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Arzneimittel und Therapie

Keine harmlose Alternative

Hohes Risikopotenzial des „natürlichen“ Cholesterol-Senkers Rotschimmelreis

Im Rahmen einer Statin-Therapie kommt es relativ häufig zu Unverträglichkeiten, weshalb oft nach möglichen Alternativen gefragt wird. Zahlreiche Nahrungsergänzungsmittel werden daher als „natürliche“ Cholesterol-Senker beworben. In einer aktuellen Publikation hat ein Expertenpanel untersucht, welche dieser sogenannten Nutraceuticals für Statin-intolerante Patienten empfohlen werden können. Das Ergebnis ist wissenschaftlich nicht nachvollziehbar. | Von Martin Smollich

Erklärtes Ziel der als „Expertenmeinung“ deklarierten Publikation [1] war es, geeignete Nutraceuticals zu identifizieren, die bei Patienten mit Statin-Unverträglichkeit empfohlen werden können. Als Nutraceuticals werden pharmakologisch wirksame Nahrungsmittelinhaltsstoffe verstanden, die isoliert, angereichert und als Nahrungsergänzungsmittel angewendet werden. Nutraceuticals sind also nicht die ursprünglichen Lebensmittel, sondern die daraus hergestellten Supplemente. Die Autoren evaluierten die Studien­lage zu zwölf verschiedenen Nutraceuticals, u. a. mit Extrakten von Artischocke, Knoblauch, Grünem Tee, Lupinen oder Spirulina, hinsichtlich ihrer Low Density Lipoprotein (LDL)-senkenden Wirksamkeit. Drei Nahrungsergänzungsmittel werden dabei zur LDL-Senkung als Statin-Alternativen mit dem höchsten Empfehlungsgrad versehen: Berberin, Omega-3-Fettsäuren und Rotschimmelreis.

Für Berberin gibt es tatsächlich sowohl präklinische als auch klinische Daten, die einen LDL- und Triglyzerid-senkenden Effekt entsprechender Präparate zeigen [2, 3]. Allerdings ist Berberin unter der Überschrift „Nutraceutical” deplatziert, da es sich hierbei um ein klassisches Phytopharmakon handelt: Das Alkaloid Berberin kommt besonders prominent in der Berberitze (Berberis vulgaris) und der Orangenwurzel (Hydrastis canadensis) vor, die beide selten bzw. gar nicht als Lebensmittel verwendet werden.

Zur Frage der kardiovaskulären Effekte von Omega-3-Fettsäure-Supplementen wurde erst Anfang 2018 ein Cochrane Review veröffentlicht, dessen Autoren aufgrund der aktuellen Studienlage keine Evidenz für eine LDL-senkende Wirkung sehen [4]. Zumindest gibt es für diese Supplemente aber auch keine Hinweise auf ein relevantes Risiko für un­erwünschte Wirkungen.

Das sieht bei dem dritten empfohlenen Nutraceutical, dem Rotschimmelreis, deutlich anders aus. Die Nachfrage nach Rotschimmelreis-Produkten hat in Deutschland in letzter Zeit deutlich zugenommen. Angesichts des erheblichen Risikopotenzials sollten diese Nahrungsergänzungsmittel jedoch keinesfalls als vermeintlich „natürliche“ Alternative zu Statinen empfohlen werden.

Pilz macht weißen Reis rot

Rotschimmelreis wird unter zahlreichen verschiedenen Bezeichnungen vermarktet, so z. B. als rot fermentierter Reis, Angkak, Monascus Red oder Red Koji. Er darf nicht mit rotschaligem Reis (sog. „Carmargue-Reis“) verwechselt werden, bei dem es sich um eine relativ neue Züchtung aus einer wilden Reissorte handelt. Der Rotschimmelreis dagegen entsteht, indem handels­üblicher weißer Reis (Oryza sativa) mit Schimmelpilzen der Gattung Monascus beimpft wird. Bei der einsetzenden Fermentation entsteht neben rotem Farbstoff auch Monacolin K. In pulverisierter Form wird dieser Rotschimmelreis zur Färbung von Soßen, Pasten und Tofu eingesetzt. Zudem ist er in der traditionellen chinesischen Medizin verbreitet.

Seit einiger Zeit werden Nahrungsergänzungsmittel mit Rotschimmelreis vermehrt als „natürliche Cholesterol-Senker“ beworben. Auch das unverarbeitete Lebensmittel ist über das Internet und in Reformhäusern als vermeintlich „natürliche“ Alternative zur Arzneimitteltherapie mit Statinen erhältlich.

In der Tat gibt es zahlreiche Studien, die eineCholesterol-senkende Wirksamkeit von Rotschimmelreis-Präparaten belegen [5, 6]. Grund dieser Wirksamkeit ist allerdings der den Patienten meist un­bekannte Umstand, dass die im Rotschimmelreis enthaltene Substanz Monacolin K chemisch identisch mit Lovastatin ist, dem ältesten aller Statine.

Vor dem Hintergrund der zunehmenden Prävalenz von Hyperlipidämien in der westlichen Welt mag die Möglichkeit, den Cholesterol-Spiegel auf „natürliche“ Weise zu senken, auf den ersten Blick attraktiv erscheinen. Doch der Verzicht auf Statine zugunsten von Rotschimmelreis ist nicht nur unsinnig – schließlich enthält auch der Rotschimmelreis ein Statin. Die Einnahme von Rotschimmelreis – egal ob als Supplement oder als unverarbeitetes Lebensmittel – ist sogar noch bedenklicher als die Anwendung der synthetischen Statin-Präparate. Warum?

Nebenwirkungen wie jedes andere Statin

Da Rotschimmelreis wirksame Konzentrationen von Lovastatin enthalten kann, ist das Risiko für Neben- und Wechselwirkungen bei der Einnahme dieses Lebensmittels prinzipiell identisch mit dem Risiko von Statinen – und das ist bekanntermaßen nicht gering. Die Werbung für einen „harmlosen“ und „natürlichen“ Cholesterol-Senker ist damit nicht nur irreführend, sondern falsch und ein Fall für den Verbraucherschutz. Wenig überraschend gibt es zahlreiche Studien, die die Nebenwirkungen von Rotschimmelreis dokumentieren [5]. Die häufigsten dieser unerwünschten Wirkungen sind:

  • Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen)
  • Muskel- und Gelenkbeschwerden (Muskelschwäche, Muskel-/Gelenkschmerzen)
  • Infekte (Harnwege, Lunge, Grippe)
  • Immunreaktionen (allergische Reaktion, Hautausschlag, Haarausfall)

Während Patienten bei der Einnahme von Statinen zumindest wissen, dass sie auf Symptome von Toxizität achten müssen und Kontrolluntersuchungen erforderlich sind, ist dies bei der Anwendung von Rotschimmelreis nicht der Fall. Durch die irrtümliche Annahme, ein unbedenkliches Lebensmittel zu konsumieren, werden eventuell auftretende Beschwerden weder vom Patienten noch vom behandelnden Arzt als Zeichen einer Statin-Toxizität erkannt.

Wie sind die Dosierungen zu bewerten?

Bei Einhalten der Verzehrsempfehlungen werden bei den meisten Rotschimmelreis-Präparaten täglich mindestens 10 mg Monacolin K aufgenommen. Im Vergleich dazu beträgt die Startdosis von Lovastatin (als Arzneimittel) 20 mg pro Tag. Doch da auch die anderen im Rotschimmelreis enthaltenen Monacoline als wirksame Hemmstoffe der Cholesterol-Synthese bekannt sind, liegt die tatsächliche Wirkstärke sogar über jener von 20 mg Lovastatin. Vergleichsstudien zeigen, dass bereits eine Einnahme von 3 mg Monacolin K (entspricht ca. zwei Gramm Rot­schimmelreis) den gleichen Effekt zeigt wie 20 mg Lovastatin [7].

Besonderes Gefährdungspotenzial

Pharmakologisch gesehen gibt es keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen „natürlichem“ Lovastatin aus Rotschimmelreis und „chemischem“ Lovastatin aus Tabletten. Warum haben aber Supplemente und Lebensmittel auf Rotschimmelreis-Basis sogar ein höheres Gefährdungs­potenzial als synthetische Statine? Hierfür gibt es gleich mehrere Gründe:

  • Monacolin K aus Rotschimmelreis besitzt wie jedes andere verschreibungspflichtige Statin wichtige Kontraindikationen. Die für Lovastatin geltenden Warnhinweise und Kontraindikationen müssten uneingeschränkt auch für die chemisch identische Substanz Monacolin K gelten. Da Rotschimmelreis aber ohne ärztliche Kontrolle bestellt und eingenommen werden kann, erfolgt auch keine Prüfung von Kontraindikationen und Wechselwirkungen. Auf keinen Fall eingenommen werden darf Rotschimmelreis beispielsweise bei Überempfindlichkeit gegen Lovastatin, Lebererkrankungen, Cholestase, Muskelerkrankungen, hohem Alkoholkonsum, in Schwangerschaft und Stillzeit oder kurz vor chirurgischen Eingriffen. Gerade Personen mit einem derartigen Hintergrund (Lovastatin-Allergie, Schwangere!) können durch die Anwendung des vermeintlich unbedenklichen „Naturproduktes“ Rotschimmelreis gefährdet sein.
  • Monacolin K aus Rotschimmelreis besitzt wie jedes andere verschreibungspflichtige Statin ein sehr hohes Interaktionspotenzial. Monacolin K wird über das CPY3A4 verstoffwechselt. Die gleichzeitige Einnahme von Rotschimmelreis mit potenten CYP3A4-Inhibitoren kann zu toxischen Effekten wie Muskel- und Leberschäden führen. In der Literatur finden sich zahlreiche Fallberichte über Muskelschäden nach dem Konsum von Rotschimmelreis. Auch Grapefruitsaft verstärkt die toxischen Wirkungen von Rotschimmelreis – und zwar selbst bei mehr­stündigem zeitlichem Abstand.
  • Heimtückisches Wechselwirkungsrisiko bei Patienten mit erhöhtem Cholesterol-Spiegel. Patienten mit erhöhten Cholesterol-Werten erhalten als Arzneimitteltherapie meist ein Statin. Viele dieser Patienten wollen etwas „Natürliches“ zur Ergänzung der Therapie tun, häufig auch in dem Bestreben, dadurch die Statin-Dosis redu­zieren zu können. Verwenden Statin-Patienten in guter Absicht Rotschimmelreis, so nehmen sie – ohne es zu wissen – parallel zwei Statine ein. Das Risiko für toxische Überdosierungen ist hierbei deutlich erhöht. Gleiches gilt für eine andere Gruppe von Lipidsenkern, die Fibrate (z. B. Gemfibrozil): Wegen der ausgeprägten Toxizität dürfen Fibrate nicht mit Statinen kombiniert werden. Patienten, die ein Fibrat einnehmen und gleichzeitig Rotschimmelreis konsumieren, setzen sich – ohne es zu wissen – diesem hohen Gesundheitsrisiko aus.
  • Gefahr der Untertherapie. Bei bestehender Indikation ist es wichtig, erhöhte Cholesterol-Konzentrationen im Blut effektiv zu senken. Nur so können Komplikationen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindert werden. Im Glauben, auch Rotschimmelreis-Präparate könnten eine ausreichende Cholesterol-Senkung sicherstellen, wird so u. U. auf die wichtige Statin-Therapie verzichtet. Da Rot­schimmelreis ein Naturprodukt ist, unterliegt der Gehalt an Monacolin K herstellungsbedingt starken Schwankungen, wodurch keine dauerhaft ausreichende Dosierung sichergestellt ist.
  • Hohes Risiko für Patienten, bei denen Statine nicht geeignet sind. Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit Statin-Unverträglichkeit Rotschimmelreis als ver­trägliche Alternative empfohlen wird. Haben Patienten auf Statine mit allergischen Reaktionen oder Hauterscheinungen reagiert, kann die Einnahme von Rotschimmelreis ebenso gefährlich sein wie die des ursprünglichen Statins. Hochriskant ist Rotschimmelreis außerdem für Schwan­gere mit Fettstoffwechselstörungen: Da Statine aufgrund eines unklaren Fehlbildungsrisikos in der Schwangerschaft nicht angewendet werden dürfen, suchen Schwangere oft pflanzliche und vermeintlich unbedenkliche ­Alternativen. Rotschimmelreis mit Monacolin K ist hier genauso bedenklich wie jedes andere Statin.
  • Mögliche Kontamination mit Citrinin. Bei der fermentativen Herstellung von Rotschimmelreis entsteht neben den Monacolinen das nephro- und reproduktionstoxische Citrinin. Im Hinblick auf die Nierentoxizität hat die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) einen zulässigen Höchstwert von 0,2 µg/kg pro Tag abgeleitet. Dieser Grenzwert wird bei Untersuchungen kommerziell erhältlicher Rotschimmelreis-Präparate allerdings regelmäßig überschritten. In Bezug auf das krebserregende und reproduktionstoxische Potenzial von Citrinin kann ohnehin keine als sicher geltende Dosis angegeben werden. Das heißt, selbst bei Einhaltung des genannten Grenzwerts kann ein Restrisiko nicht ausgeschlossen werden.

„Keine gesundheitlich unbedenkliche Zufuhr­menge definierbar“

In den USA war bis Ende der 1990er-Jahre ein Rotschimmelreis-Präparat unter dem Namen CholestinTM im Handel. Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA stufte das als Nahrungsergänzungsmittel vertriebene Präparat jedoch wegen seines Gehalts an Monacolin K als ungeprüftes Arzneimittel ein, wodurch es seine Verkehrsfähigkeit verlor. Seither dürfen in den USA ausschließlich Präparate vertrieben werden, die Monacolin K allenfalls in Spuren enthalten und die damit ohne Cholesterol-senkende Wirkung sind. Dennoch werden bei Untersuchungen von im Internet vertriebenen Rotschimmelreis-Präparaten immer wieder größere Mengen Monacolin K gefunden.

In einer aktuellen Stellungnahme (Juni 2018) fasst die EFSA die Datenlage zur Sicherheit von Rotschimmelreis detailliert zusammen [6]. Darin heißt es explizit: „Die Einnahme von Monacolinen aus Rotschimmelreis-Supplementen kann zu einer Monacolin-K-Exposition führen, die einer therapeutischen Dosierung von Lovastatin entspricht. Monacolin K aus Rotschimmelreis könnte zu schweren Nebenwirkungen am Muskel- und Sklettsystem sowie an der Leber führen. Es kann keine Zufuhrmenge an Monacolinen aus Rotschimmelreis identifiziert werden, die als gesundheitlich unbedenklich gelten kann – weder für die Allgemeinbevölkerung noch für besondere Risikopopulationen.“

Rechtliche Situation in Deutschland

Bereits 2016 hatte die Gemeinsame Expertenkommission von Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) in einer Stellungnahme klargestellt, dass Rotschimmelreis-Präparate mit einer empfohlenen Tagesdosis von mehr als 5 mg Monacolin K aufgrund ihrer pharmakologischen bzw. metabolischen Wirkung als nicht zugelassene und damit nicht verkehrsfähige Arzneimittel einzustufen sind [8].

Die Stellungnahme blieb bis heute ohne Konsequenzen für die Hersteller und Vertreiber von Rotschimmelreis-Produkten, da für die Marktrücknahme von Nahrungsergänzungsmitteln nicht Bundesbehörden wie BVL und BfArM zuständig sind, sondern die Lebensmittelüberwachungsbehörden der einzelnen Bundesländer. Damit diese eingreifen können, müssen die im Markt befindlichen Monacolin-K-haltigen Rotschimmelreis-Präparate zunächst von der Arzneimittelüberwachungsbehörde des Bundeslandes, in dem der jeweilige Hersteller bzw. Vertreiber seinen Sitz hat, im Rahmen einer Einzelfallentscheidung als Arzneimittel eingestuft werden. Bis zur endgültigen Klärung des Sachverhalts können die Präparate weiter vertrieben werden. Diese Situation zeigt ein erhebliches regulatorisches Defizit, das zu gut dokumentierten Gesundheitsrisiken in der Bevölkerung führt.

Fazit

Je nach Art und Ausprägung einer Fettstoffwechselstörung besteht die geeignete Maßnahme in Ernährungsinterventionen und/oder ärztlich überwachter Arzneimitteltherapie. Nur so können schwerwiegende Gesundheitsrisiken minimiert werden. Die Einnahme von Rotschimmelreis – egal ob als Supplement oder als Nahrungsmittel – ist mit einem unkalkulierbaren Gesundheitsrisiko verbunden und sollte auf keinen Fall empfohlen werden. Der explizite Rat der Autoren des aktuellen Übersichtsartikels, bei Patienten mit „kompletter Statin-Intoleranz“ Lovastatin-haltigen Rotschimmelreis einzusetzen, ist in keiner Weise nachvollziehbar. |

Literatur

[1] Banach M et al. The role of nutraceuticals in statin intolerant patients. J Am Coll Cardiol 2018;72(1):96-118

[2] Kong W et al. Berberine is a novel cholesterol-lowering drug working through a unique mechanism distinct from statins. Nat Med 2004;10(12):1344-51

[3] Chang X et al. Lipid profiling of the therapeutic effects of berberine in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Transl Med 2016;14:266

[4] Abdelhamid AS et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;7:CD003177

[5] Gerards MC et al. Traditional Chinese lipid-lowering agent red yeast rice results in significant LDL reduction but safety is uncertain - a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2015;240(2):415-423

[6] EFSA ANS Panel (EFSA Panel Food Additives and Nutrient Sources added to Food). Scientific opinion on the safety of monacolins in red yeast rice. EFSA Journal 2018;16(8):5368

[7] Heber D et al. Cholesterol-lowering effects of a proprietary Chinese red-yeast-rice dietary supplement. Am J Clin Nutr 1999;69(2):231-6

[8] Einstufung von Rotschimmelreisprodukten. Stellungnahme (Nr. 02/2016) der Gemeinsamen Expertenkommission BVL/BfArM vom 24. Februar 2016. www.bfarm.de; Abruf am 04. November 2018

Autor

Prof. Dr. rer. nat. Martin Smollich, Fachapotheker für Klinische Pharmazie, Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ); Leiter der Arbeitsgruppe Pharmakonutrition am Institut für Ernährungsmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck; Herausgeber des Fachblogs Ernaehrungsmedizin.blog

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