Arzneimittel und Therapie

CSE-Hemmer: LDL-Wert noch drastischer absenken?

Verschiedene klinische Studien der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass durch eine Therapie mit CSE-Hemmern (Statinen) das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen und die Mortalitätsraten gesenkt werden können. Die Ergebnisse eines Vergleiches von Atorvastatin (80 mg täglich) mit Pravastatin (40 mg täglich) bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte könnten nun dazu führen, dass bei Risikopatienten eine noch drastischere Senkung des LDL-Wertes als bisher empfohlen wird.

Bereits mehrere klinische Studien haben sich mit der Frage beschäftigt, welches der optimale LDL-Wert für KHK-Risikopatienten sein könnte. So hatte beispielsweise die REVERSAL-Studie (2004) mit 502 KHK-Patienten ergeben, dass eine Absenkung des LDL-Wertes bei KHK-Patienten von 150 auf 79 mg/dl mit 80 mg Atorvastatin das Plaque-Wachstum in den Koronararterien vollständig stoppen konnte, unter 40 mg Pravastatin (Senkung des LDL-Werts auf 110 mg/dl) wurde dies jedoch nicht in diesem Maße erreicht. Auch bei der PROVE-IT/TIMI 22-Studie (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocard Infarction 22 Investigators) wurde Atorvastatin (80 mg täglich) mit Pravastatin (40 mg täglich) verglichen, diesmal jedoch bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte.

Die Patienten (n = 4162) wurden in die Studie aufgenommen, wenn bei ihnen bis zu 10 Tage zuvor ein Koronarsyndrom aufgetreten war. Die Werte für das Gesamtcholesterin mussten unter 240 mg/dl bzw. 200 mg/dl (bei lipidsenkender Vorbehandlung) liegen. Neben ihrer Basistherapie (z. B. ASS, Clopidogrel, Warfarin) erhielten 2063 Patienten 40 mg Pravastatin (Standardtherapie) täglich, 2099 Patienten wurde täglich 80 mg Atorvastatin (Intensivtherapie) verabreicht. Die primären Endpunkte waren Tod (gleich welcher Ursache), Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris mit Hospitalisierung, Revaskularisierung mehr als 30 Tage nach Randomisierung und Schlaganfall. Die Nachbeobachtungsphase lag zwischen 18 und 38 Monaten (im Mittel bei 24 Monaten).

Überlegenheit von Atorvastatin gegenüber Pravastatin gezeigt

Zu Studienbeginn lag der LDL-Wert bei allen Patienten (Durchschnittsalter 58 Jahre) durchschnittlich bei 106 mg/dl (2,74 mmol/l). In der Pravastatin-Gruppe konnte das LDL-Cholesterin durch die Behandlung im Mittel auf 95 mg/dl (2,46 mmol/l) in der Atorvastatin-Gruppe dagegen auf 62 mg/dl (1,6 mmol/l) gesenkt werden. Dies entspricht unter Pravastatin einer Senkung um 21% und unter Atorvastatin um 49%.

In der Untergruppe derjenigen Patienten (n = 2985), die vorher noch keine Statintherapie erhalten hatten, fiel der LDL-Wert im Mittel um 22% innerhalb 30 Tage in der Pravastatin-Gruppe und um 51% in der Atorvastatin-Gruppe. Dagegen blieb bei den 990 Patienten, die bereits früher einmal ein Statin eingenommen hatten, der LDL-Wert in der Pravastatin-Gruppe unverändert, er verringerte sich in der Atorvastatin-Gruppe zusätzlich um 32%.

Nach einem Untersuchungszeitraum von zwei Jahren war die Gesamtrate primärer Endpunkte unter Atorvastatin hochsignifikant um 16% gegenüber Pravastatin reduziert. Auch bei der Betrachtung einzelner Endpunkt-Ereignisse zeigte sich Atorvastatin überlegen: so traten signifikant weniger Revaskularisierungen (– 14%), weniger erneute Angina-pectoris-Anfälle (– 29%) und eine verminderte Gesamtmortalität (– 28%) auf. Schlaganfälle traten in beiden Gruppen selten auf, es gab diesbezüglich keine signifikanten Unterschiede.

Mögliche Schlussfolgerung: Cholesterin drastischer senken

Obwohl bisherige Studien bereits gezeigt hatten, dass Risikopatienten von einer Statintherapie profitieren können, war bei den Patienten der PROVE-IT-Studie durch eine besonders intensive cholesterinsenkende Therapie die Morbidität und Mortalität noch günstiger zu beeinflussen als bei der Standardtherapie. Als besonders positiv wurde bei dieser Studie noch hervorgehoben, dass Atorvastatin einen sehr schnellen Wirkungseintritt von nur 30 Tagen zeigte, in anderen Studien mit Statinen vergingen bis zum Eintritt eines therapeutischen Effekts oft mehrere Monate.

Der genaue Mechanismus für die Überlegenheit von Atorvastatin konnte im Rahmen der Studie nicht identifiziert werden, dennoch wird angenommen, dass der größte Teil des Nutzens aus der starken Senkung der LDL-Konzentration resultiert. Andere Effekte, die nicht mit einer LDL-Senkung in Zusammenhang stehen, konnten die Autoren nicht ausschließen, sie müssen in weiteren Studien erforscht werden. Es bleibt außerdem abzuwarten, inwieweit die Ergebnisse der Studie Eingang in die aktuellen Therapieempfehlungen für Risikopatienten finden (siehe Kasten).

Verschiedene klinische Studien der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass durch eine Therapie mit CSE-Hemmern (Statinen) das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen und die Mortalitätsraten gesenkt werden können. Die Ergebnisse eines Vergleiches von Atorvastatin (80 mg täglich) mit Pravastatin (40 mg täglich) bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte könnten nun dazu führen, dass bei Risikopatienten eine noch drastischere Senkung des LDL-Wertes als bisher empfohlen wird.

Bisherige Lipid-Zielwerte zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (www.dgkardio.de) veröffentlicht Empfehlungen und Leitlinien zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen (KHK). Eine Sekundärprävention kommt für Patienten mit der Diagnose einer koronaren Herzkrankheit (z. B. typische Angina pectoris, Hinweise auf abgelaufenen Infarkt, ischämietypische Veränderungen in einer Belastungsuntersuchung, angiographisch nachgewiesene Veränderungen) oder mit Dokumentation einer Atherosklerose in anderen Gefäßgebieten (z. B. Becken-Bein-Arterien) in Frage.

Die Empfehlungen beinhalten neben der Aufgabe des Rauchens, einer antiatherogenen Ernährung, ausreichender Bewegung und Reduktion eines Übergewichts folgende Lipid-Zielwerte:

– LDL: < 100 mg/dl – HDL: > 40 mg/dl – Triglyceride: < 200 mg/dl

Ist der LDL-Zielwert trotz Ausschöpfung aller nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht zu erreichen, so sollte im Bereich 100 bis 130 mg/dl der Einsatz von Statinen erwogen werden, bei > 130 mg/dl ist eine medikamentöse Therapie (in der Regel mit Statinen) einzuleiten.

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