,86)
<0,001
26
Europa:
European trial on reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary
artery disease
kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder Herzstillstand
Perindopril vs. Placebo
20% (0,71 – 0,91)
0,0003
53
Peace:
Prevention of events with
angiotensin converting
enzyme inhibition
kardiovaskuläre Mortalität oder nicht-tödlicher Herzinfarkt
Trandolapril vs. Placebo
4% (0,88 –1,06)
0,43
167

Die Transcend-Studie

Für die multizentrische, randomisierte und doppelblinde Studie wurden 5926 normotone Patienten (Alter < 55 Jahre) mit kardiovaskulärem Risikoprofil (koronararterielle Erkrankung, Schlaganfall, periphere Gefäßerkrankung, Diabetes mit Endorganschäden) und einer Intoleranz auf ACE-Hemmer ausgewählt und einer der folgenden Therapiegruppen zugeordnet:

  • 2972 Probanden erhielten zusätzlich zu ihrer Standardtherapie (Statine, Beta-Blocker, Thrombozytenaggregationshemmer) ein Placebo.
  • 2954 Patienten erhielten neben derselben Standardtherapie einmal täglich 80 mg Telmisartan (Micardis®).

In regelmäßigen Abständen erfolgten Kontrolluntersuchungen; die gesamte Therapiedauer lag bei durchschnittlich 56 Monaten. Der kombinierte primäre Studienendpunkt setzte sich aus der kardiovaskulären Mortalität, akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall und Krankenhauseinweisung aufgrund einer Herzinsuffizienz zusammen. Die Analyse der vorliegenden Daten führte zu folgenden Ergebnissen:

  • Der kombinierte primäre Studienendpunkt trat unter der Sartan-Therapie bei 15,7% und unter der Placebo-Therapie bei 17% auf (HR = 0,92; 95% Konfidenzintervall 0,81–1,05; p = 0,216).
  • Der sekundäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) trat bei 13% der Patienten der Telmisartan-Gruppe und bei 14,8% der Vergleichsgruppe auf (HR = 0,87; 95% Konfidenzintervall 0,76 –1,00; p = 0,048).
  • 30,3% der mit dem Sartan behandelten Patienten mussten aufgrund einer kardivaskulären Komplikation hospitalisiert werden; in der Placebogruppe waren es 33% (RR 0,92; 95% Konfidenzintervall 0,85 – 0,99; p = 0,025).
  • Therapieabbrüche erfolgten unter Telmisartan weniger häufig als unter der Placebobehandlung (21,6% vs. 23,8%; p = 0,055).

Interpretation der Daten

Die statistisch nicht signifikante 8%-ige Reduktion des relativen Risikos war im Vorfeld nicht erwartet worden und wird unterschiedlich interpretiert. Einer Erklärung zufolge war die vorgegebene statistische Power zu hoch angesetzt, um eine statistische Signifikanz zu erlangen. Trotz der fehlenden Signifikanz scheint sich ein Benefit der Sartan-Gabe abzuzeichnen, Art und Ausmaß können aber noch nicht genau bewertet werden. Dies gilt auch für die Einschätzung eines möglichen Benefits im Vergleich zur herkömmlichen Therapie mit ACE-Hemmern. Mit letzteren konnten in großen Studien eindeutigere Ergebnisse erzielt werden (siehe Tabelle). Daher sollten nach Ansicht eines Kommentators zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Risikopatienten bevorzugt ACE-Hemmer eingesetzt werden – vorausgesetzt, es besteht keine Kontraindikation.

Quelle

The Transcend-Study-Group: Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardio-
vascular events in high-risk patients intolerate to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 372, 1174 –1783 (2008).

Ripley T., et al.: The power to Transcend. Lancet 372, 1128 –1130 (2008).

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

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