Pharmazie

Tag gegen Schlaganfall

Was Apotheker über NOAK wissen sollten

Berlin - 10.05.2018, 08:00 Uhr

Den NOAK ist gemeinsam, dass sie das Gerinnungssystem unabhängig von der Vitamin-K-Synthese beeinflussen. Über einen Kamm scheren lassen sich die direkten Antikoagulanzien jedoch nicht. (Foto: Imago)

Alle 10 Sekunden erleidet jemand einen Schlaganfall aufgrund von Vorhofflimmern. Eine patientenstarke Indikation für die direkten Gerinnungshemmer. Einfach und sicher sollen Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban und Edoxaban sein, versprachen die Hersteller bei ihrer Einführung. Doch die Dosiervielfalt erschwert inzwischen den Überblick. Apotheker als Arzneimittelexperten können Patienten und Medizinern helfen, die direkten Antikoagulanzien richtig anzuwenden.

In Deutschland wissen ungefähr 1,8 Millionen Menschen, dass sie Vorhofflimmern (VHF) haben. Da diese häufige Rhythmusstörung nicht immer Symptome verursacht, ist die Dunkelziffer hoch. Vorhofflimmern (VHF) führt dazu, dass das Blut im linken Atrium leichter gerinnen kann. Die entstehenden Thromben sind relativ groß und können schwere Schlaganfälle verursachen, wenn sie über die Aorta ins Gehirn gespült werden.

NOAK bei nv-VHF

Zur leitliniengerechten Therapie des Vorhofflimmerns gehört daher eine Antikoagulation zur Prophylaxe von Schlaganfällen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Noch vor einem Jahrzehnt galten Vitamin-K-Antagonisten wie etwa Marcumar als Standard. Bis die direkten Gerinnungshemmer auf den Markt kamen, die auch als NOAK (Nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien oder Neue orale Antikoagulanzien) oder DOAK (Direkte orale Antikoagulanzien) bezeichnet werden.

Inzwischen sind vier dieser Substanzen auf dem Markt: Dabigatran (Pradaxa^®), Rivaroxaban (Xarelto^®), Apixaban (Eliquis^®) und Edoxaban (Lixiana ^®). Gemeinsam ist den NOAK, dass sie nur bei nicht-valvulärem (nv)VHF, also ohne Beteiligung einer undichten Herzklappe, zugelassen sind. Bei valvulärem Vorhofflimmern kommen ausschließlich Vitamin-K-Antagonisten zum Einsatz.

Nierenfunktion und Antikoagulation

Die vier Substanzen unterschieden sich hinsichtlich ihrer Dosierungen, Einnahmefrequenzen sowie den Kriterien zur Dosisreduktion (Tabelle 1). Bei allen vier Substanzen spielt die Nierenfunktion eine Rolle. Lässt die Nierenleistung nach, besteht aufgrund der Wirkstoff-Akkumulation eine erhöhte Blutungsgefahr.

Dabigatran wird überwiegend (zu 80 Prozent) über die Niere ausgeschieden. Deshalb macht sich eine nachlassende Nierenfunktion bei dem Thrombinhemmer am stärksten bemerkbar. Bei den anderen drei Substanzen, bei denen es sich um Faktor Xa-Hemmer handelt, ist das Verhältnis zwischen dem renalen und hepatischen Abbauweg ausgewogener.

Bei vielen älteren und multimorbiden VHF-Patienten lässt die Nierenfunktion nach. Aber nicht bei allen: Laut einer Erhebung des AF-Netzwerkes lag bei über 70 Prozent von über 3000 VHF-Patienten die Kreatinin-Clearance noch über 60 Milliliter pro Minute. In der Zulassungsstudie von Lixiana^® zeigte sich eine Wirksamkeitsabnahme bei Kreatinin-Clearance-Werten über 80 Milliliter pro Minute. Die Nierenfunktion sollte also in beiden Richtungen im Auge behalten und der Patient ermutigt werden, seine Kontrolltermine wahrzunehmen.

Auswertungen von Verschreibungszahlen legen nahe, dass Mediziner aus Angst vor Blutungsnebenwirkungen auch dann die niedrigere Dosis aufschreiben, wenn die Kriterien zur Reduktion nicht erfüllt sind. Die daraus resultierende Unterdosierung hat eine erhöhte Schlaganfallgefahr zur Folge.

Tabelle 1*Dosierungen und Anpassungen
	Dabigatran	Rivaroxaban	Apixaban	Edoxaban
Doser-frequenz	zweimal täglich	einmal täglich	zweimal täglich	einmal täglich
Standard-dosis bei nv.-VHF	150 mg	20 mg	5 mg	60 mg
Dosisan-passungen	150 mg bei einem der folgenden Kriterien • Alter ≥ 80 Jahre • Verapamil Einnahme • KrCl zwischen 30 und 50 Milliliter pro Minute	15 mg bei einer KrCl zwischen 49 und 15 Milliliter	2,5 mg bei mindestens zwei der folgenden Kriterien: •Serumkreatinin >1.5 mg/dl • Alter ≥ 80 Jahre; • Körpergewicht ≤ 60 kg	30 mg bei einem der folgenden Kriterien • KrCl 15–50 ml/min •Körpergewicht ≤ 60 kg • Einnahme von Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin oder Ketoconazol
Kontra-indikationen	KrCl** < 30 ml/min	KrCl < 15 mg/min	KrCl < KrCl < 15 mg/min	KrCl < 15 mg/min