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Apothekenhonorar

Zukunftsweisende Apothekenhonorierung – ein Vorschlag

Zwei Bedingungen und acht mögliche Honorarkomponenten für ein konsensfähiges Konzept

Das 2004 eingeführte Kombi­modell zur Apothekenhonorierung hat sich in vieler Hinsicht bewährt. Doch die zentrale Frage nach der Anpassung des Festzuschlags wird immer drängender, je mehr Zeit ohne eine solche Regelung vergeht. Außerdem fehlen Perspektiven, um neuen Herausforderungen zu begegnen, vom Medikationsmanagement über die länd­liche Versorgung bis zum Versandhandel. Um eine konstruktive Diskussion anzuregen, werden hier zwei Bedingungen und acht mögliche Honorarkomponenten für eine zukunftsweisende Honorierung vorgeschlagen. | Von Thomas Müller-Bohn

Der Weg zu diesem Konzept wurde bereits vorgestellt [1]. Daraus ergeben sich die Begründungen für die folgenden Vorschläge. Die beiden ersten Aspekte stellen Bedingungen dar, dann folgen die inhaltlichen Vorschläge.

Erste Bedingung: einheitliche Preise

Die Aufschläge auf Rx-Arzneimittel gemäß der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) finanzieren die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Apotheken, zu dem vielfältige Leistungen und die Aufrechterhaltung der Infrastruktur gehören [2]. Die nötigen Finanzmittel fließen den Apotheken jedoch nur zu, wenn die vorgesehenen Preise überall tatsächlich erhoben werden. Anderenfalls müsste stattdessen ein anderes Finanzierungskonzept für den Versorgungsauftrag eingeführt werden. Solange die Abgabe von Fertigarzneimitteln die häufigste Aufgabe von Apotheken ist, erscheint ein grundlegender Wechsel dieses Konzepts jedoch nicht angebracht. Daher sind einheitliche Preise für Rx-Arzneimittel und für Leistungen von Apotheken in ganz Deutschland unverzichtbar. Das Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 19. Oktober 2016, nach dem sich die Preisbindung nicht auf ausländische Versender erstreckt, höhlt dieses Prinzip aus. Wenn diese Ausnahme als Regel auf alle Apotheken in Deutschland übertragen würde, wäre dies ein noch viel stärkerer Eingriff in das Apothekensystem. Daher würden eine Höchstpreisverordnung oder die Zulassung von begrenzten oder unbegrenzten Boni dieses Problem vergrößern. Sie wären also keine Kompromiss­lösungen.

Zweite Bedingung: Kostenänderungen statt Gesamtkosten betrachten

Die Gesamthöhe des Apothekenhonorars ist aus der historischen Entwicklung zu erklären. Sie wurde nie auf der Grundlage eines Modells der Kosten- oder Leistungsrechnung festgelegt. Ein solches Vorgehen wäre auch aussichtslos, weil die vielfältigen Teilleistungen der Apotheken und die Kosteneinflussgrößen unüberschaubar sind und sogar bei den wesentlichen Kostenpositionen sehr große Bewertungsspielräume bestehen [1]. Daher soll keine Kostenrechnung stattfinden, um die Gesamthöhe des Honorars zu ermitteln. Für begrenzte Fragen zur Änderung von Honorarbestandteilen erscheinen Verfahren der Kostenrechnung jedoch geeignet.

Daher soll das Honorarvolumen des Jahres 2013 (also vom Termin der letzten Änderung) als politisch akzeptiert betrachtet werden. Dies soll allerdings nicht als Zustimmung zur damals angewendeten Anpassungsmethode gewertet werden. Die Kritik daran wird aufrechterhalten. Die seit 2008 sinkende Apothekenzahl spricht aus empirischer Sicht dafür, dass die bestehende Honorierung nicht zu hoch sein kann. Mit Blick auf das Gesamtvolumen des Honorars wird daher ein Verfahren gesucht, das Änderungen angemessen ermittelt. Dies soll erstmals für die Zeit seit 2013 und dann regelmäßig für die Zukunft eingesetzt werden. Dabei muss der Versorgungsauftrag als wesentliche Aufgabe der Apotheken berücksichtigt werden.

1. Honorarkomponente: Aufschläge auf Rx-Arzneimittel

Die bisherige Struktur der Preisbildung für Rx-Arzneimittel soll erhalten bleiben. Der Aufschlag von drei Prozent beruht auf einer politischen Entscheidung und hat sich als Mindestkomponente für wertabhängige Kosten und Risiken weitgehend bewährt. Sollten die Kapitalmarktzinsen künftig deutlich steigen, muss der Prozentsatz hinterfragt werden.

Der Festzuschlag muss hingegen an steigende Kosten angepasst werden. Den Festzuschlag langfristig nicht anzupassen, hieße bewusst darauf zu setzen, dass Apotheken schließen und dass dies die verbleibenden Apotheken stärkt. Ein solches System ist jedoch nicht nachhaltig, sondern führt zwangsläufig früher oder später zu Versorgungslücken. Für die nötige Anpassung hat der Autor schon 2015 ein Verfahren mit folgenden zentralen Inhalten vorgeschlagen [3, 4]:

  • Der Anstieg der Gesamtkosten der Apotheken soll durch eine Erhöhung des Festzuschlags kompensiert werden, soweit er dem Versorgungsauftrag zuzuschreiben ist. Dies betrifft alle Gesamtkosten, die nicht tatsächlich durch andere Produkte getragen werden.
  • Dabei sollen Rohgewinnerhöhungen durch erhöhte Ab­sätze nur gegengerechnet werden, soweit sie über eine Fixkostendegression positiv auf das Betriebsergebnis wirken. Zusätzliche Einnahmen, die zur Honorierung zusätzlicher Arbeit und anderer zusätzlicher Kosten dienen, dürfen jedoch nicht gegengerechnet werden.
  • Erhöhungen des Rohgewinns, die auf politisch gewollten Änderungen anderer Honorarbestandteile beruhen, dürfen durch die Anpassung des Festzuschlags nicht neutralisiert werden.

Um diesen Vorschlag umsetzen zu können, muss der Anteil der Fixkosten bestimmt werden. Außerdem erscheinen inzwischen die folgenden zwei Ergänzungen geboten:

  • Erstens soll geprüft werden, ob die Kostendaten aus der Jahresstatistik im Handel von Destatis als Datengrund­lage geeignet sind. Diese lassen eine umfassende Berücksichtigung aller Apotheken erwarten, standen aber bei früheren Berechnungen (für die Änderung von 2013) noch nicht zur Verfügung. Allerdings müssen die Diskrepanzen zwischen der Apothekenzahl gemäß ABDA und gemäß Destatis geklärt werden, weil diese ein Hinweis für Zuordnungsfehler sein können [5, S. 99 – 106, insbesondere Abbildung 11]. Dabei ist zu prüfen, ob die diesbezüglichen Diskrepanzen im Honorargutachten darauf beruhen, dass Apothekenunternehmen mit mehreren Inhabern (betrieben als OHG) fehlerhaft berücksichtigt werden und dass auch Verpächter als Apothekeninhaber erfasst werden. Diese Erklärungen liegen nahe, weil in diesen beiden Fällen die steuerlich geprägte Sicht von Destatis von der zu untersuchenden Fragestellung abweicht. Dann wären angemessene Korrekturen nötig, um die Daten für die hier interessierenden Fragen zu nutzen.
  • Zweitens sollen die Kosten der Apotheken, die durch die Herstellung von Spezialrezepturen entstehen, von der Gesamtbetrachtung getrennt werden. Denn dieser Teil des Versorgungsauftrags wird nur von wenigen Apotheken wahrgenommen. Eine Mischkalkulation mit den übrigen Leistungen ist nicht gerechtfertigt, weil die Apotheken ohne Spezialversorgung keine Kompensationsmöglichkeit haben und die Spezialversorgung in den betreffenden Apotheken meist der größte Kostenträger ist. Wegen der hohen Beträge sind diese Abgrenzungsprobleme nicht mehr zu akzeptieren. Als pragmatische Berechnungsweise sollen von den Gesamtkosten die Anteile der Apothekenhonorierung abgezogen werden, die in der betreffenden Periode für Spezialrezepturen gezahlt wurden. Diese können als Schätzwert für die Kosten der Zubereitung von Spezial­rezepturen dienen. Sollten künftig neue Honorarbestandteile geschaffen werden, die anhand von Vollkosten kal­kuliert werden, dürfen die Kosten für diese Leistungen ebenfalls nicht in spätere Anpassungen des Festzuschlags eingehen, damit sie nicht doppelt erfasst werden.

2. Honorarkomponente:Nacht- und Notdienstfonds

Eine Erhöhung des Zuschlags zum Nacht- und Notdienstfonds soll nicht vorrangig angestrebt werden. Dies soll unterstreichen, dass spezielle Honorierungen für einzelne Leistungen der Apotheken die Kosten stets nur teilweise ­decken. Die umfassende Honorierung des Versorgungsauftrags über die Rx-Arzneimittel bleibt unverzichtbar.

3. Honorarkomponente: Spezialrezepturen

Die Honorierung für Spezialrezepturen muss hingegen die Vollkosten dieses ganzen Arbeitsbereichs finanzieren, weil eine Mischkalkulation dort nicht möglich ist. Denn Spezialrezepturen werden nur in wenigen Apotheken hergestellt und müssen dort vollständig honoriert werden. Dies darf weder zugunsten noch zulasten anderer Apotheken wirken. Daher dürfen die Kosten für Spezialrezepturen nicht in die Anpassung des Festzuschlags gemäß Honorarkomponente 1 eingehen. Es ist zu hoffen, dass das vom Deutschen Apothekerverband und vom Verband der Zytostatika herstellenden Apothekerinnen und Apotheker erstellte Gutachten eine Grundlage für eine angemessene Kostenrechnung in diesem Bereich bieten wird. Neben den Arbeitskosten für die eigentliche Herstellung und für vielfältige Aufgaben der Qualitätssicherung sind auch die Kosten für Reinräume und deren Ausstattung zu berücksichtigen.

4. Honorarkomponente: klassische Rezepturen, dokumentationspflichtige Arzneimittel und weitere Leistungen im Rahmen des gesetzlichen Versorgungsauftrags

Die weiteren gemäß der bisherigen AMPreisV gesondert honorierten Leistungen der Apotheken innerhalb des etablierten Versorgungsauftrags (klassische Rezepturen sowie BtM- und T-Rezepte) sollen in der Höhe knapp kalkulierter Teilkosten für unproblematische Fallkonstellationen honoriert werden. Eine weitergehende Honorierung, die auch Problemfälle berücksichtigt, oder gar eine Vollkostendeckung sollen nicht angestrebt werden. Denn bei diesen Leistungen, die von allen Apotheken erbracht werden, ist eine Mischkalkulation für den Versorgungsauftrag möglich und sinnvoll. Diese Leistungen werden über den Zuschlag auf Rx-Arzneimittel teilfinanziert. Die speziellen Honorare für diese Leistungen sind zusätzlich nötig, weil sie neben der Finanzierungsfunktion insbesondere folgende zwei Ziele erfüllen:

  • Wenn sich bestimmte Aufgaben bei einzelnen Apotheken häufen, soll dies keine ruinösen Entwicklungen auslösen. Dies hat zur Einführung des Nacht- und Notdienstfonds geführt.
  • Es sollen Fehlanreize bei den Kostenträgern vermieden werden. Insbesondere sollen Rezepturarzneimittel nicht vorwiegend zur Kostenersparnis für die Krankenkassen verordnet werden, während sie in Apotheken zu höheren Verlusten führen, als sie Einsparungen bei den Krankenkassen bewirken.

Durch Änderungen der Honorierung sollen die Leistungen, insbesondere Rezepturen, nicht so verteuert werden, dass verordnende Ärzte von der Verordnung abgeschreckt werden. Obwohl die Tarife für klassische Rezepturen und die BtM-Gebühr 2017 erhöht wurden, liegen sie noch immer weit unter den Teilkosten. Bei einer umfassenden Reform sollten sie daher weiter erhöht werden. Außerdem soll die Dokumentationsgebühr auf alle Arzneimittel mit besonderen Dokumentationspflichten ausgedehnt werden, weil diese Fälle vergleichbar sind, also auch auf Tierarzneimittel, Einzelimporte und Blutzubereitungen.

Zusätzlich zu den bisherigen Positionen in der AMPreisV sollen weitere Honorare für besondere Leistungen innerhalb des gesetzlichen Versorgungsauftrags erwogen werden. Dies erscheint für solche Leistungen geboten, deren Bedeutung oder Häufigkeit seit der Konzeption der AMPreisV deutlich zugenommen hat, insbesondere für

  • das Management von Lieferengpässen,
  • die Direktbestellung kontingentierter Arzneimittel und
  • den Botendienst.

Da sich der Bedarf für den Botendienst aus der Lagerhaltung der Apotheke, der Verfügbarkeit des Arzneimittels und den Anforderungen von Rabattverträgen ergibt, kann der Arzt bei der Verordnung einen solchen Bedarf nicht absehen. Der Bedarf muss daher in der Apotheke festgestellt werden.

Sonderfall Verblisterung

Für die Verblisterung von Arzneimitteln ist eine neue Honorarposition dringend geboten, weil dies eine zunehmend bedeutsame und klar abgegrenzte Leistung mit beträchtlichen Kosten ist. Abweichend von den meisten anderen Inhalten des Versorgungsauftrags betrifft dies nur eine begrenzte Zahl von Apotheken und anders als bei anderen Aufgaben ist eine kostenlose Verblisterung bereits heute auch rechtlich nicht zu akzeptieren. Denn bei einer kostenlosen oder zu niedrig kalkulierten Verblisterung handelt es sich um eine wettbewerbs- und berufsrechtlich unzulässige Zugabe an die belieferten Heime, die zudem strafrechtlich relevant sein kann. Darum ist abweichend von den anderen Fällen der Honorarkomponente 4 dabei eine Honorierung erforderlich, die sich an den Vollkosten orientiert. Eine Regelung in der AMPreisV würde auch die Rechtsunsicherheit über ein angemessenes Honorar beenden und erscheint daher im Interesse aller Beteiligten. Dieser Fall ähnelt der Situation bei neuen pharmazeutischen Leistungen gemäß Honorarkomponente 5.

5. Honorarkomponente:neue pharmazeutische Leistungen

Neue pharmazeutische Leistungen, die den etablierten Versorgungsauftrag (künftig) ergänzen, insbesondere Elemente der Patienten-orientierten Pharmazie oder der Pharmazeutischen Betreuung, sollen mit zusätzlichen Tarifen in der AMPreisV honoriert werden. Ein wichtiger Fall ist die Erstellung von Medikationsplänen. Denn mit der Einführung elektronischer Medikationspläne liegt nahe, diese auch durch Apotheker erstellen zu lassen. Doch das Spektrum der Leistungen reicht viel weiter und umfasst praktisch die gesamte Pharmazeutische Betreuung. Es sollen abrechnungsfähige Teilleistungen der Beratung und Betreuung definiert und Tarife dafür festgelegt werden. Die verschiedenen Formen der Medikationsanalyse und des Medikationsmanagements sind naheliegende Beispiele dafür. Wenn solche Tarife in der AMPreisV festgeschrieben werden, besteht erstens eine sichere Grundlage, um solche Leistungen mit Privatpatienten und anderen Selbstzahlern abzurechnen. Zweitens liegt es dann nahe, die sozialrechtlichen Voraussetzungen zu schaffen, damit auch die GKV solche Leistungen regelmäßig anbieten kann. Wenn die Preise dafür öffentlich-rechtlich festgeschrieben sind, müssen Krankenkassen nicht fürchten, die Finanzierung durch die GKV könnte preistreibend wirken, und Apotheker brauchen nicht zu befürchten, dass die Marktmacht der GKV die Preise drückt. Für die Preise von Leistungen gilt hier dieselbe Logik wie für Arzneimittelpreise. Darum erscheint es systemkonform, zuerst die AMPreisV zu erweitern, und dann das Sozialrecht anzupassen, aber nicht umgekehrt, wie es bisher von Apothekerseite angestrebt wird. Vorherige rechtliche Änderungen an anderer Stelle sind nur nötig, soweit es dabei um Voraussetzungen für die Leistung selbst geht, beispielsweise für die Verankerung eines Impfrechts für Apothekerinnen und Apotheker.

Die Abrechnung neuer Leistungen setzt klare Definitionen und Anforderungen an die Apotheken voraus. Je umfangreicher und spezialisierter solche Leistungen sind, um so mehr werden sich auch die Apotheken spezialisieren müssen. Nicht jede Apotheke kann eine umfassende Pharmazeutische Betreuung für Patienten mit HIV-Infektion oder den unterschiedlichsten Tumorarten anbieten. Doch wenn Tarife für Spezialrezepturen als sachliche Notwendigkeit akzeptiert werden, sollte dies auch für Leistungen gelten, die spezielle Fortbildungen oder besondere IT-Unterstützung erfordern. In beiden Fällen sollte anerkannt werden, dass sich Apotheken in unterschiedlicher Weise spezialisieren – und doch eine gemeinsame Grundlage haben. Dies erscheint erforderlich, um ein erweitertes Leistungsangebot im Sinne des Perspektivpapiers „Apotheke 2030“ umzusetzen und zu finanzieren.

Die Tarife für die neu zu definierenden Leistungen müssen sich abweichend von Honorarkomponente 4 an Vollkosten orientieren. Denn die bisherige Mischkalkulation bezieht sich auf den gesetzlichen Versorgungsauftrag in seiner bisherigen Form. Sie würde überlastet, wenn sie neue Leistungen mitfinanzieren sollte, deren Umfang langfristig nicht abzuschätzen ist. Nur mit einer Preisbildung anhand der Vollkosten können die neuen Leistungen zu einem neuen selbsttragenden Angebot werden. Mit Blick auf eine Zukunft, in der die Arzneimittelversorgung möglicherweise weniger von Fertigarzneimittelpackungen geprägt wird, sollen neue Leistungsstrukturen nicht in einer Mischkalkulation mit diesen Packungen verbunden werden. Nur so können sich Apotheken auf einzelne neue Leistungen spezialisieren, denn eine Mischkalkulation bezieht zwangsläufig alle Apotheken ein. Darum wird hier auch empfohlen, Spezialrezepturen aus der bestehenden Mischkalkulation herauszuhalten (siehe Honorarkomponente 3).

Der Vorschlag einer Vollkostenkalkulation wird im Modellprojekt Armin prinzipiell umgesetzt, aber die Vollkosten werden dort nach Berechnungen des Autors niedrig kalkuliert [6]. Als Alternative zur Festlegung von Tarifen in der AMPreisV erscheint für Leistungen ein Analogon zur Hilfstaxe vorstellbar. Dagegen sprechen jedoch die schlechten Erfahrungen mit der Weiterentwicklung der Hilfstaxe und die obigen Argumente, die eine öffentlich-rechtliche Vorgabe nahelegen. Die Alternative, solche Leistungen über einen Fonds nach dem Vorbild des Nacht- und Notdienstfonds zu finanzieren, erscheint ebenfalls problematisch (siehe Honorarkomponente 8). Denn bei solchen neuen Leistungen wäre das Ausmaß der Inanspruchnahme schwer abzuschätzen. Dann droht eine Unterfinanzierung. Dennoch könnte dieser Weg notwendig werden, um einen Anreiz zur Umsteuerung von Patienten zu verhindern. Dann müsste das Finanzvolumen in Abhängigkeit von der tatsächlichen Inanspruch­nahme kurzfristig flexibilisiert werden.

Zwischenfazit: moderate Weiterentwicklung

Die bis hier genannten Vorschläge stellen eine moderate Weiterentwicklung der bisherigen Honorierung dar. Die größten Neuerungen sind der Anpassungsmechanismus für den Festzuschlag gemäß Honorarkomponente 1 und neue Honorare gemäß den Vorschlägen zu den Honorarkomponenten 4 und 5. Doch mit Ersterem wird nur ein schon lange bestehendes Problem gelöst und eine neue Finanzierung für neue Leistungen sollte selbstverständlich sein. Darüber hinaus sind progressivere Änderungen möglich, die auch in die bisherigen Honorarelemente eingreifen. Die folgenden drei Vorschläge – einzeln oder gemeinsam – stellen zusätzliche Optionen dar, um neue Anreize für die Weiterentwicklung des Apothekensystems zu schaffen.

Honorarkomponente 6: Option für fondsfinanzierte Strukturförderung

Kleine Apotheken werden durch allgemeine Anforderungen an den Apothekenbetrieb, wie die Aufrechterhaltung von Labor und Rezeptur, das QMS und diverse Vorschriften des Apotheken-, Arbeits- und Gefahrstoffrechts, überproportional belastet. Doch gerade kleine Apotheken sind für die Sicherung der flächendeckenden Versorgung oft wichtig. Denn an dünn besiedelten Standorten ist die Nachfrage naturgemäß gering, für die Betroffenen ist das Angebot jedoch besonders wichtig. Dies spricht für die Honorierung über einen Strukturzuschlag, der nicht vom Absatz oder Umsatz abhängt. Dabei ist zu beachten, dass der Festzuschlag eine Gegenleistung für den Versorgungsauftrag und nicht nur das Entgelt für die Abgabe einer Packung ist. Daher könnte ein Teil des Festzuschlags auf Rx-Arzneimittel in einen Fonds fließen, wie bisher in den Nacht- und Notdienstfonds [7]. Der Gesamtbetrag im Fonds würde durch die Zahl der Apotheken dividiert und ergäbe den Betrag pro Apotheke.

In der einfachsten Form könnte ein solcher Strukturzuschlag an alle Apotheken in gleicher Höhe gezahlt werden. Dabei würden „automatisch“ Apotheken mit überdurchschnittlichen Rx-Arzneimittel-Umsätzen gegenüber der bisherigen Situation belastet und Apotheken mit unterdurchschnittlichen Umsätzen entlastet. Ob dies eine sinnvolle Strukturförderung oder ein Hindernis für einen nötigen Strukturwandel wäre, ist zu diskutieren und hinge auch vom Volumen einer solchen Umverteilung ab. Vergleichsweise unproblematisch wäre eine solche Honorarkomponente, wenn sie nur aus zusätzlichen Honorarmitteln gespeist würde. Anders als gegen die Einführung eines neuen Honorars, das pro Apotheke zu zahlen wäre, greift bei einer Fonds­finanzierung nicht das Gegenargument, die Kostenträger würden damit die freie Niederlassung beliebig vieler Apotheken finanzieren. Denn die Gesamthonorierung ergibt sich aus den Zuflüssen in den Fonds und nicht aus der Zahl der Apotheken. Im Unterschied zu einem Strukturfonds, wie er im Honorargutachten im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums vorgeschlagen wird [5, S. 205 – 206], würde das hier dargestellte Prinzip zu einer neuen Einnahmeart für alle Apotheken führen und doch bevorzugt die Apotheken mit besonderem Förderungsbedarf unterstützen.

Gezieltere Ansätze, mit denen nur besonders versorgungsrelevante Apotheken gefördert würden, könnten zu Konflikten bei der Auswahl dieser Apotheken führen. Doch sind Verteilungsmechanismen vorstellbar, die aufgrund ihrer immanenten Logik die besonders versorgungsrelevanten Apotheken begünstigen. Beispielsweise könnte für jede kreisfreie Stadt und jeden Landkreis ein bestimmter Anteil am Fonds festgelegt werden. Dieser könnte von der Einwohnerzahl abhängen oder zusätzlich strukturelle Probleme berücksichtigen. Der Betrag für einen Kreis würde dann durch die Zahl der Apotheken im Kreis dividiert. Apotheken in Regionen mit geringer Apothekendichte würden damit überproportional honoriert. Dieser Effekt könnte gesteigert werden, wenn die Zuordnung nicht auf Kreise, sondern auf kleinere räumliche Einheiten bezogen wird, beispielsweise Gemeinden und Stadtteile. Die Beträge, die auf räumliche Einheiten ohne Apotheke entfallen, würden dann auf alle angrenzenden räumlichen Einheiten mit Apotheken aufgeteilt. Gebiete mit geringer Apothekendichte könnten noch stärker gefördert werden, wenn die verteilten Beträge gestaffelt würden und für räumliche Einheiten mit weniger Apotheken überproportionale Beträge ausgezahlt würden. Der Extremfall, nur Beträge für solche Einheiten auszuzahlen, in denen nur jeweils eine Apotheke besteht, zeigt allerdings die Grenzen dieses Konzepts. Denn dann müssten Einheiten, in denen zwei Apotheken befriedigend bestehen können, die Alleinlagen subventionieren und würden dadurch selbst geschwächt. Außerdem würde für solche Apotheken ein Anreiz für einen ruinösen Wettbewerb geschaffen, bei dem nur noch eine Apotheke verbleibt. Dieses Extrembeispiel zeigt, dass mildere Ausprägungen dieses Modells vorteilhafter sind. Doch alle Varianten bieten eine Strukturförderung, ohne dass irgendwelche individuellen Entscheidungen darüber getroffen werden müssten, welche Apotheken förderungswürdig sind. Dies ist ein großer Vorteil des beschriebenen Verteilungsprinzips in allen seinen Varianten. Bei allen Varianten, bei denen nicht alle Apotheken Leistungen erhalten, sollten nur zusätzliche Honorarmittel auf diese Weise verteilt werden. Denn sonst könnte die Förderung einzelner Apotheken zu einer neuen „künstlichen“ Belastung für andere Apotheken werden und damit neue Probleme verursachen.

Honorarkomponente 7: Option für fondsfinanzierten versorgungsformabhängigen Festzuschlag

Um die Beratungsleistung der Apotheken besser in der Honorierung zu berücksichtigen und innovative Abgabeformen zu finanzieren, bietet es sich an, die Apotheken abhängig von der Form der Abgabe und Beratung zu honorieren. Mithilfe eines Fonds kann dies mit dem unumgänglichen einheitlichen Abgabepreis für Rx-Arzneimittel verbunden werden. Dabei würde weiterhin ein einheitlicher Festzuschlag auf Rx-Arzneimittel erhoben, der sich aus dem Vorschlag zur Honorarkomponente 1 ergibt. Dieser würde jedoch ganz oder zu einem großen Teil in einen Fonds fließen, ähnlich wie bisher ein kleinerer Betrag in den Nacht- und Notdienstfonds fließt. Das Volumen der Honorierung bliebe dann an die Zahl der abgegebenen Rx-Arzneimittel gekoppelt, aber es würde anhand der Form der jeweiligen Arzneimittelabgabe auf die Apotheken verteilt. Dabei wären mindestens drei Kategorien zu unterscheiden: persönliche Beratung in der Apotheke, Botendienst (dieser wäre dann bei Honorarkomponente 4 nicht mehr zu berücksichtigen) und Versand (soweit zulässig). Diese Kategorien würden relativ zueinander in einem Punktesystem bewertet, wobei der Nutzen für den Patienten und die Kosten für die Apotheke zu berücksichtigen wären. Die absolute Honorierung ergäbe sich aus dem zu verteilenden Honorarvolumen und der Punktzahl. Weitere Differenzierungen sind möglich, insbesondere für neue Gestaltungen der ländlichen Versorgung, beispielsweise mit elektronischen Rezeptsammelstellen. Das Ergebnis lässt sich als fondsfinanzierter versorgungsformabhängiger Festzuschlag beschreiben.

Im Vergleich zu unterschiedlichen Festzuschlägen, die direkt beim Kostenträger erhoben werden, vermeidet die Verteilung des Honorars über einen Fonds Fehlanreize. Weder Patienten noch Krankenkassen würden Anreize erhalten, billigere Abgabeformen vorzuziehen. Krankenkassen hätten keine Anreize, Patienten zu steuern. Bei den Apotheken (insbesondere bei Versandapotheken) würde die Abhängigkeit des Honorars von der Abgabeform Rosinenpickerei verhindern, weil billigere Abgabeformen zu geringeren Einkünften führen. Dieses Konzept würde Versandapotheken in die Finanzierung des Versorgungsauftrags vor Ort einbinden und könnte bei hinreichend großem Honorarabstand zwischen Vor-Ort-Versorgung und Versand die Gefahren des Preiswettbewerbs mit ausländischen Versendern begrenzen, falls das geplante Rx-Versandverbot nicht umgesetzt werden sollte. Bei einem Verbot des Rx-Versandes kann es zur Finanzierung besonderer Abgabeformen im ländlichen Raum dienen [7]. Dann würden Apotheken mit einem hohen Anteil des Botendienstes zulasten anderer Apotheken begünstigt. In Verbindung mit einer Honoraranpassung gemäß Honorarkomponente 1 könnte das Honorar für die „normale“ Abgabe dennoch unverändert bleiben.

Honorarkomponente 8: Option für fondsfinanzierte zusätzliche Beratungshonorare

Ein Fonds könnte auch spezielle pharmazeutische Leistungen als zusätzliche Versorgungsvarianten berücksichtigen. Dies könnte ohne Honorarkomponente 7 als „kleiner“ Fonds oder zusätzlich zur Honorarkomponente 7 in einem gemeinsamen „großen“ Fonds erfolgen. Dabei würde ein Anteil am Festzuschlag oder ein Gesamtbetrag als Honorar festgelegt. Das Honorar der Apotheke für die einzelne Leistung ergäbe sich erst in Verbindung mit der Zahl der erbrachten Leistungen. Dies bietet sich für pharmazeutische Leistungen an, die inhaltlich nur schwer von der etablierten abgabebegleitenden Beratung abzugrenzen sind, beispielsweise für die Fortschreibung eines Medikationsplan im Zusammenhang mit der Arzneimittelabgabe (im Unterschied zur Erstellung des Medikationsplans, siehe Honorarkomponente 5), für besonders intensive Beratungen bei erklärungsbedürftigen Darreichungsformen, für die Vorbereitung der Anwendung von Trockensäften, für Medikationsumstellungen als Folge von Rabattverträgen oder für Rücksprachen mit dem verordnenden Arzt. Anders als bei Honorarkomponente 5 betrifft dies idealerweise Leistungen, die jede Apotheke schon heute regelmäßig erbringt. Es geht hier um eine gezielte Unterstützung für Leistungen im Rahmen des bestehenden Versorgungsauftrages, vergleichbar der Einführung des Notdienstfonds, aber nicht um eine Finanzierung für neue Angebote. Daher kommt es hier nicht darauf an, jedes einzelne Honorar kostendeckend zu kalkulieren.

Wenn dagegen neue Leistungen honoriert werden sollen, die bisher nicht zum Versorgungsauftrag gehören, müssen diese vollständig durch zusätzliche Mittel finanziert werden, weil sie in der bisherigen Mischkalkulation nicht vorgesehen sind (siehe Honorarkomponente 5). Doch eignet sich die fondsfinanzierte Honorierung ohnehin umso weniger, je weniger die zu honorierende Leistung mit der Abgabe verknüpft ist und je mehr Kosten ihr direkt zuzuordnen sind. Denn das Honorar für die jeweilige Einzelleistung bleibt bei dieser Honorierung unsicher. Für strukturierte abgabeunabhängige Leistungen der Pharmazeutischen Betreuung bietet sich daher eher eine Honorierung gemäß Honorarkomponente 5 an. Für die Verblisterung von Arzneimitteln ist ein Fonds gemäß dem Vorschlag zur Honorarkomponente 8 gar nicht geeignet, weil die hohen Kosten eine gesicherte Finanzierung erfordern und der Preis der Leistung aus rechtlichen Gründen dem Patienten eindeutig zugeordnet werden muss. Die Umverteilung über einen Fonds würde diesem Anspruch zuwiderlaufen.

Trotz ihrer vielfältigen Limitationen versprechen fondsfinanzierte zusätzliche Beratungshonorare politisches Potenzial. Denn von Politikern wird immer wieder die Absicht geäußert, die Beratungsleistung der Apotheker besser honorieren zu wollen. Inwieweit dabei bereits etablierte oder neue Formen der Beratung gemeint sind, kann nicht immer klar abgegrenzt werden. Zugleich fordern die Apotheker die überfällige Anpassung des Festzuschlags an steigende Kosten (im Sinne von Honorarkomponente 1), ohne dass dafür zusätzliche Leistungen erbracht werden müssten. Beide Ziele ließen sich vereinbaren, wenn eine Anpassung gemäß Honorarkomponente 1 und zusätzliche Abrechnungskategorien für besondere Beratungsleistungen gemäß Honorarkomponente 8 (auch unabhängig von Honorarkomponente 7) miteinander verknüpft würden. Dabei ist primär an abgabebegleitende Leistungen wie in den obigen Beispielen zu denken, also an häufige Leistungen in allen Apotheken, die jedoch bisher unzureichend gewürdigt werden. Wenn die zusätzlichen Mittel aus einer Anpassung gemäß Honorarkomponente 1 auf solche Leistungen verteilt würden, würde dies Beratungen besser honorieren. Zugleich würde das Gesamthonorar steigen, ohne dass dafür zusätzliche Leistungen erbracht werden. Dabei müsste die Abrechnung sehr einfach erfolgen, damit der zusätzliche Abrechnungsaufwand nicht die Vorteile aufzehrt.

Soweit es dabei um neue Leistungen geht, erscheint eine solche Vorgehensweise jedoch auf den ersten Blick als ordnungspolitisch inakzeptabel, weil neue Leistungen mit Finanzmitteln honoriert würden, die dem Inflationsausgleich dienen sollen. Doch ein zeitweiliger Kompromiss als Einstieg in einen regelmäßigen Anpassungsmechanismus erscheint vertretbar. Denn das Prinzip der Anpassung gemäß Honorarkomponente 1 würde dafür sorgen, dass die steigenden Kosten, die durch die neuen Leistungen entstehen, bei späteren Anpassungen ausgeglichen werden. Demnach könnten neue Leistungen in ein solches Fondskonzept einbezogen werden, wenn zwei Bedingungen erfüllt sind. Erstens darf es dabei nur um Leistungen gehen, die regelmäßig in allen Apotheken erbracht werden, weil nur dann eine Mischkalkulation angemessen ist. Zweitens müssen zugleich regelmäßige Anpassungen des Honorarvolumens festgeschrieben werden. Denn neue Leistungen ohne regelmäßig angepasste Honorare würden die Apotheken langfristig in den Ruin führen.

Die Umsetzung der Honorarkomponente 8 mit einem Fonds bietet gegenüber zusätzlichen Honoraren ohne einen Fonds zwei wesentliche Vorteile. Ein Fonds macht das Gesamtvolumen der neuen Leistungen für die Kostenträger kalkulierbar und er verhindert Fehlanreize in Verbindung mit nicht preisgebundenen ausländischen Wettbewerbern. Wenn der Rx-Versand verboten wird, könnten die hier vorgeschlagenen zusätzlichen Beratungshonorare auch ohne Fonds umgesetzt werden. Dann könnte die Honorarkomponente 8 als zusätzlicher Aspekt der Honorarkomponente 4 interpretiert werden.

Fazit

Insbesondere die Honorarkomponenten 6 bis 8 lassen sich vielfältig mit den anderen Honorarkomponenten verbinden. Daraufhin würden die hier vorgestellten Vorschläge die meisten derzeit einschlägigen politischen Forderungen zur Apothekenhonorierung erfüllen. Sie erscheinen daher aussichtsreich. Das Honorar würde gemäß § 78 Abs. 2 AMG die berechtigten Interessen der Beteiligten berücksichtigen, das Honorarvolumen bliebe für die Kostenträger kalkulierbar, der Festzuschlag würde gemäß § 78 Abs. 1 Satz 2 AMG an steigende Kosten angepasst, für neue Leistungen würden neue Finanzierungsformen geschaffen, die sich widerspruchsfrei in das System einfügen, die Honorierung könnte auf die Beratung fokussiert werden, die dabei drohenden Fehlanreize würden über einen Fonds verhindert und die Anknüpfung an die abgegebenen Packungen bliebe zur Sicherung des Honorarvolumens erhalten, aber langfristig würden Optionen eröffnet, um die Honorierung vom Packungsbezug zu lösen. Doch die Vorschläge können auch einzeln betrachtet werden und es bleibt Raum für weitere Details. Die Vorschläge sind daher als Anfang einer konstruktiven Diskussion gedacht. |

Literatur

[1] Müller-Bohn T. Der Weg zu einer konsensfähigen Apothekenhonorierung. Dtsch Apoth Ztg 2018;158:1610-1620

[2] Müller-Bohn T. Was ist eigentlich der Versorgungsauftrag? Dtsch Apoth Ztg 2018;158:458-466

[3] Müller-Bohn T. Wie anpassen? Dtsch Apoth Ztg 2015;155:4640-4645.

[4] Müller-Bohn T. Variable Kosten – Schlüssel zur Honoraranpassung. Dtsch Apoth Ztg 2015;155:4756

[5] an der Heiden I, Meyrahn F. Ermittlung der Erforderlichkeit und des Ausmaßes von Änderungen der in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) geregelten Preise. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Energie. 2HM & Associates GmbH. Mainz 2017. https://www.bmwi.de/Redaktion/DE/Publika­tionen/Studien/ermittlung-der-erforderlichkeit-und-des-ausmasses-von-aenderungen-der-in-der-arzneimittelpreisverordnung.html

[6] Müller-Bohn T. Ertragbringend oder nur kostendeckend? Dtsch Apoth Ztg 2016;156:4002-4006

[7] Müller-Bohn T. Ein neuer Weg zum sicheren Ertrag? Dtsch Apoth Ztg 2017;157:1912-1915

Autor

Dr. Thomas Müller-Bohn

Apotheker und Dipl.-Kaufmann, auswärtiges Mitglied der Redaktion der Deutschen Apotheker Zeitung

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