Therapien im Gespräch

Medikationsfehler vermeiden!

Was bei der Therapie mit NOAK zu beachten ist

cst | Die Zahl der mit nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK) behandelten Patienten hat sich seit der Einführung mehr als verdoppelt – nicht zuletzt deshalb, weil NOAK allgemein als sicherer gelten als die seit Jahrzehnten eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Allerdings geht damit auch eine Zunahme therapiebedingter Komplikationen einher. Die Ursache dafür scheint ein mangelndes Medikationsmanagement zu sein. Patienten, die mit einer thromboembolischen Erkrankung einer Langzeit-Antikoagula­tion bedürfen, sind auf eine inten­sive Beratung angewiesen.

Eine Antikoagulation kann bei verschiedenen Erkrankungen induziert sein. Mögliche Einsatzgebiete sind:

  • Thrombosen, Lungenembolie
  • kardiogener Schlaganfall/Vorhofflimmern
  • Herzklappenerkrankungen
  • Thrombophilie (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation)
  • längere Immobilisation

Pharmakologisch abzugrenzen von der Antikoagulation ist die Fibrinolyse und die Thrombozyten-Aggregations- oder Plättchenhemmung. Antikoagulanzien greifen direkt in das Gerinnungssystem ein, die verschiedenen Ansatzpunkte in der Gerinnungskaskade sind in Abbildung 1 dargestellt. (DAZ 1, S. 63)

Abb. 1: Das Gerinnungssystem und die Ansatzpunkte der Antikoagulanzien tPA: Gewebeplasminogen-Aktivator, TF: Gewebefaktor

VKA oder NOAK?

In der oralen Antikoagulation haben sich neben den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom® u. a.) und Warfarin (Coumadin®) inzwischen die nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK), früher auch als neue orale Antikoagulanzien bezeichnet, fest etabliert. Der Begriff direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) ist ebenfalls gebräuchlich. Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Edoxaban (Lixiana®) und Apixaban (Eliquis®) fallen in diese thera­peutische Gruppe. Generell sind die NOAK den Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen, führen aber weniger häufig zu starken Blutungen (z. B. hämorrhagischer Schlaganfall, etc.). Somit sind die NOAK prinzipiell zu bevorzugen. Zudem kann bei Patienten, die unter Phenprocoumon Frakturen erlitten haben, ein Wechsel auf ein NOAK sinnvoll sein. (DAZ 49, S. 30)

Allerdings sind einerseits die Kontraindikationen zu prüfen und andererseits die mit Evidenz untermauerten Indikationen. In der Praxis muss in Deutschland auch immer das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden. Bei der Anwendung können Interaktionen problematisch werden, besonders bei gleichzeitiger Anwendung von Azol-Antimykotika, Dronedaron, Ritonavir und Calcineurin-Inhibitoren (CYP3A4). Als gefährliche Mischung hat sich bei Patienten mit Vorhofflimmern auch die Kombination nicht­steroidaler Antiphlogistika (NSAID) mit oralen Antikoagulanzien erwiesen. Wie die Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse nahelegen, erhöht sich bei gleichzeitiger Einnahme von NSAID das Risiko für schwere Blutungen und thromboembolische Ereig­nisse. (DAZ 38, S. 25)

Je nach Indikation und individuell erforderlichen Anpassungen (z. B. nach Alter und Nierenfunktion) werden NOAK in fixen Tagesdosierungen eingesetzt. Regelmäßige Kontrollen der antikoagulierenden Wirkung sollen laut Herstellerangaben für die NOAK nicht notwendig sein. Allerdings sind diese durch die in der Routine ver­fügbaren Tests auch nicht verlässlich möglich. Höhere Plasmakonzentrationen der NOAK sind jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Aufgrund der im Vergleich zu den VKA kurzen Halbwertszeit der NOAK ist eine regelmäßige Einnahme hier besonders wichtig. (DAZ 43, S. 20)

Trotz der kurzen Halbwertszeit muss im Fall von lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen unter NOAK ein Antidot oder ein Blutkonzentrat gegeben werden. Ein Antidot für Dabigatran ist zugelassen (Idarucizumab, Praxbind®). In den USA steht mit Andexanet alfa (AndexXa®) seit Kurzem auch ein Faktor-Xa-Analogon zur Verfügung, das die Wirkung von Rivaroxaban und Apixaban aufheben kann. (DAZ 20, S. 25)

Abb. 2: Indikationen und Dosis-/Dosierungsschemata für die vier in Deutschland zugelassenen NOAK-Präparate1 - 4: Unterschiedliche Dosierungsempfehlungen für spezielle Patientenpopulationen; Fachinformationen unbedingt beachten! AK: Antikoagulation; VTE: venöse Thromboembolie; TEP: totale Endoprothese; ACS: akutes Koronarsyndrom; PAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

Situation im Alltag

Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sollen gemäß den Ergebnissen der Zulassungsstudien mindestens so effektiv und sicher sein wie die seit sechs Jahrzehnten eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten. Die Situation im Alltag stellt sich jedoch anders dar, wie Daten aus Beobachtungsstudien nahelegen: Hier schnitten NOAK im Vergleich zu VKA zum Teil sogar schlechter ab. Zu erklären sind die Unterschiede zwischen den Ergebnissen randomisierter Studien und den „Real-World-Daten“ zum einen durch die unterschiedlichen Populationen. So werden im klinischen Alltag auch Patienten behandelt, die in den Studien ausgeschlossen waren. Zum anderen wird unter Alltagsbedingungen oft eine Verschreibung von nicht empfohlenen Dosierungen und Dosierungsschemata von NOAK beobachtet. So können Komplikationen während einer Behandlung mit oralen Antikoagulanzien auch als Folge von Medikationsfehlern auftreten. Dazu zählen Einnahmefehler, ungenügende Überwachung des Blutbildes und/oder der Nieren- und Leberwerte, keine Dosisanpassung bei nachlassender Nierenfunktion und mangelnde Berücksichtigung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Interaktionen. (DAZ 43, S. 20)

Medikationsfehler vermeiden

Um Medikationsfehler zu vermeiden, ist die genaue Kenntnis der verschiedenen Indikationen und Dosis-/Dosierungsschemata für die vier in Deutschland zugelassenen NOAK-Präparate eine wichtige Voraussetzung (s. Abbildung 2). Für spezielle Patientenpopulationen, insbesondere Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, gibt es unterschiedliche Empfehlungen für die verschiedenen Präparate. Diese Empfehlungen sollen unbedingt beachtet werden. Dazu gehört allerdings, dass die Nierenfunktion bei Verschreibung von NOAK bestimmt wird, was in der täglichen Praxis leider oft versäumt wird. Die wissenschaftlich unbegründete Verschreibung einer niedrigeren Dosis kann mit einem Wirkverlust einher­gehen. (DAZ 44, S. 28) |

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