Kongress

T. Müller-BohnSuche nach ökonomisch effektiven Arz

Vom 24. bis 26. Oktober veranstaltete die International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) in Hamburg ihren siebten jährlichen Europakongress. Die Tagung bot einen umfassenden Überblick über den Stand der pharmakoökonomischen Methodik, die politische Umsetzung pharmakoökonomisch gestützter Entscheidungen in Europa und zahllose Studien zu Arzneimitteln aus fast allen Indikationsgebieten. Das Programm umfasste drei Plenarveranstaltungen, 36 Workshops und 64 Podiumpräsentationen. Außerdem wurden 465 wissenschaftliche Poster und zahlreiche Stände von Dienstleistungsunternehmen rund um die Pharmakoökonomie präsentiert.

DMP – Politische Erwartungen ...

In Vertretung von Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder formulierte Georg Baum, Unterabteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, den Standpunkt der Regierung zum Thema Disease Management. Baum hob hervor, dass Disease Management Programme (DMP) nicht auf die Kosten, sondern auf die Ergebnisse fokussiert werden sollten, um den bestmöglichen Erfolg mit den eingesetzten Mitteln zu erzielen. Daher müssten geeignete Indikatoren für die Messung des Outcome gefunden werden. Die Lebenserwartung sei nur ein sehr grober Indikator, der ausgegebene Geldbetrag sei nicht aussagekräftig.

Trotz der Unsicherheit über geeignete Messgrößen konstatierte Baum Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen. Als Problem des deutschen Systems stellte er die möglicherweise zu große Wahlfreiheit der Patienten dar, die zwischen niedergelassenen Allgemein- und Fachärzten sowie Krankenhäusern wählen können. Außerdem gebe es wahrscheinlich zu viel Therapiefreiheit für die Ärzte. Die Umsetzung von qualitätsichernden Therapieleitlinien stehe in Deutschland erst am Beginn. Zur Lösung der Probleme sollten die ambulante und die stationäre Versorgung zusammengeführt und das System stärker an den Patienten orientiert werden. Dies wurde in Deutschland mit DMP für vier Indikationen begonnen, die Baum gegenüber dem internationalen Publikum als bedeutsame Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen präsentierte. Ergebnisse liegen nach drei Jahren noch nicht vor, doch gibt es zahlreiche Einwände gegen die DMP. Baum bedauerte, dass starke Anreize nötig sind, um Patienten und Ärzte für diese Programme zu gewinnen.

... und praktische Erfahrungen

Nach Einschätzung von Prof. Dr. Peter Zweifel, Zürich, erwarten die Regierungen und Kostenträger von den DMP Einsparungen für ihre eigenen Budgets, aber nicht unbedingt für die Wirtschaft insgesamt. Es sollte stets gefragt werden, wie das bessere Outcome für die Versicherten gemessen werden soll, welche Beteiligten an den DMP welche Interessen verfolgen und inwieweit diese Erwartungen erfüllt werden. Sowohl die Kostenträger als auch die Leistungserbringer wollen Kosten- und Planungsunsicherheit und damit auch ihr Insolvenzrisiko verringern. Die Versicherten wollen ihre Kosten-Nutzen-Relation optimieren. Bei der Wahl der GKV richten sich die Deutschen stark nach der Prämienhöhe, die Niederländer dagegen kaum.

An den deutschen DMP kritisierte Zweifel, dass die zu erreichenden Outcomes (Zielwerte) nicht festgelegt wurden und dass die Bewertung der Programme durch finanzielle Anreize verzerrt werden könne. Dagegen hielt er die von Baum kritisierte Wahlfreiheit aus ökonomischer Sicht für wertvoll, denn die Versicherten verzichten nur für finanzielle Kompensation auf dieses Recht.

Nach Untersuchungen von Zweifel in der Schweiz müssten die Versicherungsprämien um durchschnittlich 48% sinken, damit die Versicherten eine nur kostenorientierte Arztwahl akzeptieren, bzw. um 16% für eine kosten- und qualitätsorientierte Arztwahl. Eine Beschränkung der Arzneimitteltherapie auf Generika werde dagegen fast ohne Kompensation akzeptiert. Aufgrund dieser Ergebnisse dürften die in Deutschland gebotenen Anreize nicht ausreichen, um viele Patienten für die DMP zu gewinnen.

Die langen Erfahrungen mit DMP in den USA haben nach Einschätzung von Dr. Eva Lydick, Albuquerque, USA, gezeigt, dass solche Programme keinesfalls billig sind, sondern großen Aufwand für Planung, Schulung, Organisation und Durchführung erfordern. Die Patienten geben dabei Freiheiten auf und müssen verstärkt Eigenverantwortung übernehmen. Nur wenn alle Beteiligten den Regeln und Inhalten der Programme zustimmen, können DMP die therapeutischen Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit verbessern.

Arzneimittelbewertung in England und Wales

Ein zentrales politisches Thema der Pharmakoökonomie ist die vierte Hürde der Arzneimittelzulassung. Dabei ist die Vorgehensweise des für England und Wales zuständigen Institute of Clinical Excellence (NICE) besonders interessant, das in der Vergangenheit oft als mögliches Vorbild für das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) diskutiert wurde. Nach Einschätzung von Prof. Martin Buxton, Uxbridge, der der Economics Task Group des NICE angehört, werden mit der vierten Hürde in verschiedenen Ländern unterschiedliche Zielsetzungen verbunden. Während es bei einigen Institutionen um die Preisbildung oder die Einordnung in Kategorien für die Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln geht, wird im NICE und anderswo ermittelt, welche Therapiekonzepte den Versicherten angeboten werden sollten.

Um eine möglichst effiziente Allokation der eingesetzten Ressourcen im Gesundheitswesen zu realisieren, müssen die Therapieergebnisse mit einem möglichst gut vergleichbaren Maß ausgedrückt werden. Dafür bietet sich trotz aller Unzulänglichkeiten das QALY an, während krankheitsspezifische Maße nach Meinung von Buxton für diesen Zweck nicht hilfreich seien. Bei seinen bisherigen Entscheidungen hat das NICE Therapien, die weniger als 20.000 Pfund pro QALY erfordern, meist akzeptiert, während bei ungünstigeren Kosten-Effektivitäts-Verhältnissen zusätzliche Gründe als Rechtfertigung hinzu kommen müssen, insbesondere oberhalb von 30.000 Pfund pro QALY.

Eine absolute Grenze gibt es bisher nicht, doch es existieren vielfältige theoretische Konzepte und es laufen empirische Untersuchungen, um sie festzulegen. Nach Einschätzung von Buxton könnte eine Grenze von 30.000 Pfund pro QALY möglicherweise zu hoch im Vergleich zu anderen Werteinschätzungen von Verbrauchern in Entscheidungssituationen sein. Letztlich könne nur eine intensive gesellschaftliche Diskussion einen Konsens herbeiführen. Bei anderen Präsentationen der Tagung wurde immer wieder auf die international vielfach zitierte und weithin akzeptierte Grenze von 50.000 US-Dollar pro QALY für "kosten-effektive" Arzneimittel hingewiesen. Doch auch für diese Grenze steht eine gesellschaftliche Diskussion oder gar Rechtfertigung aus.

Vielfalt in der EU

Die Staaten der Europäischen Union stehen in der Arzneimittelgesetzgebung nach Auffassung von Kees de Joncheere, WHO, Kopenhagen, vor einer komplexen Problematik. Obwohl die Sozialgesetzgebung in die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten fällt, wirken zahlreiche europäische Regelungen auf die nationalen Arzneimittelmärkte. Zur Steuerung der Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen bzw. anderer öffentlicher Kostenträger bieten sich viele Maßnahmen an. In den meisten EU-Ländern werden fast alle möglichen Maßnahmen, aber diese jeweils nur teilweise realisiert. Bei so komplexen Regelungen müsse sichergestellt werden, dass sie widerspruchsfrei sind.

Die Maßnahmen können auf drei Ebenen ansetzen:

  • bei der arzneimittelrechtlichen Zulassung,
  • bei der Erstattungsfähigkeit und
  • bei der medizinischen Praxis, beispielsweise durch Therapieleitlinien.

In vielen Ländern wird versucht, den Arzneimittelmarkt durch Positivlisten, Förderung von Generika oder differenzierte Erstattungsfähigkeit, z. B. hohe Selbstbeteiligungen, zu steuern. Eine vierte Hürde im engeren Sinn für alle neuen Arzneimittel existiere in Europa insbesondere in den Niederlanden, Schweden, Finnland, Portugal und den baltischen Staaten, während in England und Wales nur ausgewählte Technologien bzw. Therapiekonzepte bewertet werden. Dabei müsse beachtet werden, dass die Kosten-Effektivität von Arzneimitteln keine Substanzeigenschaft ist, sondern für jede Indikation getrennt bewertet werden muss.

Das IQWiG aus Sicht der Kassenärzte

In Deutschland gibt es nach Einschätzung von Dr. Bernhard Gibis, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin, seit 1989 eine permanente Gesundheitsreform durch immer wieder neue Gesetze. Inzwischen werden alle denkbaren Steuerungsinstrumente außer der Positivliste und der vierten Hürde eingesetzt, doch habe dies die Finanzierungsprobleme nicht lösen können.

Das durch das GMG neu geschaffene Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) soll den Nutzen neuer Arzneimittel evaluieren und Ärzte und Patienten mit klaren Informationen versorgen. Dabei stehen nicht die ökonomischen Aspekte im Fokus, sondern das Outcome. Problematisch sei, dass diese Forschungsrichtung in Deutschland nicht fundiert sei und dass es noch keine Regeln gebe, nach denen das IQWiG arbeiten soll. Es sei zu fordern, dass der Bewertungsprozess transparent und fair wird. Letztlich sei nicht zu erwarten, dass die Arbeit des IQWiG Kosten senkt, aber es sei zu hoffen, dass die Therapie etwas rationaler wird.

Wie wird das IQWiG Arzneimittel beurteilen?

Die Bewertung von Arzneimitteln durch das IQWiG, die nur eine seiner vielen Aufgaben ist, war auch Gegenstand eines Workshops. Dort betonte Prof. Dr. Reiner Leidl, München, dass das IQWiG in erster Linie zu entscheiden habe, ob Arzneimittel als innovativ gelten sollen und damit frei in der Preisbildung sind oder ob sie in das Festbetragssystem integriert werden. Dabei können sowohl neue als auch bereits eingeführte Arzneimittel mit relevanter Marktbedeutung geprüft werden. Doch regelt das Gesetz nicht, wie die Arzneimittel bis zu einer Entscheidung einzustufen sind. Dies sei aber sehr wichtig, weil es Jahre dauert, um die Kosten-Effektivität im Alltagsgebrauch zu ermitteln.

Neben zahlreichen Verfahrensfragen, beispielsweise zur Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und den betroffenen Arzneimittelherstellern, bleibe offen, wie der Nutzen der Arzneimittel gemessen und welches Arzneimittel jeweils als Referenz für die Bewertung herangezogen werden soll. Zudem bestehe in Deutschland vergleichsweise wenig Erfahrung bei der Durchführung und Auswertung pharmakoökonomischer Studien.

Dr. York Zöllner, Hannover, fasste einige kurz zuvor bekannt gewordene Äußerungen des IQWiG-Leiters Prof. Dr. Peter Sawicki zusammen. Demnach werde das IQWiG – im Gegensatz zum englischen NICE – von der Industrie nicht verlangen, pharmakoökonomische Dossiers einzureichen. Stattdessen werde es selbst Daten ermitteln und die Industrie während der Bearbeitung zu Stellungnahmen auffordern. Die Arzneimittelhersteller müssen voraussichtlich keine nennenswerten zusätzlichen Daten sammeln, weil die erforderlichen Informationen ohnehin für die medizinische Bewertung notwendig seien.

Demnach dürfte das IQWiG in der Pharmaindustrie keine großen zusätzlichen Kosten verursachen. Vermutlich werde auch der Marktzugang neuer Arzneimittel nicht verzögert, weil eine zweijährige Probephase geplant sei, um Daten aus der Praxis zu sammeln. Erst danach soll entschieden werden, ob das neue Arzneimittel in der Preisbildung frei bleibt oder den Festbeträgen unterworfen wird. Hierzu wird das IQWiG eine Stellungnahme abgeben; die formale Entscheidung trifft anschließend der Gemeinsame Bundesausschuss.

Das IQWiG dürfte sich also – entgegen früheren Erwartungen – erheblich vom NICE unterscheiden. Die Entscheidungen des IQWiG werden nach Einschätzung von Zöllner eine Signalwirkung auf Belgien, Dänemark, die Niederlande und die Schweiz haben, wo die Preisbildung schon jetzt an den deutschen Preisen orientiert ist, und außerdem vermutlich auch auf Österreich.

Pharmakoökonomie in der Arzneimittelentwicklung

Neben den politischen Aspekten der Preisbildung wurde an anderer Stelle die Methodik diskutiert. Für Dr. Andrew Lloyd, London, erfordert die ökonomische Rechtfertigung eines Arzneimittelpreises nur, die Kosten-Effektivitäts-Betrachtung logisch umzukehren. Dabei werde gefragt, bis zu welchem Preis der Einsatz eines Arzneimittels ökonomisch zu akzeptieren sei. Wenn schon früh im Rahmen der Arzneimittelentwicklung ökonomische Daten erhoben werden, könne der Preis noch durch pharmakoökonomische Auswertungen beeinflusst werden.

Besonders aussagekräftig seien Sensitivitätsanalysen, die zeigen, wie sich die Kosten-Effektivität für verschiedene Indikationen und Patientengruppen ändert. Letztlich sollten die Arzneimittelhersteller akzeptieren, dass das Kosten-Effektivitäts-Verhältnis den ökonomischen Erfolg eines Arzneimittels beeinflusst, und daher selbst pharmakoökonomische Untersuchungen anstellen, die auf jeder Stufe der Arzneimittelentwicklung möglich seien.

Dr. Jens Grueger, Basel, beschrieb vier mögliche Ansätze für die Preisbildung:

  • den Preis des unmittelbar konkurrierenden Arzneimittels,
  • den Preis analog konzipierter Arzneimittel,
  • den pharmakoökonomisch gerechtfertigten Preis und
  • den aus der Kostenrechnung des Herstellers abgeleiteten Preis zuzüglich Gewinnaufschlag.

Es gebe nicht den einen gerechtfertigten Preis, weil eine kleine Patientengruppe möglicherweise wesentlich mehr zu zahlen bereit sei als andere Kostenträger. Aus der Sicht der Industrie gehe es nicht darum, den höchsten Preis zu erzielen, sondern den Umsatz zu optimieren, der auch von der abgesetzten Menge abhängt. Die pharmakoökonomischen Ergebnisse müssten zudem mit den klinischen Daten und dem Marketing verknüpft werden, die jeweils Kosten-, Zeit- und Risikoaspekte aufweisen, um den ökonomischen Erfolg zu maximieren.

Neues über Arzneimittel ...

Neben den Workshops mit allgemein interessierenden Themen wie Preisbildung und Erstattungsfähigkeit wurden in der überwiegenden Mehrzahl der Präsentationen Ergebnisse einzelner pharmakoökonomischer Untersuchungen oder Neuigkeiten zu Methoden vorgestellt. So wurden jeweils eigene Präsentationsreihen für Arzneimittel gegen kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Krebserkrankungen, für Antiinfektiva, Psychopharmaka, Analgetika und für dermatologische Arzneimittel angeboten. Weitere Indikationen wurden in der Posterausstellung thematisiert.

... und Methoden

Bei den Methoden pharmakoökonomischer Evaluationen ging es beispielsweise um die sachgerechte Bewertung von Produktivitätsverlusten in Krankheitszeiten, um Verfahren des Risikomanagements, die Ermittlung der Lebensqualität bei Kindern, die Aussagekraft visueller Analogskalen in Lebensqualitätsfragebögen und zahlreiche weitere Aspekte der Lebensqualitätsforschung.

In einem Workshop zur Budgetary Impact Analysis wies David Thompson, Medford, USA, auf die zunehmende Bedeutung dieser Methode, insbesondere bei amerikanischen Kostenträgern, hin. Die Managed Care Organizations der USA sind weniger an der Kosten-Effektivität im Behandlungsprozess interessiert und fragen stattdessen, wie sich ein neues Arzneimittel insgesamt auf ihr Budget auswirkt: mit welcher Wahrscheinlichkeit es Kosten spart oder das Budget zusätzlich belastet. Die Antwort soll ihnen die Budgetary Impact Analysis geben.

Im Gegensatz zur patientenbezogenen Kosten-Effektivitäts-Analyse ist es bei dieser Methode wesentlich, welcher Anteil der Patienten ein bestimmtes Arzneimittel erhalten soll. Ein großer Teil der Untersuchungen findet daher bereits vor allen anderen pharmakoökonomischen Studien statt. Angesichts der Sorge der Kostenträger, ein neues Arzneimittel könne das Budget sprengen, sollte betont werden, dass sich neue Arzneimittel üblicherweise nicht sofort durchsetzen, sondern die alten Arzneimittel langsam ersetzen.

Klinische und pharmakoökonomische Studien

Ein großes methodisches Problem ist die Ermittlung pharmakoökonomischer Daten in randomisierten klinischen Studien, weil deren künstliche Behandlungsbedingungen der pharmakoökonomischen Forderung nach einer realitätsnahen Anwendung widersprechen. Als Orientierungshilfe für die Konzeption solcher Studien hat eine ISPOR Task Force ein Konsensuspapier formuliert, das demnächst für eine letzte Überarbeitung auf der Internetseite der ISPOR präsentiert und im Februar 2005 verabschiedet werden soll. Darin wird beispielsweise empfohlen, Kosten- und Nutzendaten möglichst von den Studienteilnehmern und nicht aus unterschiedlichen Quellen zu erheben. Außerdem sollen die ökonomischen Daten gemeinsam mit den klinischen Daten erfasst werden.

Pharmakoökonomie im Studium

Angesichts der schnellen Entwicklung der Methoden der Pharmakoökonomie sollte interessieren, inwieweit diese Wissenschaft im Pharmaziestudium vermittelt wird. Um dies zu ermitteln, befragte Esmond D. Nwokeji, Austin, USA, 291 pharmazeutische Fakultäten in 103 Ländern außerhalb der USA in einer E-Mail-Umfrage. In 90 Antworten aus 43 Ländern wurde 47-mal angegeben, dass in der dortigen Universität Pharmakoökonomie gelehrt wird. Dafür wurden je nach Studienabschnitt im Durchschnitt 12 bis 15 Unterrichtsstunden pro Jahr aufgewendet.

Droht ein Generationenkonflikt?

In einer Plenarsitzung über "greying societies" ging es um die Folgen der demographischen Entwicklung für die Pharmakoökonomie. Dort forderte Prof. Alan Williams, York, Großbritannien, nach seiner eigenen Einschätzung wohl der älteste Referent des Kongresses, die aus dem demographischen Wandel resultierenden Lasten gerecht zu verteilen.

Der zunehmende Anteil älterer Menschen in den Industrienationen ist eine unmittelbare Folge des Wohlstands. Die Gesundheitsausgaben werden hauptsächlich durch die Nähe zum Tod und weniger durch das erreichte Lebensalter bestimmt. Insofern steigen die Gesundheitsausgaben nicht parallel mit der Lebenserwartung. In den letzten zwei Jahren vor dem Tod eines Menschen wird mehr Geld für seine Gesundheit ausgegeben als in seiner ganzen vorangegangenen Lebenszeit; doch sei zu fragen, was diese Ausgaben den Menschen noch nütze. Dagegen sollten die Bedürfnisse in jüngeren Jahren nicht übersehen werden. So wird die Lebensqualität von Patienten im mittleren Lebensalter recht oft durch Schmerzen deutlich beeinträchtigt.

Unser Rentenversicherungssystem ist so strukturiert, dass die Werte, aus denen die Renten bezahlt werden, aktuell von der jeweiligen Erwerbsgeneration erwirtschaftet werden; daraus ergibt sich ein Transferproblem, das durch Versprechungen von Politikern verstärkt wird. Zur Lösung der Probleme müssen laut Williams das Renteneintrittsalter und die Produktivität erhöht werden. Ferner schlug er vor, die Renten zu kürzen und den Zugang zu öffentlich finanzierten Gesundheitsleistungen einzuschränken. Dem wurde von deutschen Teilnehmern widersprochen. Doch Williams meinte, andernfalls drohe die Inflation das Problem zu lösen, was die schlechteste und ungerechteste Alternative wäre.

Demographie und Lebensqualitätsforschung

Nach Darstellung von Prof. Dr. Stefan Felder, Magdeburg, wirken sich die demographischen Veränderungen nicht dramatisch auf die Pro-Kopf-Ausgaben für das Gesundheitswesen aus. Doch auch die Kompressionsthese, nach der die höchsten Gesundheitsausgaben nur in ein höheres Lebensalter verschoben werden und nicht ansteigen, sei empirisch in dieser Strenge nicht zu belegen. Auf jeden Fall wirke der medizinische Fortschritt weitaus stärker auf die Gesundheitsausgaben als der demographische Effekt.

In pharmakoökonomischen Evaluationen, die auf die Ermittlung von QALYs zielen, sollte die steigende Lebenserwartung dazu führen, dass die Lebensqualität gegenüber der Lebensdauer stärker gewichtet wird. Letztlich müssten daraufhin die jüngeren Generationen bei der Verteilung der Mittel innerhalb der Sozialversicherung begünstigt werden.

Prof. Dr. Clemens Tesch-Roemer, Berlin, beschrieb psychologische Effekte des Älterwerdens auf die Anwendung von Lebensqualitätsinstrumenten. Demnach sinkt die subjektiv wahrgenommene und in Befragungen gemessene Lebensqualität im Alter nicht im Gleichklang mit den objektiven Einschränkungen ab. Denn ältere Menschen passen sich an ihre veränderten Möglichkeiten an oder schätzen andere Aspekte der Lebensqualität wichtiger ein als jüngere Personen.

Daher sollten die Probanden nach Einschätzung von Tesch-Roemer nicht nur nach ihrer Situation befragt werden, sondern auch danach, welche Aspekte der Lebensqualität sie selbst als wichtig empfinden. Um in der Lebensqualitätsforschung aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten, sollten außerdem möglichst spezifische Instrumente für die jeweils interessierenden Aspekte eingesetzt werden.

Offene Fragen

Dies steht in Einklang mit der an anderer Stelle im Rahmen der Tagung erhobenen Forderung, verstärkt spezifische Lebensqualitätsinstrumente für Kinder zu konzipieren und einzusetzen, da die Instrumente für Erwachsene bei Kindern nicht aussagekräftig sind. Diese Empfehlungen zielen auf möglichst differenzierte Aussagen über das Outcome einer Therapie bei verschiedenen Patientengruppen. Dagegen wurde im Zusammenhang mit der Arzneimittelbewertung ein möglichst einheitliches Vorgehen gefordert, bei dem alle Arzneimittel an den gleichen Kriterien gemessen werden sollten, weil nur dies die Akzeptanz oder Ablehnung im Rahmen der vierten Hürde rechtfertigen könne.

Diese Differenzierung kann als ein Beispiel für die vielen offenen Fragen und den notwendigen Diskurs in einer jungen interdisziplinären Wissenschaft stehen, deren Methoden vielfach noch weiter optimiert werden müssen, die sich aber bereits in einem Spannungsfeld zwischen politischer Anwendung, gesellschaftlicher Diskussion und unternehmerischen Interessen befindet. Die Tagung der ISPOR bot einen ausgezeichneten, in Deutschland sonst nicht gewährten Überblick über diese vielschichtige wissenschaftliche Diskussion in der Pharmakoökonomie.

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