Reisemedizin

Arzneimittel gegen tropische Infektionskrankheiten

Vorsicht und Vorbeugen schützen am besten gegen Krankheiten. Das gilt auch für Reisen in ferne Regionen. Die Bewohner tropischer Länder sterben am häufigsten durch Infektionen der Atemwege, gefolgt von AIDS und Malaria. Reisende mit Impfschutz, Malariaprophylaxe und hygienischem Verhalten haben die typischen Tropenkrankheiten weniger zu fürchten. Unverzichtbar ist eine Reiseapotheke, auch wenn es nur um banale Erkrankungen geht. Denn wer möchte auf einer Urlaubs- oder Geschäftsreise in den Tropen oder Subtropen schon gerne von Montezumas Rache heimgesucht werden?

In heißen Regionen verändert sich der menschliche Wasserhaushalt. Es wird mehr geschwitzt; der Körper verliert Wasser und Salze. Als Gegenmaßnahme muss mehr getrunken werden. Auf die lokale Trinkwasserqualität, selbst bei Leitungswasser, ist jedoch selten Verlass. Daher sollte soweit wie möglich immer auf abgepacktes oder abgekochtes Wasser zurückgegriffen werden. Dies gilt selbst beim Zähneputzen. Zur Vermeidung möglicher Infektionen sind neben allen landesüblichen Heißgetränken wie Tee und Kaffee auch abgefüllte Brause- und Sprudelgetränke risikofrei genießbar. Kälte und alkoholische Getränke sind keine Sterilisatoren. Auch in Cocktails mit Eiswürfeln können Keime gut überleben. Dies gilt umso mehr bei frisch gepressten Fruchtsäften. Nur Kokosmilch aus frisch geöffneten Nüssen ist ungefährlich.

Zur Reinigung von Wasser kann je nach Lage der Einsatz von Filterkerzen (Berkefeld-Filter®), Chemikalien (Micropur® , Chloramin® T etc.) und das Abkochen in Frage kommen. Wird im letzten Fall auf eine vollständige Sterilisation wertgelegt, so ist in hoch gelegenen Regionen wie z.B. im Himalaya und den Anden das Abkochen von Wasser in Dampfdrucktöpfen vorzunehmen, da ansonsten die erforderliche Mindesttemperatur von 100 ºC nicht erreicht wird.

Größte Vorsicht ist geboten beim Verzehr von Nahrungsmitteln, die nicht frisch zubereitet sind. Dies gilt insbesondere für Speisen auf kalten Buffets, Hackfleisch, rohen Fisch, Pasteten, Eierspeisen, Salate, Mayonnaisen, Pudding und Eis. Fleisch- und Milchprodukte sind exzellente Nährböden für viele Krankheitserreger. Beim Essen in den Tropen gilt der eherne Grundsatz: Boil it, cook it, peel it, or forget it (kochen, schälen oder vergessen)!

Passende Kleidung und Moskitonetz

Trotz verlockend warmer Temperaturen sind geschlossene, helle, luftige Kleidung mit Kopfbedeckung und festem Schuhwerk immer noch der beste Schutz gegen Dreck, Staub, Wasser, Sonne und Stechmücken (Moskitos). Malariamücken (Anopheles) stechen von Sonnenuntergang bis Sonnenaufgang. Draußen beim abendlichen Essen sind lange Hose und langärmelige Hemden ein guter Schutz vor den fliegenden Quälgeistern. Tagsüber treiben die gestreifte Aëdes -Mücke (überträgt Dengue- und Gelbfieber) und die Culex -Mücke (überträgt Japan-Enzephalitis in Süd- und Südostasien) ihr Unwesen. Weitere angriffslustige Krankheitsüberträger sind die Kriebelmücken (Flussblindheit), blutsaugende Sandmücken (Hautleishmaniose, Kala Azar) und die auf Afrika beschränkte Tsetse-Fliege (Schlafkrankheit). Die Tumbufliege in Afrika südlich der Sahara sowie die Dasselfliege in Mittel- und Südamerika legen hingegen ihre Eier in trocknenden Wäschestücken ab, die dann bei Hautkontakt zu furunkelartigen Geschwüren führen können. In endemischen Gebieten sollte daher die Wäsche zur Vernichtung der Fliegeneier heiß gebügelt werden.

Gegen fast alle Quälgeister (Mücken, Fliegen, Flöhe, Wanzen, Zecken) schützen beim Schlafen Insektizid-imprägnierte Moskitonetze. Ventilatoren und Klimaanlagen vertreiben zwar die Stechmücken, machen aber bei extremen Unterschieden zwischen heiß-feucht und kühl-trocken den Körper empfänglich für grippeähnliche Erkältungen (tropical flu). Schläft man nach dem Duschen ohne Decke in einem klimatisierten Zimmer ein, unterkühlt der vom Ventilator ausgehende Luftzug den Körper, worauf am Morgen Beckenschmerzen, Hexenschuss und eine kräftige Erkältung mit Mittelohrentzündung auftreten können.

Auf Hygiene achten

Bei Jet-lag, Essensumstellung und überfordertem Immunsystem haben Viren, Bakterien, Einzeller, Pilze und Würmer gleich zu Anfang der Reise ein leichtes Spiel. Hygiene ist deshalb besonders wichtig: Zum Zähneputzen kein Leitungswasser benutzen, es sei denn, es wurde zuvor mit Spezialtabletten desinfiziert oder im Wasserkocher sterilisiert. Nicht nass rasieren, denn kleine Schnittwunden verheilen im feucht-heißen Klima schlecht und können unversehens zum Wundbrand (tropical ulcus) ausarten. Alkoholhaltiges Aftershave und Iodtinktur (Cave: Iodallergie) sind hier die beste Vorsorge. Toiletten vor der Benutzung am besten selbst mit bakteriziden, viruziden und fungiziden Desinfektionsmitteln reinigen (Virkon® , Sagrotan® , Dettol® , 10%ige Benzalkoniumchloridlösung etc.) und schauen, ob in den Ecken Mücken auf Beute lauern und am Boden wohlmöglich weiße Wurmsegmente liegen.

Schutzimpfungen vor der Reise

Generell sollte man sich zumindest gegen Hepatitis A und B sowie Typhus impfen lassen. Ist der Impfstatus nicht geklärt, kommen noch Tetanus, Tollwut und Polio hinzu. Weitere Impfungen hängen vor allem von der Reiseroute und der Reisedauer ab (Tab. 1). Impfen kann jeder approbierte Arzt mit Ausnahme gegen Gelbfieber. Letzteres bleibt den von den Gesundheitsämtern benannten Instituten oder Ärzten vorbehalten. Die durchgeführten Impfungen müssen mit Chargennummer im Impfpass eingetragen werden.

Bei der Verabreichung von Lebendimpfstoffen (Gelbfieber, Polio, Masern, Mumps, Röteln) sind jeweils 28 Tage Wartezeit einzuhalten, es sei denn, alle Lebendimpfstoffe werden simultan gegeben. Zeitabstände zu Impfungen mit Typhus-Lebendimpfstoffen und Impfstoffen aus inaktivierten Erregern, Toxoiden, Polysacchariden oder entsprechenden Kombinationen sind nicht erforderlich. Hat jemand Immunglobuline erhalten, darf er erst 90 Tage später geimpft werden. Umgekehrt reicht eine Wartezeit von vier Wochen. Demgegenüber sind keine Wartezeiten zwischen der Gabe von Immunglobulinen und oralem Typhus-Impfstoff einzuhalten, da Globuline in der Blutbahn und Typhus-Lebendimpfstoff auf der Mukosa, also räumlich getrennt in unterschiedlichen biologischen Kompartimenten, ihre Wirkung entfalten.

Der Abstand zwischen oralen Impfstoffen z. B. Typhus und Cholera sollte mindestens eine Stunde betragen. Abstände zwischen Impfstoffen und anderen Arzneimitteln z. B. einer beginnenden Malariaprophylaxe sind den Herstellerinformationen zu entnehmen. Bei Typhoral® kann z. B. eine Malariaprophylaxe drei Tage nach Einnahme der letzten Impfstoffkapsel eingeleitet werden.

Welche Impfungen vier Wochen vor der Abreise in tropische Regionen durchgeführt werden können, um noch einen rechtzeitigen Impfschutz bei Einreise ins Zielgebiet zu erreichen, kann dem Impfplaner entnommen werden (Tab. 2). Für komplexe Mehrfachimpfungen sollte mehr Zeit eingeplant werden.

Reiseapotheke und Desinfektionsmittel

Schätzungen beziffern das Ausmaß von gefälschten Arzneimitteln in Entwicklungsländern auf zehn bis zwanzig Prozent. Deshalb sollte die Reiseapotheke all diejenigen Arzneimittel enthalten, die zu Hause regelmäßig eingenommen werden müssen oder die bei Notfällen gebraucht werden (Tab. 3 und 4). Dazu gehören bei bestimmten Reisezielen auch Tabletten zur Malariaprophylaxe. Wird bei längeren Aufenthalten die Mitnahme größerer Arzneimittelmengen notwendig, sollte man sich die Notwendigkeit vom Arzt bescheinigen lassen, um Schwierigkeiten mit ausländischen Zollbehörden zu vermeiden.

Bei der Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen sollte darüber hinaus an die Mitnahme von Flächendesinfektionsmittel (Virkon® , Sagrotan® , Dettol® , 10%ige Benzalkoniumchloridlösung etc.) gedacht werden. Bei Frauen können vaginale Antimykotika erforderlich sein. Darüber hinaus sollten digitales Fieberthermometer, Splitterpinzette, Schere und bei Bedarf die Ersatzbrille nicht vergessen werden. Kondome sollten, gerade im Zeitalter von AIDS, fester Bestandteil jeder Reiseapotheke sein. Kommerziell vorgepackte "Notfallkits" für Minen-, Erdöl- und Gasgesellschaften enthalten darüber hinaus häufig vorsterilisierte Spritzbestecke für die parenterale Verabreichung von Arzneimitteln z. B. Elektrolytlösungen bei Durchfallerkrankungen.

Wurmerkrankungen

Obwohl viele Wurmparasiten auch in den gemäßigten Breiten vorkommen, ist die Durchseuchung in tropischen Ländern um ein Vielfaches höher. Die Menschen können jahrelang unauffällig mit Wurmbefall leben. Da das körpereigene Abwehrsystem gegen Würmer nicht immun werden kann, gibt es keine schützenden Impfungen. Als Prävention wird daher empfohlen,

  • nicht in unbekannten Süßwassergewässern zu baden und zu waten,
  • Kontakt mit entsprechendem Spritzwasser zu vermeiden,
  • nicht barfuß zu laufen, sondern Schuhe oder Stiefel zu tragen,
  • kein rohes Fleisch, rohe Fische etc. zu essen,
  • Wasser abzukochen,
  • Salate und Gemüse zu kochen oder zumindest heiß abzuwaschen,
  • Kontakt mit Fäzes und Urin zu vermeiden (Fliegenschutz für Nahrungsmittel etc.),
  • nicht mit Haustieren zu schmusen und
  • grundsätzlich auf Körperpflege zu achten, gerade bei spielenden Kindern.

Bei Mehrfachbefall mit verschiedenen Wurmarten, kann eine Behandlung gleichzeitig mit mehreren Wurmmitteln (Anthelminthika) erfolgen. Familienmitglieder sind eventuell in die Behandlung einzubeziehen. Erste Hinweise auf einen Wurmbefall sind Gewichtsverlust, Anämien sowie Durchfall und andere Magen-Darm-Beschwerden. Die Behandlung richtet sich nach dem Wurmparasiten (Tab. 5).

Bandwürmer sind unter schlechten hygienischen Bedingungen bereits an auf dem Boden liegenden weißen Segmenten in Toilettennähe zu erkennen. Zu den nur in den Tropen anzutreffenden Fadenwürmern zählen Zwergfaden-, Haken-, Blutfaden- und Medinawurm. Sie sind u. a. Auslöser der Flussblindheit (Onchozerkose) im südlichen Afrika und in Mittelamerika sowie der Loiasis in Zentralafrika, die beide ohne direkten Kontakt mit Süßwasser durch blutsaugende Mücken übertragen werden. Bekannteste Saugwürmer sind die Pärchenegel (Schistosoma haematobium und S. mansoni). Sie sind die Erreger der Blasen- bzw. Darmbilharziose und kommen in Afrika, seltener im südostasiatischen Raum, vor. Ein Übergang auf den Menschen ist nur bei direktem Kontakt in verseuchten Süßwassergewässern möglich.

Prophylaxe und Therapie der Malaria

An Malaria, der durch Plasmodien verursachten Infektionskrankheit, erkranken jährlich 300 bis 500 Millionen Menschen, davon etwa achtzig Prozent in Afrika. In Deutschland sind es weniger als tausend Fälle, ausnahmslos Fernreisende. Das Infektionsrisiko ist stark abhängig von der Region (s. Karte) sowie saisonalen und topographischen Faktoren (Regen- und Trockenzeit, Stadt und Land, Hoch- und Tiefland). Die richtige medikamentöse Prophylaxe hängt vom Malariarisiko am Reiseziel ab und beginnt bereits drei Wochen vor Reiseantritt (Tab. 6). Die Präparate sind verschreibungspflichtig. Erbrechen, Durchfall und unregelmäßige Einnahme beeinträchtigen ihre Wirkung. Neben der Chemoprophylaxe ist der Schutz vor Insektenstichen mit Mückensprays und Moskitonetzen wichtig.

Die Selbstbehandlung bei Verdacht auf Malaria sollte wegen des Risikos von Nebenwirkungen nur im Notfall erfolgen, z. B. wenn bei hohem Fieber in einem Malariagebiet innerhalb eines Tages kein sachverständiger Arzt erreichbar ist. Mittel der Wahl in einer Region mit Chloroquinresistenzen sind Mefloquin (Lariam®), Atovaquon + Proguanil (Malaron®) und Artemether + Lumefantrin (Riamet®). In Mittelamerika ist eine Behandlung mit Chloroquin (Resochin® etc.) noch wirksam.

Amöben und Flagellaten

Wie die Plasmodien sind Amöben und Flagellaten einzellige Parasiten (Protozoen), die beim Menschen Blut, Gewebe, Haut, Darm und den Urogenitaltrakt befallen können. Weltweit kommen Trichomonaden und Lamblien vor. Amöbenruhr und Leishmaniosen treten verstärkt in den wärmeren Regionen der Erde, die Hautleishmaniose (Orientbeule) sogar in der Mittelmeerregion auf. Dagegen sind die Erreger der Schleimhautleishmaniose und der Chagaskrankheit (Mittel- und Südamerika) sowie die Erreger der Schlafkrankheit (Afrika) nur in einzelnen tropischen Regionen lokalisiert (Tab. 8).

Bakterielle Infektionen

Für viele bakterielle Infektionen (Tetanus, Diphtherie, Cholera, Typhus, Meningitis) gibt es eine wirkungsvolle Impfprophylaxe (Tab. 1). Im akuten Infektionsfall können Antitoxin-Seren bei Diphtherie und Tetanus sowie Antibiotika bei Typhus und Meningitis helfen. Antibiotika helfen nicht gegen neurotoxische Bakteriengifte, sie können nur das Wachstum der Bakterien hemmen. Diphtherie-Antitoxine werden in Deutschland in wenigen zentralen Notfalldepots gelagert, sind aber im Ausland nicht in der notwendigen Eile zu beschaffen; umso wichtiger ist hier die allgemein empfohlene Schutzimpfung.

In tropischen Ländern sind akute bakterielle Infektionen der Atemwege nach wie vor eine häufige Todesursache. Sie entstehen zumeist durch die Inhalation von Mikroorganismen (Staub- und Tröpfcheninfektion) oder die Aspiration kolonisierender Keime des Rachenraums, seltener durch hämatogene Infektionen (Tab. 9). Infektionen, die auf den Rachenraum beschränkt sind (Tonsillitis), können gut mit Penicillin V oder Makroliden innerhalb von zehn Tagen ausgeheilt werden. Bronchitis, Sinusitis und Otitis entstehen zumeist nach einem banalen viralen Infekt und erfordern eine Antibiotikatherapie und gegebenenfalls weitere symptomlindernde Maßnahmen (Antipyretika, Analgetika, Antitussiva, Mukolytika, Antihistaminika und abschwellende Nasentropfen). Die Tuberkulose ist in vielen Entwicklungsländern weit verbreitet, auch als opportunistische Infektion bei AIDS-Kranken. Bakterielle Diarrhöen

Von einer Diarrhö wird bei drei oder mehr wässrigen oder breiigen Stühlen pro Tag gesprochen. Blutig-schleimige Durchfälle sind bei einer Darmbilharziose, Amöbenruhr und Infektion mit Colibakterien zu beobachten und müssen je nach Diagnose antiprotozoisch oder antibiotisch behandelt werden. Die typische Reisediarrhö beginnt drei bis sieben Tage nach Reisebeginn und ist zumeist bakteriell bedingt. Fäkalkontaminierte Nahrungsmittel und Trinkwasser stellen dabei das größte Risiko dar. Entscheidend für eine Infektion ist die Anzahl der Keime. Reichen bereits zehn Shigellen für eine Infektion, so sind es beim Choleraerreger 100 Milliarden Keime.

Häufigste Ursache einer bakteriell bedingten Reisediarrhö sind enterotoxische Escherichia coli , dagegen ist die Cholera bei Reisenden eine Rarität. Die in beiden Fällen durch Toxine verursachten, großvolumigen, wässrigen Durchfälle können zu massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten führen, die durch perorale oder parenterale Gabe von Elektrolytlösungen ausgeglichen werden müssen, besonders bei Kinder, Kranken und älteren Erwachsenen. In der Regel tritt kein Fieber auf. Antibiotika-Gaben hemmen das Wachstum der Bakterien, sie können aber nicht die bereits im Darm vorhandenen Enterotoxine ausschalten.

Eitrig-blutige Durchfälle mit kolikartigen Bauchschmerzen und hohem Fieber treten bei Invasionen der Darmschleimhaut durch Salmonellen, Shigellen, Campylobacter , Yersinien sowie enteroinvasive und enterohämorrhagische Escherichia coli auf. Sie lassen sich allesamt sehr gut mit Chinolonen, zum Teil auch mit Co-trimoxazol (Shigellen), Makroliden (Campylobacter) und Doxycyclin (Vibrio) behandeln (Tab. 9). Bei Mischinfektionen von Bakterien und Protozoen (s. o., Tab. 8) können Chinolone und Imidazole kombiniert werden.

Bakterielle Wundinfektionen

In den feucht-heißen Regionen der Tropen können selbst bei guter Wundversorgung Überwucherungen offener Verletzungen mit ansonsten harmlosen Keimen beobachtet werden (Wundbrand, Ulcus tropicum). Sind darüber hinaus multiresistente Keime wie Pseudomonas aeruginosa im Spiel, so reicht zumeist das Repertoire an klassischen Antibiotika nicht mehr aus. Wirksam und lebensrettend kann dann eventuell noch eine Infusionstherapie mit Imipenem in Kombination mit Cilastatin sein.

Das Toxin von Mycobacterium ulcerans löst das schlecht verheilende Buruli-Geschwür aus, das in allen tropischen Regionen der Erde vorkommt und vermutlich die einzige bakterielle Infektion ist, die durch Mücken übertragen werden kann. Es tritt deshalb häufig in der Nähe von Flüssen, Teichen und Sümpfen auf. Befallen sind zumeist die unteren Extremitäten. Die eher seltene Infektion wird häufig nicht erkannt oder aber mit einem Ulcus tropicum, einer Pilzinfektion, einer Hautleishmaniose oder der afrikanischen Flussblindheit (Onchozerkose) verwechselt. Sie ist mit Kombinationen aus Rifampicin, Streptomycin und Amikacin leicht behandelbar.

Keine Infektion, sondern eine Intoxikation ist der Botulismus, der bei dem Verzehr von verdorbenen, mit Clostridium botulinum besiedelten Gemüse-, Fisch- und Fleischwaren entsteht. Nach Übelkeit, Schwindel und Erbrechen entstehen Lähmungserscheinungen der Augen-, Schlund- und Zungenmuskulatur. Wie bei Tetanus ist eine sofortige Gabe polyvalenter Antitoxine die einzig erfolgreiche Therapie. Entsprechende Botulismus-Antitoxine sind in Deutschland nur über zentrale Notfalldepots zu erhalten. Da es sich um eine Intoxikation handelt, sind Antibiotika wirkungslos.

Viruserkrankungen

Zu den Virusinfektionen, die sämtliche Systeme des Körpers befallen, zählen die hämorrhagischen Fieber wie Ebola-, Kongo-Krim-, Lassa- und Marburg-Fieber. Sie beginnen mit einer grippeähnlichen Symptomatik (u. a. starke Muskel- und Gliederschmerzen). Ab dem dritten Erkrankungstag tritt eine abnorme Blutungsneigung der inneren Organe und der Haut auf, die in 30 bis 80 Prozent der Fälle tödlich verläuft. Für Reisende ohne direkten Patientenkontakt ist das Risiko einer Erkrankung jedoch extrem gering, da die Infektionsgefahr jeweils mit spezifischen Aktivitäten verbunden ist: das Kongo-Krim-Fieber mit der Großtierjagd in Afrika, das südamerikanische hämorrhagische Fieber mit Urwaldrodung, Erntearbeit und Camping, das Rift-Valley-Fieber in Ostafrika mit engem Kontakt zu Nutztieren.

Bisher konnten insgesamt fünfzehn unterschiedliche virale Erreger identifiziert werden, von denen das Dengue-, Chikungunya-, O‘nyong‘nyong- und Gelbfieber in der Regel etwas mildere Verlaufsformen annehmen. Die Blutungsneigung tritt entweder erst nach einer Woche auf oder bleibt ganz aus. Alle vier Infektionen werden durch Stechmücken (vermutlich Anopheles, Aëdes, Culex) übertragen, sodass auch für Touristen die Gefahr besteht, infiziert zu werden. Das Chikungunya-Fieber hat sich zusammen mit der asiatischen Tigermücke Aëdes albopictus heute auf nahezu alle wärmeren Regionen der Erde ausgebreitet. Diese Mücke ist tagaktiv, klein (5 mm), sehr aggressiv und sticht selbst durch Kleidungsstücke.

Impfstoffe stehen zurzeit nur für Gelbfieber und das argentinische hämorrhagische Fieber zur Verfügung. Bei Infektionsverdacht wird Ribavirin gegeben. Da ansonsten nur symptomatisch behandelt werden kann, besteht der beste Schutz vor Infektionen in der Vermeidung von Gefahrenquellen und der Mückenabwehr. Ein Patient darf auf keinen Fall Acetylsalicylsäure erhalten (verstärkt die Blutungen).

Obwohl HIV weltweit verbreitet ist, besteht aufgrund der hohen Durchseuchung gerade in Afrika, Asien und Lateinamerika ein erhöhtes Infektionsrisiko, z. B. beim ungeschützten Geschlechtsverkehr. Kondome sollten daher in keiner Reiseapotheke fehlen.

Norwalk- und Rotaviren sind die Auslöser von Diarrhöen. Es sind kleine, säuretolerante Viren, die die Magenpassage gut überstehen und häufig komplette Reisegruppen befallen. Virusbedingte Diarrhöen sind selbstlimitierende Infektionen und erfordern bei Erwachsenen zumeist keine Behandlung.

Durch Klima- und Nahrungsumstellung können besonders bei prädisponierten Personen verstärkt Herpes-simplex-Infektionen in Form des Herpes genitalis oder des Herpes labialis (Lippenherpes) auftreten. Zur Behandlung kann Aciclovir in oraler bzw. topischer Form (Stifte, Cremes) gegeben werden.

Haut- und Pilzerkrankungen

Bei Hauterkrankungen auf Fernreisen muss es sich nicht gleich um exotische Erkrankungen handeln. Meistens sind es Hauterkrankungen, die auch in Deutschland vorkommen, in den Tropen jedoch einen schwereren Verlauf nehmen können. Durch verstärktes Schwitzen kann es zu juckenden Bläschen an Handflächen und Fußsohlen oder Entzündungen in den Hautfalten kommen. Die Therapie besteht in austrocknenden und desinfizierenden Maßnahmen z. B. durch Anwendung von Zinkoxidpaste (Baby-Creme). Fette Salben sind kontraindiziert. Sekundär werden bakterielle oder mykotische Hautinfektionen begünstigt, die antibiotisch oder antimykotisch (Clotrimazol, Ketoconazol, Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvin etc.) behandelt werden. Pilzbehandlungen erfordern häufig eine Partnerbehandlung.

Besonders lästig sind Stiche und Bisse von Mücken, Flöhen und Wanzen, zumal wenn die Reaktion der Haut und der quälende Juckreiz über Wochen oder gar Monate bestehen bleiben. Methode der Wahl ist hier die intrafokale Injektion von Corticoid-Kristallsuspensionen. Blutsaugende Sandmücken übertragen die Hautleishmaniose (Orientbeule, s. Tab. 8). Ohne Spontanheilung kann eine kryochirurgische oder Antimonbehandlung (Natriumstibogluconat etc.) angezeigt sein. Liposomales Amphotericin B ist indiziert, wenn Antimonpräparate nicht anschlagen.

Der Hakenwurm verursacht die in den Tropen und Subtropen häufige Larva migrans cutanea (Screeping eruption, s. Foto), während der früher gefürchtete Medinawurm (= Guineawurm) nahezu ausgerottet ist. Die systemische Therapie bei einer Infektion mit diesen Fadenwürmern besteht in der Gabe von Albendazol oder Ivermectin (Tab. 5). Bei der kutanen Larva migrans hilft auch Thiabendazolsalbe (10 –15%).

Das Toxin von Mycobacterium ulcerans löst das schlecht verheilende Buruli-Geschwür aus, das häufig mit einem Ulcus tropicum, einer Pilzinfektion, einer Hautleishmaniose oder der afrikanischen Flussblindheit (Onchozerkose) verwechselt wird. Es ist mit Rifampicin, Streptomycin und Amikacin gut behandelbar (Tab. 9).

Literatur

[1] Metha D.K., Ryan R.S.M., Hogerzeil H.V., WHO Model Formulary 2004, World Health Organization, Genf 2004.

[2] Jäger H., Gesundheitsinformation für Ihre Reise, Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Hamburg, 2004.

[3] Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall, BMI, Berlin 2003.

[4] Biologische Gefahren, Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, Bonn 2005.

[5] Novartis Behring Impfcodex 6, Marburg 2004.

[6] E. Vocks, Mit heiler Haut heimkommen – Hautprobleme und Hautkrankheiten auf Reisen und im Ausland. Dtsch. Apoth. Ztg 139 , 3361–3366 (1999).

[7] Reisemedizin – Damit Sie den Urlaub gesund überstehen. Dtsch. Apoth. Ztg. 146 , 2448–2466 (2006).

Anschrift des Verfassers:

Dr. Richard W. O. Jähnke

German Pharma Health Fund e.V.

Postfach 1523, 61405 Oberursel

richard.jaehnke@gphf.org
Tab. 1: Schutzimpfungen vor Tropenreisen
Impfstoff
Indikation*
Auffrischung
Cholera
(tot, oral)
Bei besonders hohem Risiko sowie nach evtl. Vorschrift bei Einreise
Kinder nach 6,
Erwachsene nach 24 Monaten
Diphtherie
(tot, i.m.)
Alle Personen 10 Jahre nach der letzten Impfung zur Auffrischung des Impfschutzes, bei unklarem Impfstatus Grundimmunisierung
Alle 10 Jahre
Gelbfieber
(lebend, s.c.)
Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete (trop. Afrika und Südamerika, nicht aber Asien) sowie nach eventueller Vorschrift
Alle 10 Jahre
Hepatitis A
(tot, i.m.)
Reisen in Länder mit erhöhtem Hepatitis-A-Vorkommen in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika
Alle 10 Jahre
Hepatitis B
(tot, i.m.)
Reisen in Länder mit erhöhtem Hepatitis-B-Vorkommen und bei erhöhtem beruflichen Infektionsrisiko, Regelimpfung für Säuglinge, Kinder und Jugendliche, Impfauffrischung
Alle 10 Jahre
Influenza
(tot, i.m.)
Aktuelle Ausbrüche oder Epidemien im Reiseland sowie Personen über 60 Jahre, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Grundleiden wie z. B. Diabetes
Jährlich
Japanische
Enzephalitis
(tot, s.c.)
Bei längeren Aufenthalten in ländlichen Endemiegebieten z. B. in China, Indien, Südostasien (Anmerkung: Keine Zulassung in Deutschland, d. h. bei Impfschäden keinerlei Schadensersatzansprüche)
Alle 2 Jahre
Masern-Mumps-Röteln
(lebend, s.c., i.m.)
Alle Länder, alle Kinder ab dem 12. Lebensmonat, alle ungeschützten Erwachsenen. Cave: Schwangerschaft (absolut kontraindiziert)
Nein, da lebens-lange Immunität
Meningokokken
(tot, s.c.)
Bei längeren Aufenthalten in Endemie- oder Epidemie-Gebieten, z. B. in Indien und afrikan. Sahelzone
Alle 3 Jahre
Polio
(tot, s.c., i.m.)
Alle Länder, alle Kinder ab dem 2. Lebensmonat, alle ungeschützten Erwachsenen, bei Bedarf Impfauffrischung
Alle 10 Jahre
Tetanus
(tot, i.m.)
Alle Personen 10 Jahre nach der letzten Impfung zur Auffrischung des Impfschutzes, bei unklarem Impfstatus Grundimmunisierung
Alle 10 Jahre
Tollwut
(tot i.m.)
Bei Langzeitaufenthalten und Abenteuerreisen
Alle 2 bis 5 Jahre
Typhus
(lebend, oral)
Reisen in Länder mit unzureichender Hygiene und Trinkwasserversorgung, insbesondere Nordafrika, Süd- und Südostasien sowie bei Epidemien und Katastrophen
Alle 1 bis 3 Jahre
* Bei schwangeren und immungeschwächten Patienten sowie anderen Risikogruppen sind relative und absolute Kontraindikationen zu beachten.
Tab. 2: Impfplaner mit Vorlaufzeiten für wirksamen Impfschutz (nach [5])
Welche Impfungen
sind empfohlen
Erforderliche Anzahl
dieser Impfungen
Wochen und Tage vor Reisebeginn (von rechts)
4
3
2
1
Cholera oral (Totimpfstoff)
2 (im Mindestabstand von einer Woche)
X
X
Diphtherie/Tetanus
1 (bei dokumentierter
Grundimmunisierung)
X
Gelbfieber
1 (Impfabstand mit anderen Lebendimpfstoffen beachten)
X
Hepatitis A
2 (initial und 6 bis 12
Monate später)
X
Hepatitis B
3 (initial und 7 bzw. 21 Tage später)
X
X
X
Japanische Enzephalitis
3 (initial und 7 bzw. 21 Tage später)
X
X
X
Masern-Mumps-Röteln
1 (Impfabstand mit anderen Lebendimpfstoffen beachten)
X
Meningokokken
1
X
Polio
1 (bei dokumentierter
Grundimmunisierung)
X
Tollwut
3 (initial und 7 bzw. 21 Tage später)
X
X
X
Typhus oral
3 (initial und 2 bzw. 4 Tage später)
X
X
X
Tage
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Tab. 3: Standardarzneimittel für die Reiseapotheke
Indikation
Arzneimittel
Bemerkungen
Schmerz und Fieber
Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen
Bei anhaltenden Beschwerden Arzt aufsuchen.
Geringere Blutgerinnung durch ASS oder Ibuprofen kann tropische Infektionskrankheiten verstärken
Diarrhöprophylaxe
Benzalkoniumchloridlösung 10%
Zur Händedesinfektion nach jedem Stuhlgang
Diarrhöbehandlung
Orale Elektrolytlösungen
Bis zwölf Stunden nach Ende der Durchfälle; dann klare Brühe, Toast, Salzgebäck, später Reis- und Nudelsuppe essen
Loperamid
Schneller Durchfallstopp durch Herabsetzung der Darmmotilität (nur kurzfristig anwenden), kontraindiziert bei blutigen Stühlen mit Fieber
Ciprofloxacin, Azithromycin, Co-trimoxazol; Metronidazol
Bei Verdacht auf zusätzliche Amöbenruhr Antibiotikum mit Metronidazol kombinieren
Saccharomyces boulardii
Zur Darmsanierung, besonders nach Behandlung mit Antibiotika
Wunddesinfektion
Ethanol 70%, Isopropanol 70%, Iodtinktur, Iod-Povidonlösung 10%, alkohol. Kaliumthiocyanatlösung, Chlorhexidingluconatlsg. 1%, Tosylchloramidlösung 0,2%, Wasserstoffperoxid 1–3%
Cave Iodallergie. Antibiotikahaltige Zubereitungen sind nicht sinnvoll. Wunden mit Pflaster u. a. abdecken
Allergien
Diphenhydramin, Bamipin, Clemastin
Nach Insektenstichen und leichten Sonnenbränden
Tab. 4: Arzneimittel für die Reiseapotheke, je nach persönlichem Bedarf
Indikation
Arzneimittel/Wirkstoffe
Bemerkungen
Augenreizung durch Trockenheit, Staub etc. (Konjunktivitis)
Viskose Augentropfen (wirkstofffrei oder mit Phenylephrin, Tetrazolin etc.)
Reizungen können bereits im Flugzeug wegen geringer Luftfeuchtigkeit beginnen. Die Augentropfen sollten antibiotikum- und cortisonfrei sein
Reisekrankheit mit Schwindel, Übelkeit, Erbrechen
Meclozin, Dimenhydrinat, Cinnarizin, Scopolamin
Mittel schon vor Beginn der Reise einnehmen. Achtung: schlechteres Reaktions- und Sehvermögen möglich
Reizmagen mit Übelkeit Erbrechen, Sodbrennen
Metoclopramid
Achtung: schlechteres Reaktions- und Sehvermögen möglich
Malariaprophylaxe
Chloroquin, Proguanil, Mefloquin, Atovaquon etc.
Prophylaxe beginnt drei Wochen vor und endet vier Wochen nach der Reise, schützt nicht 100%ig
Dauermedikation
Eventuelle Wechselwirkungen mit Malariamitteln abklären. Kühlkette bei Insulinen etc. einhalten!
Mückenabwehr
Diethyltoluamid (DEET), Butylacetamidopropionsäure, Dimethylphthalat, Permethrin, Pyrethroid etc.
Repellenzien nicht auf Schleimhäute geraten lassen und nicht bei Kleinkindern einsetzen. Schlafplatz mit Insektizid-imprägniertem Moskitonetz schützen
Sonnenschutz
UV-A- und UV-B-Filter, mikronisiertes Zinkoxid und Titandioxid als Sun-Blocker
Bester Sonnenschutz: geschlossene Kleidung und Sonnenhut
Wasserentkeimung
Natriumdichlorisocyanurat, Tosylchloramid-Natrium etc.
Wartezeiten bis zur Entkeimung einhalten
Tab. 5: Wurmparasiten und indizierte Anthelminthika
Parasiten
Arzneimittel
Bandwürmer
(Zestoden)
Mebendazol, Albendazol, Praziquantel, Niclosamid
Fadenwürmer
(Nematoden)
Mebendazol, Albendazol, Ivermectin, Pyrantel, Levamisol, Suramin, Diethylcarbamazin
Saugwürmer
(Trematoden)
Praziquantel, Triclabendazol, Oxamniquine
Tab. 6: Arzneimittel zur Malariaprophylaxe
Arzneimittel
Reiseziel
Chloroquin
Region ohne Chloroquinresistenzen
Chloroquin
+ Proguanil
Region mit geringem Malariarisiko und teilweiser Chloroquinresistenz
Mefloquin
Region mit hohem Malariarisiko und durchgehender Chloroquinresistenz
Atovaquon
+ Proguanil
Region mit hohem Malariarisiko und bestehenden Mefloquinresistenzen; auch als Alternative zu Mefloquin bei Unverträglichkeit
Tab. 7: Arzneimittel zur Behandlung der Malaria
Arzneimittel
Indikation
Chloroquin
In Regionen ohne Chloroquinresistenzen zur Abtötung der Blutschizonten
Primaquin
Evtl. nach Chloroquinbehandlung zur Abtötung der Leberschizonten
Amodiaquin
Alternative zu Chloroquin, am besten in Kombination mit Artesunate
Sulfadoxin
+ Pyrimethamin
In Regionen mit hoher Chloroquinresistenz, evtl. in Kombination mit Chinin
Mefloquin
In Regionen mit hoher Chloroquin- und Sulfadoxin/Pyrimethaminresistenz, fast überall wirksam außer in Teilen von Burma, Kambodscha und Thailand
Chinin
Reservemittel bei Infektion mit Plasmodium falciparum , am besten in Kombination mit Doxycyclin außer bei Schwangeren und Kindern unter acht Jahren
Artesunate
+ Mefloquin
Reservemittel in Regionen mit Mehrfachresistenzen gegen andere Malariamittel
Artemether + Lumefantrin
Zur Behandlung einer akuten, unkomplizierten Infektion mit Plasmodium falciparum bei Patienten über 12 Jahre mit mehr als 35 kg
Tab. 8: Arzneimittel zur Behandlung von Infektionen mit Einzellern (Protozoen)
Erreger
Übertragungsweg
Krankheitsbild
Arzneimittel
Entamoeba histolytica
(Amöbe)
Orale Aufnahme der
Zysten mit fäkalkontaminierten Speisen und
Getränken
Diarrhö
(Amöbenruhr)
Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol; zur Ausscheidersanierung: Diloxanidfuroat, Clefamid,
Etofamid, Teclozan
Gardia lamblia
(Lamblia intestinalis)
Orale Aufnahme der
Zysten mit Nahrung und Getränken
Diarrhö
(Lamblienruhr)
Metronidazol, Tinidazol
Trichomonas vaginalis
Sexualkontakt, evtl. feuchte Kleidungsstücke
Trichomoniasis
Metronidazol, Tinidazol (Partnerbehandlung!)
Leishmania tropica
Sandmücke
Hautleishmaniose
(Orientbeule)
Megluminantimonat, Natriumstibogluconat*
Leishmania donovani
(Mittelmeer, Südrussland,
Indien, Südamerika)
Sandmücke
Viszerale
Leishmaniose
(Kala Azar)
siehe Leishmania tropica
Leishmania brasiliensis
(in Mittel- und Südamerika)
Mücken der Gattung Lutzomyia
Schleimhautleishmaniose
siehe Leishmania tropica
Trypanosoma gambiense und T. rhodesiense
(in Afrika)
Tsetse-Fliege
Afrikanische
Schlafkrankheit
Anfangsstadium: Pentamidindiisethionat, Suramin.
Enzephalit. Spätstadium: Melarsoprol, Eflornithin
Trypanosoma cruzi
(in Mittel- und Südamerika)
Raubwanzen
Amerikanische
Chagas-Krankheit
Anfangsstadium: Benznidazol, Nifurtimox. Spätstadium: nur symptomatische Therapie
* Bei Unwirksamkeit der Antimonmonotherapie zusätzliche Gabe von Amphotericin B, Pentamidindiisethionat oder Allopurinol
Tab. 9: Arzneimittel zur Vorbeugung und Behandlung von bakteriellen Infektionen
Erkrankung
Erreger*
Arzneimittel**
Wundstarr-
krampf***
Clostridium tetani (+)
Tetanus-Impfstoff zur Immunisierung,
Antitoxin-Serum zur Behandlung
Gasbrand
(Enteritis)
Clostridium perfringens (+)
Penicilline, Cephalosporine, hyperbarer Sauerstoff
Diphtherie***
Corynebacterium diphtheriae (+)
Diphtherie-Impfstoff zur Immunisierung, Antitoxin-Serum zur Behandlung; Erreger empfindlich gegen Penicilline und Makrolide (Erythromycin etc.)
Cholera***
(Enteritis)
Vibrio cholerae (–)
Oraler Totimpfstoff zur Immunisierung; Erreger empfindlich gegen Doxycyclin und Co-trimoxazol
Typhus
(Enteritis)
Salmonella typhi (–)
Oraler Lebendimpfstoff zur Immunisierung. Behandlung: Chinolone (Ciprofloxacin etc.), Amoxicillin ± Clavulansäure, Co-trimoxazol, sofern keine Resistenz Chloramphenicol
Meningitis
(bakteriell)
Neisseria meningitidis (–)
Meningokokken-Impfstoff zur Immunisierung. Behandlung und Chemoprophylaxe von Kontaktpersonen: Rifampicin oder Ceftriaxon bei Kindern und Erwachsenen, Ciprofloxacin nur bei Erwachsenen, bei Epidemien mit Antibiotikaunterversorgung auch Chloramphenicol
Streptococcus pneumoniae (+)
Pneumokokken-Impfstoffe zur Immunisierung. Behandlung mit Penicillinen (Amoxicillin ± Clavulansäure, Cloxacillin etc.), bei Resistenzen Ceftazidim oder Ceftriaxon
Haemophilus influenzae (–)
HiB-Antigen-Konjugat-Impfstoffe zur Immunisierung bereits von Säuglingen. Behandlung: Amoxicillin ± Clavulansäure, Cephalosporine (Cefixim, Cefpodoxim etc.), Chloramphenicol
Staphylococcus aureus (+)
Amoxicillin ± Clavulansäure, Cephalosporine (Cefaclor, Cefuroxim etc.), Lincosamide (Clindamycin etc.), Chinolone (Ciprofloxacin etc.), Fusidinsäure. Behandlung multiresistenter Stämme: Vancomycin, Linezolid, Fosfomycin. Cave: Vancomycin-Resistenzen
Pseudomonas aeruginosa (–)
Aminoglykoside (Gentamicin etc.), Penicilline (Carbenicillin, Mezlocillin, Ticarcillin etc.), Polymyxine (Polymyxin B, Colistin), Chinolone (Ciprofloxacin etc.), bei Resistenzen: Ceftazidim, Ceftriaxon oder Imipenem in Kombination mit Cilastatin
Pneumonien
(bakteriell)
Streptococcus pneumoniae (+)
siehe unter Meningitis
Haemophilus influenzae (–)
siehe unter Meningitis
Staphylococcus aureus (+)
siehe unter Meningitis
Klebsiella pneumoniae (–)
Amoxicillin ± Clavulansäure, Cephalosporine, Chinolone
Moraxella catarrhalis (–)
Amoxicillin ± Clavulansäure, Cephalosporine, Chinolone
Mycoplasma
Makrolide (Erythromycin, Azithromycin etc.), Doxycyclin
Coxiella
Makrolide (Erythromycin, Azithromycin etc.), Doxycyclin
Chlamydia
Makrolide (Erythromycin, Azithromycin etc.), Doxycyclin
Legionella
Chinolon + Rifampicin, Erythromycin + Doxycyclin
Mycobacterium tuberculosis
Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin, Ciprofloxacin etc.
Buruli-Geschwür
Mycobacterium ulcerans
Rifampicin, Streptomycin, Amikacin
Reisediarrhö
(Enteritis)
Escherichia coli (–)
Immunisierung: oraler Cholera-Impfstoff Dukoral® in 65% aller Fälle auch wirksam gegen enterotoxische E. coli Stämme, Behandlung: Chinolone (Ciprofloxacin etc.), Cephalosporine, Amoxicillin ± Clavulansäure, Co-trimoxazol
Staphylococcus aureus (+)
siehe unter Meningitis
Shigella (–)
Chinolone, Co-trimoxazol
Campylobacter (–)
Chinolone, Makrolide, Tetracycline
Yersinia (–)
Chinolone, Co-trimoxazol, Tetracycline
* (+) und (–) stehen für grampositive bzw. gramnegative Bakterien.
** Cave: Allergische Reaktion nach Gabe von ß-Lactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine etc.). *** Generell: Antibiotika helfen nicht gegen Bakterientoxine!

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