Arzneimittel und Therapie

Pravastatin in der Sekundärprävention: Gleich nach dem Infarkt beginnen lohn

Mit den vorhandenen Mitteln könnte die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen heute sehr viel wirksamer gestaltet werden, wenn diese Mittel auch genutzt würden. Besonders wichtig ist der frühzeitige Einsatz eines CSE-Hemmers. Eine Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität konnte umfassend für den CSE-Hemmer Pravastatin belegt werden, sowohl in der Sekundär- als auch in der Primärprävention. Inzwischen häufen sich die Hinweise darauf, dass Pravastatin schon in der Frühphase akuter koronarer Syndrome Nutzen bringt, wie nach einem Bericht von Bristol-Myers Squibb auf dem Europäischen Kardiologenkongress in Amsterdam zu hören war.

Die EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention)-Studie hat gezeigt, dass die Möglichkeiten der Sekundärprävention in der Praxis nur wenig ausgeschöpft werden: Ein Fünftel der Hochrisikopatienten raucht, die Mehrzahl ist übergewichtig, die Hälfte weist Blutdruckwerte über 140/90 mmHg auf und mehr als ein Drittel ein Gesamtcholesterin von mehr als 190 mg/dl. Auch erwiesenermaßen protektive Medikamente werden nur bei einem Teil der Patienten eingesetzt. Zum Beispiel erhielt nur etwa ein Drittel der Patienten Lipidsenker.

Lipidsenkung und weiterer klinischer Nutzen

Besonders effektiv senken CSE-Hemmer das LDL-Cholesterin. Doch der klinische Nutzen von Pravastatin geht weit über das hinaus, was von seinem lipidsenkenden Effekt zu erwarten wäre. Außerdem treten die positiven Effekte so frühzeitig auf, dass sie nicht durch eine Regression von atherosklerotischen Plaques alleine zu erklären sind. Man geht heute davon aus, dass Statine atherosklerotische Plaques stabilisieren und damit die Rupturgefahr mindern. Einige von ihnen bessern auch die Endothelfunktion, beispielsweise Pravastatin.

In der RECIFE (Reduction of Cholesterol in Ischemia and Function of the Endothelium)-Studie erhielten Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris schon bei Aufnahme ins Krankenhaus 40 mg Pravastatin oder Plazebo. Pravastatin besserte die endothelabhängige Vasodilatation innerhalb von sechs Wochen um 42%. Weiterhin ist belegt, dass Pravastatin die Blutviskosität und die Thrombozytenaggregation verringert und die Fibrinolyse fördert.

Positive Effekte von Pravastatin bei akuten koronaren Syndromen

Solche positiven Effekte in der Frühphase akuter koronarer Syndrome sind in den großen Studien wie CARE (Cholesterol And Recurrent Events) und LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) gar nicht erfasst worden. Denn keine dieser Studien schloss Patienten ein, deren Herzinfarkt weniger als drei Monate zurücklag. Doch der Nutzen von Pravastatin in der Akutphase wird derzeit umfangreich untersucht. Dass der Einsatz von Pravastatin im Akutstadium sicher ist, zeigen die LAMIL (Lipid Acute Myocardial Infarction Lowering)-Studie und die PAIS (Pravastatin in Acute Ischemic Syndromes)-Studie.

In der L-CAD (Lipid-Coronary Artery Disease)-Studie wurden Patienten mit kürzlichem Herzinfarkt oder PTCA wegen instabiler Angina pectoris über zwei Jahre mit 20 bis 40 mg Pravastatin - plus bei Bedarf zusätzlichen Cholesterinsenkern - behandelt. Pravastatin bremste die angiografisch erfasste Progression der Atherosklerose und verminderte das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

In der PTT (Pravastatin and Thrombolysis Therapy)-Studie bekamen Patienten mit akutem Myokardinfarkt innerhalb von sechs Stunden zusätzlich zur Thrombolyse 40 mg Pravastatin. Gegenüber der Kontrollgruppe, die nur thrombolytisch behandelt wurde, waren Patienten in der Kombinationsgruppe signifikant seltener von rezidivierenden Infarkten und Frühmortalität betroffen.

Nützt frühzeitiger Einsatz?

Der Nutzen eines frühzeitigen Einsatzes von Pravastatin wird derzeit in großen klinischen Studien weiter untersucht. In der PROVE-IT (Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy)-Studie, die 40 mg Pravastatin mit 80 mg Atorvastatin vergleicht, soll die Hypothese getestet werden, dass eine besonders aggressive Lipidsenkung, wie sie mit Atorvastatin möglich ist, den Nutzen, den Pravastatin durch seine vielfältigen nicht-lipidabhängigen positiven Effekte auf die Atherosklerose ausübt, nicht aufwiegen kann. Darüber hinaus soll geklärt werden, inwieweit eine frühzeitige CSE-Hemmer-Therapie - spätestens zehn Tage nach akutem Koronarsyndrom - vor weiteren kardiovaskulären Komplikationen schützen kann.

Schließlich wird der Effekt von Pravastatin auf vaskuläre Endpunkte in der PROSPER-Studie an knapp 6000 Patienten zwischen 70 und 82 Jahren untersucht, die entweder bereits eine vaskuläre Erkrankung oder ein hohes Risiko dafür besitzen.

Nützlich in Sekundär- und Primärprävention

Doch obwohl der Nutzen in der Frühphase in den großen Studien mit Pravastatin bisher eigentlich "verschenkt" wurde, konnte in CARE und LIPID eine eindrucksvolle und hochsignifikante Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte erreicht werden. Dies kommt auch im Prospective Pravastatin Pooling Project (PPP) zum Ausdruck, welches zusätzlich zu den genannten Studien als dritte die WOSCOPS (West of Scotland Primary Prevention Study)-Studie, eine Untersuchung zur Primärprävention, einschließt: Die Gesamtmortalität aller Patienten nahm um 20% und die KHK-Mortalität um 24% ab.

In der RECIFE (Reduction of Cholesterol in Ischemia and Function of the Endothelium)-Studie erhielten Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris schon bei Aufnahme ins Krankenhaus 40 mg Pravastatin oder Plazebo. Pravastatin besserte die endothelabhängige Vasodilatation innerhalb von sechs Wochen um 42%.

Dass der Einsatz von Pravastatin im Akutstadium sicher ist, zeigen die LAMIL (Lipid Acute Myocardial Infarction Lowering)-Studie und die PAIS (Pravastatin in Acute Ischemic Syndromes)-Studie.

Obwohl der Nutzen in der Frühphase in den großen Studien mit Pravastatin bisher eigentlich "verschenkt" wurde, konnte in CARE und LIPID eine eindrucksvolle und hochsignifikante Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte erreicht werden.

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