Arzneimittel und Therapie

Atorvastatin: CSE-Hemmer für fast alle Typ-2-Diabetiker?

Die britisch-irische Studie CARDS erfasste Typ-2-Diabetiker mit höchstens mäßig erhöhtem LDL-Cholesterin, aber mindestens einem anderen kardiovaskulären Risikofaktor. Bei täglicher Einnahme von 10 mg Atorvastatin (Sortis®) traten in vier Jahren weniger kardiovaskuläre Ereignisse als unter Plazebo auf: Das relative Risiko für ein schweres KHK-Ereignis, koronare Revaskularisation oder Schlaganfall war um 37% reduziert.

Typ-2-Diabetiker haben ein auf das Doppelte bis Vierfache erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall. Drei randomisierte Studien zur KHK-Prävention mit CSE-Hemmern, die große Diabetiker-Untergruppen enthielten, kamen jedoch zu unterschiedlichen Ergebnissen (siehe Kasten). An der CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) nahmen ausschließlich Diabetiker teil. Untersucht wurde die Wirksamkeit von täglich 10 mg Atorvastatin in der Primärprävention schwerer kardiovaskulärer Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor, aber höchstens mäßig erhöhtem LDL-Cholesterin.

Keine kardiovaskuläre Vorerkrankung

Die Studie fand an 132 Zentren Großbritanniens und Irlands statt. 2838 Typ-2-Diabetiker zwischen 40 und 75 Jahren nahmen randomisiert Plazebo (n = 1410) oder täglich 10 mg Atorvastatin (n = 1428) ein. Ihr LDL-Cholesterin-Wert betrug höchstens 160 mg/dl und ihr Triglyzerid-Wert höchstens 595 mg/dl. Die Patienten hatten mindestens einen der kardiovaskulären Risikofaktoren Retinopathie, Albuminurie, Rauchen und Hypertonie. Eine kardiovaskuläre Erkrankung war nicht bekannt.

Primärer Endpunkt war das erste Auftreten eines der folgenden Ereignisse:

  • akutes KHK-Ereignis: Herzinfarkt (auch stummer), instabile Angina pectoris, akuter Koronartod, Reanimation nach Herzstillstand
  • koronare Revaskularisation
  • Schlaganfall

Falls nötig, durfte unabhängig von der Studienmedikation zusätzlich ein Lipidsenker (Atorvastatin, Cerivastatin, Fluvastatin, Simvastatin oder Pravastatin) verordnet werden. Die Studie wurde aufgrund der zweiten Zwischenanalyse nach im Median vier Behandlungsjahren zwei Jahre vor dem geplanten Ende gestoppt. Zu diesem Zeitpunkt war die Hälfte der insgesamt erwarteten primären Endpunkte aufgetreten, und zwar signifikant weniger in der Atorvastatin- als in der Plazebo-Gruppe.

Signifikant weniger Gefäßereignisse mit Atorvastatin

Von den teilnehmenden Diabetikern waren gut zwei Drittel Männer. 94% hatten weiße Hautfarbe. Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. 63% hatten einen, 30% zwei, 6% drei und nur 1% vier kardiovaskuläre Risikofaktoren. Der Ausgangs-LDL-Cholesterin-Wert betrug in beiden Gruppen 117 mg/dl. Unter der Therapie sank er in der Atorvastatin-Gruppe auf durchschnittlich 81 mg/dl, während er in der Plazebo-Gruppe konstant blieb.

127 Patienten mit Plazebo (9,0%) und 83 mit Atorvastatin (5,8%) erlitten einen primären Endpunkt (Abb. 1). Demnach war die Häufigkeit eines ersten schweren kardiovaskulären Ereignisses um 37% reduziert. Auch die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts waren mit Atorvastatin seltener: akute Koronarereignisse um 36%, koronare Revaskularisationen um 31% und Schlaganfälle um 48%.

Demnach müsste eine vierjährige Behandlung von 1000 Typ-2-Diabetikern mit 10 mg Atorvastatin 37 schwere Gefäßereignisse verhindern. Insgesamt starben 82 Patienten der Plazebo-Gruppe (5,8%) und 61 der Atorvastatin-Gruppe (4,3%). Die Sterblichkeit war demnach nicht signifikant um 27% verringert.

Nebenwirkungen nicht häufiger

Nebenwirkungen traten in beiden Gruppen ähnlich häufig auf: Jeweils 1,1% der Patienten berichteten über mindestens eine schwere Nebenwirkung. 10% der mit Plazebo und 9% der mit Atorvastatin Behandelten brachen die Therapie wegen Nebenwirkungen ab. Je eine Myopathie wurde pro Gruppe gemeldet. Über Muskelschmerzen klagten 72 gegenüber 61 Patienten. Es trat keine Rhabdomyolyse auf. Nach vier Jahren nahmen von den Patienten ohne primären Endpunkt 9% der Plazebo-Gruppe und 85% der Atorvastatin-Gruppe einen CSE-Hemmer ein. Das ergibt einen Netto-Unterschied von 75% im CSE-Hemmer-Gebrauch.

Demnach senkt Atorvastatin in der 10-mg-Tagesdosis das Risiko eines ersten kardiovaskulären Ereignisses bei Typ-2-Diabetikern ohne hohes LDL-Cholesterin.

Bei Typ-2-Diabetes gleich zum CSE-Hemmer greifen?

Die Autoren ziehen den Schluss, dass die Entscheidung über den Beginn einer CSE-Hemmer-Therapie bei Typ-2-Diabetikern nicht mehr anhand des LDL-Cholesterin-Werts gefällt werden sollte. Sie möchten den CSE-Hemmer am liebsten allen Typ-2-Diabetikern empfehlen.

Die Ergebnisse der Studie gelten jedoch nicht für:

  • Patienten unter 40 Jahren
  • Patienten mit niedrigem koronaren Risiko
  • Patienten über 75 Jahren oder mit bestimmten Erkrankungen, wie chronischer Niereninsuffizienz, sehr hohen Triglyzerid-Werten plus Fibrat-Therapie, die in CARDS ausgeschlossen waren.

Auch wenn CARDS ermutigende Ergebnisse für den Einsatz des CSE-Hemmers bei Typ-2-Diabetikern zeigt, muss vor Therapiebeginn immer das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis abgeschätzt werden. Bei Diabetikern mit niedrigem bis mäßigem KHK-Risiko sollten vor Einsatz von Lipidsenkern diätetische Maßnahmen, Sport und Gewichtsabnahme maximal ausgenutzt werden und der Blutzuckerspiegel rigoros eingestellt werden.

CSE-Hemmer-Studien mit großen Diabetiker-Untergruppen

ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)

  • nicht verblindet
  • 40 mg Pravastatin täglich senkte bei Diabetikern die Inzidenz von nicht-tödlichen Herzinfarkten und KHK nicht
  • nur mäßige Verringerung des LDL-Cholesterin-Spiegels um 15 bis 23 mg/dl

HPS (Heart Protection Study)

  • 40 mg Simvastatin täglich senkte das Risiko für eine koronare Herzkrankheit und die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetikern, egal ob sie bereits an KHK litten oder nicht

ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm)

  • 10 mg Atorvastatin täglich senkte das Risiko von nicht-tödlichem Herzinfarkt und Koronartod bei Diabetikern mit Hypertonie ohne bestehende koronare Herzkrankheit nicht
  • Verringerung des LDL-Cholesterins um 42 bis 50 mg/dl

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