Arzneimittel und Therapie

Familiärer Brustkrebs: Zur Früherkennung MRT besser als Mammographie?

Frauen mit erblich bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko brauchen eine zuverlässige Brustkrebs-Früherkennung. In einer Kohortenstudie in Großbritannien (MRT) war die Kontrastmittel-verstärkte Magnetresonanztomographie in dieser Risikogruppe sensitiver als die Mammographie. Die Kombination aus beiden Verfahren hatte die höchste Sensitivität.

Bei etwa 1% aller Frauen liegen Hinweise auf ein erblich bedingt erhöhtes Brustkrebsrisiko vor: Entweder wurde eine Mutation in einem der Brustkrebsgene nachgewiesen oder es liegt eine familiäre Häufung von Brustkrebs und/oder Eierstockkrebs vor. Diese Frauen erkranken häufig bereits in jungen Jahren an Brustkrebs. Die beidseitige Brustentfernung (Mastektomie) akzeptieren nur wenige Mutations-Trägerinnen und noch weniger Frauen mit familiärer Häufung, aber unbekanntem Mutationsstatus als prophylaktische Maßnahme.

Frauen mit erblich bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko benötigen daher ihr Leben lang eine Früherkennung. Hierzu sollten nur Verfahren eingesetzt werden, die praktisch alle Tumoren im präinvasiven oder frühen invasiven Stadium entdecken, wenn die Heilungsrate noch über 90% liegt.

Erfahrungen mit der Mammographie

Es gibt keine randomisierte Studie zur Brustkrebs-Früherkennung bei Frauen mit Hinweisen auf ein erblich bedingt erhöhtes Brustkrebsrisiko. In dieser Risikogruppe wird – abgeleitet von den Erfahrungen in der weiblichen Allgemeinbevölkerung – eine einmal jährliche Mammographie, allerdings bereits ab 30 Jahre empfohlen.

Drei nicht randomisierte prospektive Studien mit Mutationsträgerinnen ergaben aber eine geringe Sensitivität der Mammographie: Die Hälfte der Tumoren wurde zwischen zwei Screening-Mammographien entdeckt, und 40% der Patientinnen hatten schon Lymphknotenbefall. Die geringe Sensitivität der Mammographie bei erblichem Brustkrebsrisiko, das heißt die geringe Rate der erkrankten Personen mit positivem Befund, könnte auf dem bei jungen Frauen dichteren Brustgewebe oder auf dem hohen Anteil an rasch wachsenden Tumoren beruhen.

In der Risikogruppe anders screenen?

Die Kontrastmittel-verstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt dagegen auch bei Frauen mit dichtem Brustgewebe eine hohe Sensitivität. In insgesamt sechs prospektiven Studien werden seit den 90er Jahren Sensitivität und Spezifität der MRT und der Mammographie bei Frauen mit hohem erblichem Brustkrebsrisiko verglichen.

Die Ergebnisse einer dieser sechs Studien, einer in Großbritannien an einer jungen Risikopopulation durchgeführten prospektiven multizentrischen Kohortenstudie, wurden kürzlich veröffentlicht. Teilnehmerinnen waren Frauen mit starker familiärer Häufung von Brust-/Eierstockkrebs oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Brustkrebsmutation (BRCA1, BRCA2 oder TP53).

An 22 Zentren nahmen Frauen zwischen 35 und 49 Jahren ohne vorherige Brustkrebserkrankung teil. Ihnen wurde über zwei bis sieben Jahre ein jährliches Brustkrebs-Screening aus Kontrastmittel-verstärkter MRT und einer möglichst am selben Tag durchgeführten Mammographie angeboten. Das Kontrastmittel war Gadopentetat-dimeglumin (Gd-DTPA; Magnevist®) in einer Dosis von 0,2 mmol/kg Körpergewicht.

MRT war sensitiver, die Kombination am sensitivsten

649 Frauen im mittleren Alter von 40 Jahren unterzogen sich insgesamt 1881 Screening-Untersuchungen aus MRT und Mammographie. Bei 13% der Frauen war eine Mutation im BRCA1-Gen bekannt, bei 6% eine Mutation im BRCA2-Gen.

Insgesamt wurden 35 Mammakarzinome diagnostiziert. Davon wurden 19 nur mit MRT, sechs nur mit Mammographie und acht mit beiden Methoden festgestellt. Zwei Tumoren wurden im Zeitraum zwischen zwei Screening-Untersuchungen entdeckt. Demnach war die Sensitivität der MRT mit 77% signifikant höher als die der Mammographie mit 40%. Beide Untersuchungen kombiniert hatten eine Sensitivität von 94%.

Gleichzeitig war die Spezifität der MRT gegenüber der Mammographie, das bedeutet die Rate der gesunden Personen mit negativem Befund, verringert. Sie betrug 81% gegenüber 93%. Kombinierte man beide Untersuchungsverfahren, so lag die Spezifität bei 77%. Die Magnetresonanztomographie hatte sowohl bei der ersten als auch bei Folgeuntersuchungen eine höhere Sensitivität als die Mammographie (erste: 75% gegenüber 40%; folgende: 80% gegenüber 40%).

BRCA1-Trägerinnen profitieren besonders

In der Untergruppe der Frauen mit einer Mutation im BRCA1-Gen oder mit einer nah verwandten BRCA1-Trägerin (13 Tumoren) war die Sensitivität der MRT im Vergleich zur Mammographie besonders hoch (92% gegenüber 23%). Bei BRCA2-Trägerinnen und ihren weiblichen Verwandten war MRT dagegen ähnlich sensitiv wie die Mammographie (58% gegenüber 50%).

Sechs Tumoren waren duktale Carcinoma in situ, davon wurden drei nur mit Mammographie, zwei mit beiden Methoden und eines im Intervall entdeckt. 29 Tumoren waren invasiv, davon 19 Grad-3-Tumoren. Die mittlere Größe der invasiven Tumoren betrug 15 mm. 21 von 26 untersuchten Patientinnen hatten noch keinen Lymphknotenbefall.

Fazit

Demnach hat bei Frauen mit erblich bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko die Kontrastmittel-verstärkte MRT eine höhere Sensitivität als die Mammographie. Besonders groß ist der Vorteil der MRT bei BRCA1-Trägerinnen. Beide Verfahren haben eine akzeptable Spezifität, die MRT eine leicht reduzierte. Die wirksamste Früherkennungsmaßnahme sowohl in der gesamten Risikogruppe als auch in den Untergruppen BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen ist die Kombination aus MRT und Mammographie. Nachteil der MRT sind die etwa 10-mal höheren Kosten und der erhöhte Anteil falsch-positiver Befunde (geringere Spezifität).

Solange nur für die Früherkennung durch Mammographie nachgewiesen ist, dass sie die Brustkrebs-Sterblichkeit senkt, bleibt sie ein wichtiger Bestandteil der Früherkennung auch in Hochrisikogruppen. Die MRT wird aber beispielsweise in den Leitlinien der US-amerikanischen Fachgesellschaft für die Kontrolle der BRCA-Mutationsträgerinnen bereits als Ergänzung oder Alternative zur Mammographie erwähnt.

Sensitivität – Spezifität

Die Sensitivität (Empfindlichkeit oder Richtigpositiv-Rate) gibt die Wahrscheinlichkeit eines positiven Testbefundes bei erkrankten Personen an: Sie bezeichnet somit die Wahrscheinlichkeit, ein positives Ergebnis auch als solches zu erkennen. Ein Test mit einer hohen Sensitivität erfasst nahezu alle Erkrankten. Ein negatives Testresultat kann bei hoher Sensitivität die gesuchte Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen.

Die Spezifität (Richtignegativ-Rate) gibt die Wahrscheinlichkeit eines negativen Testbefundes bei nicht erkrankten Personen an, das heißt die Wahrscheinlichkeit, ein negatives Ergebnis auch als solches zu erkennen. Ein Test mit einer hohen Spezifität ist nützlich um eine gesuchte Erkrankung auszuschließen.

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