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Beratung

Wieder selbst den Ton angeben

Erste europäische Tinnitus-Leitlinie veröffentlicht

Tinnitus ist ein Phantomgeräusch, dessen Wahrnehmung entscheidend von der Hinwendungsreaktion und Stressbelastung des Betroffenen abhängt. Die von einem internationalen Expertenteam erarbeitete erste europäische Leitlinie soll für einheit­liche Standards bei Diagnose und Therapie des chronischen Tinnitus sorgen. Sie empfiehlt neben einer kognitiven Verhaltenstherapie auch den Einsatz von Hörgeräten zur Kompensation eines Hörverlusts. Zur Einnahme von Arzneimitteln wird nicht geraten. | Von Daniela Leopoldt

Ein Tinnitus ist charakterisiert durch das Auftreten von Ohrgeräuschen unterschiedlicher Natur. Oftmals werden sie als Klingeln oder Klimpern beschrieben. Auch andere Geräusche sind möglich, manchmal sogar mehrere auf einmal. Es kann sich um ein anhaltendes Dauergeräusch handeln oder um wechselnde oder pulsierende Töne, die in einem oder beiden Ohren oder im Inneren des Kopfes wahrgenommen werden. Primär handelt es sich bei einem Tinnitus nicht um eine Krankheit der Ohren, sondern um eine fehlerhafte Verarbeitung akustischer Signale im Gehirn [1, 3].

Tinnitus tritt relativ häufig auf (10 bis 19% der Bevölkerung) und kommt in allen Altersgruppen vor, auch bei Kindern. Nicht bei jedem führt er jedoch zu einer dauerhaften Belastung. Viele Betroffene gewöhnen sich an die Geräusche und spüren langfristig keine Beeinträchtigung. Die Mehrzahl der Menschen mit Tinnitus (95%) ist von einem mehr oder minder stark ausgeprägten Hörverlust betroffen, der aber oftmals erst mit dem Auftreten des Tinnitus wahrgenommen wird. Daneben können auch kardiovaskuläre und neurologische Erkrankungen, Diabetes und Tumoren mit einem Tinnitus in Verbindung stehen, wobei ein Tinnitus als Symptom einer schweren Erkrankung eher selten vorkommt [4, 5].

Klassifikation und Schweregrade

Gibt es eine körpereigene physikalische Schallquelle im Ohr oder in der Nähe des Ohres, handelt es sich um einen objektiven Tinnitus. Bei einem subjektiven Tinnitus hingegen liegt weder eine externe noch eine körpereigene Schallquelle vor. Vielmehr entsteht der Tinnitus durch abnormale Aktivität im Innenohr und/oder im zentralen Nervensystem [6]. Ein subjektiver Tinnitus wird nach der europäischen Leitlinie als akut klassifiziert, wenn er weniger als drei Monate anhält und als subakut, wenn er länger als drei Monate dauert. Ab sechs Monaten spricht man von einem chronischen Tinnitus. Insbesondere bei einem chronischen Tinnitus treten oftmals auch psychologische, psychosomatische und/oder psychiatrische Komorbiditäten auf, und Patienten leiden unter Schlaflosigkeit, Depressionen und Angstzuständen.

Die Unterscheidung verschiedener Schweregrade ist insbesondere für die Auswahl einer geeigneten Therapie sinnvoll. So werden z. B. nach der Methode von Biesinger (siehe Kasten „Tinnitus-Schweregrade“) mithilfe eines strukturierten Tinnitus-Interviews, je nach Level und Häufigkeit der Beeinträchtigung, vier Schweregrade unterschieden [7]. Wirkt sich das Ohrgeräusch auf sämtliche Lebensbereiche aus und führt zur Entwicklung oder Verschlimmerung einer Komorbidität, dann spricht man auch von einem dekompensierten Tinnitus. Bei hohem Leidensdruck ist die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigt. Bei einem kompensierten Tinnitus dagegen, registriert der Patient zwar das Ohrgeräusch, er kann jedoch so damit umgehen, dass kaum oder kein Leidensdruck besteht und die Lebensqualität nicht wesentlich beeinträchtigt ist [6].

Tinnitus-Schweregrade

  • Grad 1: keine Beeinträchtigung
  • Grad 2: Tinnitus beeinträchtigt manchmal unter stressigen Umständen und hauptsächlich in Ruhe (z. B. Emotionen, kognitive Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Aufgabenbewältigung)
  • Grad 3: regelmäßige Beeinträchtigung durch Tinnitus, in verschiedenen Situationen
  • Grad 4: ständige Beeinträchtigung durch Tinnitus, in allen Lebenslagen

Quelle: nach Biesinger et al. 1998 [7]

Komorbiditäten können präexistent sein oder aber vom Tinnitus ausgelöst werden. Je mehr die Betroffenen unter einem Tinnitus leiden, desto höher ist auch die Wahrscheinlichkeit für Komorbiditäten. Sind Patienten von einem Hörverlust betroffen, kann die akustische Isolation den Leidensdruck erhöhen. Werden psychiatrische Komorbiditäten vermutet, sollte unbedingt ein dafür spezialisierter Facharzt oder Psycho­therapeut aufgesucht werden.

Hörverlust ist Hauptrisikofaktor

Wie und warum ein Tinnitus auftritt ist noch nicht vollständig geklärt. Hauptrisikofaktor scheint ein mit Lärm­exposition, Alterung oder Stress verbundener Hörverlust zu sein. Weniger häufig steht ein Tinnitus mit otologischen, neurologischen, infektiösen, medikamentösen Nebenwirkungen und anderen Komorbiditäten im Zusammenhang [8, 9]. Nach heutigen Erkenntnissen ist ein Tinnitus mit einer fehlgeleiteten neuralen Aktivität verbunden, die zu einem gewissen Grad vom auditorischen System erzeugt wird. Das mit dem Tinnitus verbundene Signal wird als auditorische Wahrnehmung interpretiert und kann über unterschiedliche Mechanismen mit einer Tinnitus-Belastung assoziiert sein.

In den meisten Fällen geht man davon aus, dass der Tinnitus im Zusammenhang mit einer Cochlea-Schädigung (Cochlea = Hörschnecke) steht. In der deutschen S3-Leit­linie wird unter anderem eine pathologisch-übersteigerte Reizantwort diskutiert, für die zentrale psychophysiologische und neurophysiologische Verarbeitungsmechanismen des Tinnitus-Reizes verantwortlich gemacht werden. Psychophysiologisch könnte eine kognitive Sensibilisierung z. B. zu einer zunehmenden Abkopplung der Tinnitus-Wahrnehmung vom Innenohr beitragen, was sich auch darin äußert, dass die Ohrgeräusche selbst nach komplettem Hörverlust anhalten können. Damit verbunden ist die charakteristische Aufmerksamkeitssteigerung in Bezug auf den Tinnitus. Selten liegt eine primäre zentrale Ursache für das Phantomgeräusch vor. Neurophysiologisch sind nach einer cochleären Schädigung im Bereich der zentralen Hörbahn Veränderungen der Feuerrate von Neuronen der zentralen Hörbahn, der neuronalen Synchronizität sowie der tonotopen Organisation nachgewiesen worden. So wie man es von Phantomschmerzen kennt, ist auch hier eine erhöhte Erregung, Plastizität und Konnektivität der zentralen auditorischen Bahn möglich [6].

Theoretische Erklärungsmodelle

In der multidisziplinären europäischen Leitlinie werden verschiedene theoretische Tinnitus-Erklärungsmodelle vorgestellt. So besagt die Habituations-Theorie, dass eine negative Interpretation des Tinnitus-Signals zu einer Dysfunktion bei der kognitiven Verarbeitung und Belastung (Distress) führt. Die meisten Menschen lernen, den Tinnitus zu ignorieren, und haben keine langfristigen Probleme. Eine Belastung tritt jedoch auf, wenn dies nicht funktioniert, was insbesondere in Stresssituationen der Fall sein kann. Ein weiteres Modell ist das Neurophysiologische Modell nach Jastreboff und Hazell. Danach führen konditionierte Angst­reaktionen, die durch Ohrgeräusche ausgelöst werden, zu einer zunehmenden Tinnitus-Belastung. Weitere Erklärungsmodelle sind das kognitive Modell und das Modell der Angstvermeidung. Letzteres bietet Erklärungen sowohl für kognitive Prozesse als auch Verhaltensmechanismen.

Umfangreiche Diagnostik

Entscheidend für die Behandlung ist eine gründliche Dia­gnostik zur Identifizierung der Ursachen des Tinnitus sowie zur Bestimmung der audiologischen Eigenschaften. Dazu gehört sowohl die sorgfältige Erfassung der Krankengeschichte als auch eine umfassende klinische Untersuchung einschließlich einer Reinton-Audiometrie und einer Sprach-Audiometrie. So können mögliche physische Ursachen für den Tinnitus ausgeschlossen werden. Spezielle Fragebögen dienen der Erfassung der Tinnitus-Belastung sowie bestehender Komorbiditäten. Insbesondere bei Patienten mit einem Tinnitus Schweregrad 2 und höher sollte ein Frage­bogen zum Einsatz kommen, mit dem die durch den Tinnitus hervorgerufenen Einschränkungen evaluiert werden. Das können z. B. das Tinnitus Questionnaire (TQ) oder The Tinnitus Handicap Inventory (THI) sein, durch die der Einfluss des Tinnitus auf das tägliche Leben bestimmt wird. Weitergehende Untersuchung, wie z. B. Magnetresonanz­tomo­grafie (MRT) oder Hochfrequenzaudiometrie bzw. eine Überweisung zum Spezialisten sind nur in besonderen Fällen notwendig.

Keine Evidenz für medikamentöse Behandlung

Therapieansätze zur Behandlung eines subjektiven Tinnitus werden nach wie vor kontrovers diskutiert und immer wieder werden Therapien eingesetzt, deren Wirksamkeit nicht erwiesen ist. Für die Wirksamkeit medikamentöser Thera­pien sieht die europäische Leitlinie bisher keine Evidenz. Sie können zudem mit einem Risiko für teils erhebliche Nebenwirkungen verbunden sein. Gängige Praxis ist es, einen akut auftretenden Tinnitus, ähnlich wie einen akut auftretenden Hörverlust, mit Cortison zu behandeln. Da hier die Faktenlage nicht ausreichend ist, wird bei einem akuten Tinnitus ohne Hörverlust von einer Cortison-Therapie abgeraten. Zur Behandlung des chronischen Tinnitus sind im Laufe der Jahre diverse Arzneimittel eingesetzt und ausprobiert worden, z. B. Anti­arrhythmika, Antikonvulsiva, Anxiolytika, Glutamatrezeptor-Antagonisten, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien. Evidenzen, dass bei deren Anwendung der Nutzen das Risiko übertrifft, gibt es kaum. So zeigten die Antidepressiva Paroxetin und Trazodon in klinischen Studien keinen Unterschied zu Placebo. Für tricyclische Antidepressiva wurde zwar ein kleiner Effekt beobachtet, allerdings handelt es sich hierbei wahrscheinlich um methodische Probleme in den entsprechenden Studien. Nebenwirkungen wurden häufig beobachtet, darunter Sedierung, sexuelle Dysfunktion und Mundtrockenheit [10]. Auch ein im Jahr 2015 veröffentlichter systematischer Review in Bezug auf Benzodiazepine führte nicht zu einer Empfehlung dieser Substanzen. Die Ergebnisse stützen sich insbesondere auf sechs klinische Studien mit Diazepam, Oxazepam und Clonazepam [11]. Dennoch werden Antidepressiva bei einem Tinnitus oftmals erfolgreich angewendet. In erster Linie geht es dabei jedoch um die Behandlung begleitender Depressionen und Angstzustände, nicht aber um die Behandlung des Tinnitus an sich.

Von der Einnahme von Gingko-biloba-Extrakt, Melatonin oder Zink sowie von Nahrungsergänzungsmitteln oder der Verwendung alternativer Therapien wird in der Leitlinie eindeutig abgeraten. Während es keinen Nachweis der Wirksamkeit gibt, stellen sie eine potenzielle Gefahrenquelle bei der Behandlung des Tinnitus dar. So können Gingko-biloba-Extrakte beispielsweise mit anderen Blutverdünnungsmitteln interagieren und zu schweren Blutungen bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen führen. Auch die Akupunktur als alternative Methode wird nicht empfohlen, da die bestehenden Daten nicht ausreichend sind.

Klare Empfehlung für kognitive Verhaltenstherapie

Die europäische Leitlinie spricht eine starke Empfehlung für eine speziell auf den Tinnitus ausgerichtete kogni­tive Verhaltenstherapie aus. Dieser psychologische Ansatz zeichnet sich durch eine hohe Erfolgsrate aus und scheint die derzeit beste Behandlungsmethode zu sein. Die Methode basiert darauf, dass der Patient negativ auf den Tinnitus reagiert, sobald er diesen wahrnimmt. Patienten sollen deshalb lernen, ungünstige Verhaltensweisen zu erkennen und dann gemeinsam mit dem Arzt oder Therapeuten hilfreiche Strategien entwickeln [2, 13].

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Die favorisierte Methode ist dabei ein stufenweiser, multidisziplinärer Ansatz, bei dem die Intensität der Behandlung Schritt für Schritt erhöht werden kann. Ganz wichtig ist es, den Patienten von Anfang an über den Tinnitus aufzuklären und entsprechend zu beraten. Das allein kann bereits zu einer Minderung des Leidensdrucks führen. Daneben können die Beachtung des unter Umständen frisch diagnostizierten Hörverlusts sowie damit verbundene hörtherapeutische Maßnahmen zum Behandlungserfolg beitragen. Für eine Stabilisierung des Patienten ist möglicherweise eine Psychotherapie hilfreich.

Einsatz von Hörhilfen nur bei Hörverlust

Tinnitus wird zwar immer wieder mit einem Hörverlust assoziiert, einen linearen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Hörverlustes und dem Schweregrad des Tinnitus gibt es jedoch nicht. Nur 50% der Patienten mit Hörverlust haben auch einen Tinnitus. Ein wichtiges Element der Tinnitus-Behandlung ist dennoch die Hörtherapie. Patienten können mithilfe von Bewegungs-, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsübungen ihre Hörwahrnehmung intensivieren und die Aufmerksamkeit der Sinne weg vom Phantom­geräusch und hin zur Umwelt richten. Der Einsatz von Hörgeräten wird nur für diejenigen empfohlen, die tatsächlich an einem Hörverlust leiden. Das Gleiche gilt für Cochlea-Implantate, die bei hochgradiger Schwerhörigkeit bzw. Taubheit eingesetzt werden können.

Keine Empfehlung für Soundtherapien, Tinnitus-Retraining-Therapie und Neurostimulation

Weit verbreitet ist die Anwendung sogenannter Soundtherapien, wie z. B. akustische Stimulation, Tinnitus-Maskierung mit Rauschgeneratoren und Therapien mit bestimmten Musikfrequenzen. Während es möglich ist, dass solche Therapien im Einzelfall hilfreich sind, ist aufgrund mangelnder Evidenz für deren Wirksamkeit in der europäischen Leitlinie keine Empfehlung ausgesprochen worden. Ähnlich verhält es sich mit der vielfach eingesetzten Retraining-Therapie, bei der Töne und Beratungsgespräche eingesetzt werden, um eine Gewöhnung an den Tinnitus zu erreichen. Auch diese Methode wird von den Experten mangels Wirksamkeitsnachweis nicht empfohlen.

Neurostimulation soll die für den Tinnitus verantwortliche neurale Feuerrate verändern. In der Leitlinie werden verschiedene invasive und nichtinvasive Verfahren zur Neurostimulation beleuchtet. Dazu gehören unter anderem die transkranielle elektrische Stimulation, die Vagusnerv-Stimulation, die transkranielle Magnetstimulation, die akustische Neuromodulation und andere invasive Neuro­stimulationsbehandlungen. Für all diese Methoden liegen keine ausreichenden Evidenzen für deren Wirksamkeit vor, weshalb keine davon derzeit empfohlen werden kann. Hier sind zum Teil noch umfangreiche Studien zum Nachweis von Wirksamkeit und Patientensicherheit nötig [12].

Empfehlungen zur Behandlung des subjektiven Tinnitus

  • Aufklärung des Patienten über Tinnitus und Behandlungsoptionen
  • Hörhilfen nur einsetzen, wenn auch ein Hörverlust vorhanden ist
  • speziell auf Tinnitus ausgerichtete kognitive Verhaltenstherapie sollte dem Patienten angeboten werden
  • kein Konsensus wurde erreicht im Hinblick auf den Einsatz einer Soundtherapie
  • Arzneimittel (einschließlich pflanzlicher Arzneimittel) und Nahrungsergänzungsmittel sollten nicht für die alleinige Behandlung eines Tinnitus eingesetzt werden
  • Verfahren zur Neurostimulation werden nicht empfohlen

Quelle: Cima RFF et al. Europäische Leitlinie für Tinnitus 2019 [1]

Beratungstipps

In einem Beratungsgespräch sollte dem Patienten versichert werden, dass es völlig normal ist, nach einer Tinnitus-Dia­gnose verunsichert zu sein bzw. Angst zu haben. Umso wichtiger ist es, ihm auch zu vermitteln, dass die Erfolgsaussichten gut sind und man sich an den Tinnitus gewöhnen bzw. ihn mit der Zeit gar nicht mehr wahrnehmen kann. Betroffene sollten versuchen, mit ihrer täglichen Routine fortzufahren und den Tinnitus möglichst zu ignorieren.

Die zahlreichen Mythen, die rund um den Tinnitus existieren, lassen sich idealerweise im Beratungsgespräch ausräumen. Dazu gehört die verbreitete Annahme, dass Tinnitus zu Taubheit führt. Patienten sollten informiert werden, dass ein Tinnitus nicht zu einem Hörverlust führt. Ein Tinnitus ist aber meist auch nicht, wie so oft angenommen, temporär. Vielmehr ist er sehr oft andauernd und chronisch. Daher ist es wichtig, den Umgang damit zu erlernen. Im Allgemeinen nimmt der Schweregrad des Tinnitus aber mit der Zeit ab. Die Ansicht, dass Coffein den Tinnitus verschlechtert, ist bereits vor einigen Jahren durch eine klinische Studie widerlegt worden [14]. Ist der Tinnitus von Schlaflosigkeit begleitet, sollte der Kaffeekonsum jedoch entsprechend eingeschränkt werden.

Die zahlreichen auf dem Markt befindlichen Smartphone-Apps konnten im Rahmen der Erstellung der Leitlinie nicht validiert werden. Deshalb war es den Autoren nicht möglich diesbezüglich eine Empfehlung abzugeben. Sicher ist aber, dass hier ein großes Potenzial besteht [15]. Zu empfehlen sind dagegen das Erlernen von Entspannungstechniken wie z. B. progressive Muskelentspannung. Auch Hintergrund­geräusche können dafür sorgen, dass der Tinnitus nicht mehr so vordergründig wahrgenommen wird. Art und Stärke des passenden Hintergrundgeräuschs finden Patienten am besten durch Ausprobieren selbst heraus. Nicht zuletzt kann auch der Kontakt zu Selbsthilfegruppen wie z. B. die Deutsche Tinnitus-Liga e. V. sehr hilfreich sein. |

Literatur

 [1] Cima RFF et al. A multidisciplinary European guideline for tinnitus: diagnostics, assessment, and treatment. HNO 2019;67(Suppl1):10-42

 [2] Hesse G. Kommentar zur Europäischen Tinnitus-Leitlinie. HNO 2019;67:272-273

 [3] www.tinnituszentrum.charite.de, Abruf 31. Mai 2019

 [4] Mazurek B. Tinnitus – Klinik und Therapie. Laryngorhinootologie 2017;61(1):47-59

 [5] Altissimi G et al. When alarm bells ring: emergency tinnitus. Eur RevMed Pharmacol Sci 2016;20:2955-2973

 [6] Chronischer Tinnitus. S3-Leitlinie, AWMF-Registriernummer: 017/064, Stand: Februar 2015

 [7] Biesinger et al. Strategien in der ambulanten Behandlung des Tinnitus. HNO 1998;46:157-169

 [8] Knipper M et al. Advances in the neurobiology of hearing disorders: Recent developments regarding the basis of tinnitus and hyperacusis. Progress in Neurobiology 2013;111:17-33

 [9] Baguley D et al. Tinnitus. Lancet 2013;382:1600-1607, doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60142-7

[10] Baldo P, Doree C, Molin P, McFerran D, Cecco S. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2012; doi.org/10.1002/14651858.CD003853.pub3

[11] Jufas NE and Wood R. The use of benzodiazepines for tinnitus: systematic review. J Laryngol Otol 2015;129:14-22

[12] Hesse G. Neurostimulation bei chronischem Tinnitus - Etikettenschwindel statt Hoffnung, www.drhschaaf.de/Neurostimmulation

[13] Cima RFF et al. Tinnitus-related fear: Mediating the effects of a cognitive behavioural specialized tinnitus treatment. Hear Res 2018;358:86-97, doi.org/10.1016/j.heares.2017.10.003

[14] St. Claire LS et al. Caffeine abstinence: an ineffective and potentially distressing tinnitus therapy. Int J Audiol 2010;49:24-29

[15] Hesse G. Smartphone-Apps und Tinnitus-Behandlung, www.tinnitus-liga.de, Abruf 23. Mai 2019

Autorin

Dr. Daniela Leopoldt ist Apothekerin und Pharmakologin. Nach ihrer Promotion war sie mehrere Jahre als wissenschaftliche Mitarbeiterin in den USA und anschließend in der öffentlichen Apotheke sowie der pharmazeutischen Industrie tätig. Seit 2017 schreibt sie als freie Medizinjournalistin unter anderem Beiträge für die DAZ.

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