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Das Honorargutachten

Das Honorargutachten

Die DAZ-Analyse: Was sind die Probleme? Welche Lösungsansätze gibt es?

Das Gutachten der Agentur 2hm & Associates über Änderungen der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums wurde bis zum Redaktionsschluss dieser DAZ noch immer nicht veröffentlicht. Doch während bisher nur Fragmente des Gutachtens bekannt waren, liegt der DAZ das ganze Gutachten mit dem Rechenweg in einer Vorversion vor. Lesen Sie hier erstmals genau, wie die Gutachter rechnen, welche Probleme dies aufwirft, warum eine einzige kostenrechnerische Fest­legung alle Ergebnisse dominiert und welche Lösungsansätze erkennbar sind.  | Von Thomas Müller-Bohn

Alle Ausführungen beziehen sich auf die Fassung des Gutachtens vom 13. November. Daher ist zu erwarten, dass die beteiligten Ministerien, das Statistische Bundesamt oder die Urheber noch Änderungen vornehmen. Doch angesichts der vielen Meldungen über Inhalte des Gutachtens erscheint es geboten, die Diskussion jetzt zu beginnen.

Worum geht es?

Schon für 2015 betrachten die Gutachter etwa 7.600 Apothekenunternehmen (Einzelapotheken oder Filialverbünde) als wirtschaftlich gefährdet, weil sie keinen angemessenen Unternehmerlohn erwirtschaften. Sie seien für eine Nachfolge nur eingeschränkt attraktiv und daher mittelfristig von Schließung bedroht. Etwa 2.600 Apotheken ginge es 2015 schon sehr schlecht. Dennoch sehen die Gutachter die Versorgung nicht gefährdet, zumal kein verbindlicher Maßstab für die flächendeckende Versorgung existiert. Daher wird ein Gutachten zur Erreichbarkeit von Apotheken angeregt. Um die ländliche Versorgung langfristig zu sichern, schlagen die Gutachter vor, versorgungskritische Apotheken gezielt zu unterstützen.

Die Gutachter befassen sich also mit Versorgungsaspekten, aber diese gehen nicht in die Empfehlungen zur Änderung der AMPreisV ein. Auch weitere Betrachtungen zum Gesundheitswesen spielen dafür keine Rolle. Die Leistungen der Apotheken für die Gesellschaft, Einsparungen durch Rabattverträge, die Versorgungsfunktion bei Bagatell­erkrankungen und die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten sind nicht Gegenstand der Kostenbetrachtung. Der auf die AMPreisV zielende Kern des Gutachtens verfolgt keinen gesundheitsökonomischen oder volkswirtschaftlichen Ansatz, sondern ist eine Entgeltkalkulation mit Methoden der klassischen Kostenrechnung. Es wird auch nicht detailliert untersucht, wie die empfohlenen Änderungen der AMPreisV auf das Apothekensystem wirken würden. Mehr als eine Kostenrechnung mag nicht zur Aufgabenstellung gehört haben, aber eine reine Kostenbetrachtung ohne Gegenrechnen der erbrachten Leistungen wird immer unvollständig bleiben. Doch auch in diesem Beitrag geht es nur um diesen Kern des Gutachtens, weil daraus die Empfehlungen zur Änderung der AMPreisV abgeleitet werden.

Die Diskussion um das Apothekenhonorar soll auf der Grundlage von Daten geführt werden – dafür beauftragte das Bundeswirtschaftsministerium die Agentur 2hm & Associates.

Gesamtkosten als Ausgangsgröße

Die Rechnung geht von den Gesamtkosten der Apotheken gemäß der „Jahresstatistik im Handel“ aus, die repräsentativ anhand des Unternehmensregisters des Statistischen Bundesamtes erstellt wird. Sie enthält 8,5 Prozent der rechtlich selbstständigen Apothekenunternehmen, also Einzelapotheken oder Filialverbünde. Apotheken, die mehr als die Hälfte ihrer Umsätze im Versand erzielen, würden vom Statistischen Bundesamt als „Sonstiger Versandhandel“ erfasst, gingen daher nicht in die Betrachtung ein und würden die Ergebnisse damit nicht verzerren, heißt es im Gutachten. Die Gutachter betonen, dass die Kosten der Apotheken in der „Jahresstatistik im Handel“ höher als gemäß ABDA-Daten seien. Denn die Stichprobe der Treuhand Hannover unterschätze die Apothekenumsätze und damit auch die Kosten. Die Daten aus der Stichprobe seien wiederum anhand der Apothekenanzahl und der Umsatzstatistik des Statistischen Bundesamtes angepasst worden. So ergeben sich für 2015 Gesamtkosten von 9,2 Milliarden Euro, während die ABDA nur 7,8 Milliarden Euro ausweist.

Die Gesamtkosten der Apotheken werden als gegeben hingenommen und die steigende Tendenz der Kosten wird anerkannt. Entgegen früheren Befürchtungen wird nicht versucht, jede einzelne Tätigkeit genau zu erfassen, um daraus „bottom up“ ein Gesamthonorar zu kalkulieren. Solche Rechnungen finden zwar für Rezepturen und BtM statt, aber nicht für den Festzuschlag auf Fertigarzneimittel. Die Gutachter akzeptieren also im Grundsatz, dass dieser Festzuschlag eine Sammelposition für diverse Leistungen ist, aber sie unterschätzen offenbar, wie umfassend ein ganzheitlicher Versorgungsauftrag ist und führen daher in einem späteren Berechnungsschritt eine problematische Kostenverteilung durch, die noch ausführlich dargestellt wird.

Kalkulatorische Kosten

Doch zunächst zum Rechenweg: Für 2018 ergeben sich gemäß einer Hochrechnung Kosten von 10.748 Millionen Euro. Dazu addieren die Gutachter einen kalkulatorischen Unternehmerlohn von 1.514 Millionen Euro. Damit soll ein Apothekeninhaber pro Apothekenunternehmen wie der Leiter einer Krankenhausapotheke mit 99.000 Euro jährlich (einschließlich Nebenkosten) honoriert werden. Einzelapotheken und Filialverbünde werden jeweils als ein Unternehmen behandelt. Es wird ignoriert, dass einige Apotheken als OHG von mehreren Inhabern betrieben werden. Außerdem bleiben andere kalkulatorische Kosten unberücksichtigt, wodurch zumindest zwei wichtige Kostenpositionen vernachlässigt werden. Erstens werden viele Apotheken in eigenen Räumen betrieben, für die eine kalkulatorische Miete anzusetzen wäre. Doch in das Gutachten gehen nur Mietzahlungen in fremden Räumen ein, die auf alle Apotheken umgelegt werden. Zweitens bleiben die viel höheren Eigenkapitalkosten und Risiken bei großen Investitionsbeträgen insbesondere in Zyto-Apotheken unberücksichtigt.

Gemeinkostenschlüsselung

Von den so ermittelten Gesamtkosten werden die Kosten für Notdienste, Rezepturen und BtM abgezogen, weil diese gemäß AMPreisV gesondert honoriert werden. Dafür wird eine Vollkostenrechnung angestrebt, die jeweils von den Arbeitskosten ausgeht. Alle Kosten, die keine Personalkosten sind, werden als Gemeinkosten interpretiert und auf die Arbeitskosten umgelegt. Dazu werden die Gemeinkosten durch die in Apotheken geleistete Arbeitszeit dividiert. Für 2018 ergibt dies 31 Cent Gemeinkosten pro Arbeitsminute. Bei 55 Cent Minutenlohn für angestellte Apotheker einschließlich Lohnnebenkosten ergibt das 51,60 Euro für eine Apothekerstunde. Das ist weniger als im ARMIN-Modell vorgesehen und weniger als eine übliche Handwerkerstunde. Für Inhaber wird allerdings ein Minutenlohn von 95 Cent angesetzt.

26 Cent für den Notdienstfonds

Für das Notdiensthonorar (für 2018) werden 408.995 Nachtdienste mit dem Adexa-Tarif von 171,91 Euro und 69.697 Sonn- und Feiertagsnotdienste mit 191,43 Euro multipliziert. Dies ergibt 83,6 Millionen Euro. Hinzu kommen 116,7 Millionen Euro durch die Schlüsselung der Gemeinkosten und 2 Millionen Euro Verwaltungskosten des Notdienstfonds, zusammen 200,4 Millionen Euro. Verteilt auf 733,6 Millionen Rx-Einheiten (Packungen und Standardrezepturen) ergibt dies 26 Cent pro Einheit als Zuschlag für den Notdienstfonds statt der bisherigen 16 Cent.

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26 Cent pro Rx-Einheit statt 16 Cent als Zuschlag für den Notdienstfonds empfehlen die Gutachter.

14,30 Euro BtM-Gebühr

Den Arbeitsaufwand für Rezepturen und BtM ermitteln die Gutachter anhand der Apothekenbefragung vom Frühjahr. Von 14.719 befragten Apotheken hätten 2.304 (16 Prozent) auf die Umfrage geantwortet, davon 1.609 vollständig. Gemäß dieser Umfrage werden pro BtM-Abgabe 13,5 Minuten zusätzlich kalkuliert. Mit einem gemischten Arbeitskostensatz für Inhaber und angestellte Apotheker ergibt sich ein BtM-Zuschlag von 14,30 Euro pro BtM. Die Gutachter weisen darauf hin, dass dies deutlich über den 8,31 Euro liegt, die Uwe Hüsgen für die Apothekerkammer Nordrhein kalkuliert hatte.

Viel höhere Arbeitspreise für Standardrezepturen

Rezepturen werden abhängig von der Darreichungsform betrachtet. Aus der ermittelten Arbeitszeit wird ein Arbeitspreis abgeleitet, in den auch der Gemeinkostenzuschlag eingeht. Daraus ergeben sich mit 29 bis 64 Euro weitaus höhere Arbeitspreise als bisher (3,50 bis 8 Euro), beispielsweise 29 Euro für eine Lösung, 34 Euro für eine Salbe, 51 Euro für Kapseln und 54 Euro für eine Herstellung mit Sterilisation (jeweils für die Grundmenge). Im Gegenzug soll der bisherige Aufschlag von 90 beziehungsweise 100 Prozent auf die eingesetzten Stoffe durch einen Aufschlag von 4,8 Prozent für die Warenbewirtschaftung ersetzt werden (analog zum prozentualen Aufschlag für Fertigarzneimittel, siehe unten). Anders als bei den Standardrezepturen sollen die Arbeitspreise für Parentalia-Zubereitungen aufgrund des ermittelten Zeitaufwandes deutlich gesenkt werden – auf 33 Euro (für Calciumfolinat-Lösung) bis 49 Euro (für Schmerzpumpen). Zur Rezeptur soll hier auf vier Aspekte hingewiesen werden, die zu hinterfragen wären.

Offene Fragen zur Rezeptur

Erstens würden Rezepturen aufgrund der empfohlenen Tarife viel teurer. Wahrscheinlich würden viele Ärzte dann oft eher Fertigarzneimittel verordnen, auch wenn sie für den individuellen Patienten nur die zweitbeste Option sind. Die Apotheken würden von den höheren Rezepturpreisen also nicht profitieren, Rezepturen würden zur Rarität und die Rezepturgeräte könnten sich kaum jemals amortisieren. Dies wird jedoch nicht berücksichtigt.

Zweitens wurde in der Apothekenumfrage nicht nach der Ausgangsstoffprüfung gefragt. Im Gutachten heißt es dazu, die Ausgangsstoffprüfung und die Reinigung seien aus den Freitextantworten als zusätzliche Prozessstufen übernommen worden. Es bleibt jedoch offen, welcher Aufwand für die Prüfungen angesetzt wird.

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Höhere Arbeitspreise könnten dazu führen, dass Rezepturen in Zukunft weniger häufig verordnet werden.

Drittens berücksichtigt die beschriebene Vorgehensweise für Standardrezepturen nicht die erheblichen Sachkosten für Rezeptur- und Prüfgeräte. Diese gehen vielmehr in die Gemeinkosten ein. Wenn die Gemeinkosten insgesamt über die AMPreisV honoriert würden, würde es bei einer Mischkalkulation bleiben, bei der Fertigarzneimittel die Rezepturen subventionieren. Doch in Verbindung mit der später vorgenommenen Schlüsselung über die Zahl der abgegebenen Einheiten inklusive Freiwahlartikel führt diese Vorgehensweise zu einer deutlichen Unterfinanzierung der apparativ aufwendigen Herstellungstätigkeit. Dabei bleibt auch unberücksichtigt, dass Apotheken mit niedrigen Herstellungszeiten dies durch eine teure apparative Ausstattung erkaufen.

Viertens konstatieren die Gutachter deutlich erhöhte Kosten bei Zyto-Apotheken. Für 2018 gehen sie von 47 Prozent mehr (Gemein-)Kosten pro beschäftigter Person aus. Als plausible Erklärung drängt sich auf, dass diese zusätzlichen Kosten durch die teure apparative Ausstattung und diverse zusätzliche Prozesse in Zyto-Apotheken entstehen. Daher müssten die gesamten zusätzlichen Kosten den hergestellten Parenteralia zugeordnet werden, aber die Gutachter erhöhen offenbar nur den Personalkostensatz für die Parenteraliaherstellung. So wird nur ein Teil der zusätzlichen Kosten berücksichtigt. Dies kommt den übrigen Apotheken zugute, erscheint aber nicht verursachungsgerecht.

Ende der Mischkalkulation

Letztlich ermitteln die Gutachter trotz der genannten Einschränkungen deutlich höhere Honorare für Notdienst, Rezepturen und BtM als bisher in der AMPreisV vorgesehen. Denn bisher sind diese Tarife als Zuschüsse gedacht, die dafür sorgen sollen, dass die Mischkalkulation der Gemeinwohlpflichten nicht überstrapaziert wird. So soll verhindert werden, dass einzelne Apotheken mit besonders viel Notdienst oder vielen Rezepturen zu sehr belastet werden. Die Gutachter wollen dagegen kostendeckende Honorare ermitteln. Für 2018 errechnen sie 200 Millionen Euro für den Notdienst, 191 Millionen Euro für BtM, 259 Millionen Euro für Standardrezepturen und 164 Millionen Euro für Parenteralia-Zubereitungen, die von den zu deckenden Gesamtkosten abgezogen werden, weil sie über die gesonderten Tarife der AMPreisV honoriert werden sollen.

Problematische Kostenverteilung

Die verbleibenden Kosten werden auf alle abgegebenen Einheiten (Packungen oder Rezepturen) verteilt, um letztlich den Festzuschlag pro Einheit zu ermitteln. Für 2018 gehen die Gutachter von 749,2 Millionen Rx-Einheiten aus, von denen 740,4 Millionen der AMPreisV unterliegen. Hinzu kommen 611,2 Millionen OTC-Packungen und 496,6 Millionen Freiwahlpackungen. Die Angaben zur Freiwahl ergeben sich aus Daten des Phagro und von Insight Health. Die Gutachter gehen davon aus, dass alle drei Produktgruppen im Durchschnitt den gleichen Beratungsaufwand auslösen, weil beispielweise für OTC-Arzneimittel die Anamnese des Patienten hinterfragt werden muss, während bei Rx-Arzneimitteln mehr Abgabehinweise oder Rückfragen beim Arzt nötig sind. Bei Freiwahlprodukten mag der Vergleich für hochwertige Kosmetik noch tragen, erscheint aber für Bonbons und einfache Körperpflegeprodukte kaum angebracht. Doch was als Näherungslösung für den Beratungsaufwand schon skeptisch zu betrachten ist, wird durch den nächsten Gedankengang zum großen Problem. Denn die Gutachter verteilen fast alle durch die bisher ermittelten Honorare noch nicht gedeckten Kosten auf die genannten Produktgruppen. Demnach sollen nur 40,5 Prozent der zu verteilenden Kosten über die AMPreisV honoriert werden. Dies betrifft also alle Gemeinkosten für Räume, Möbel, Geräte, Fahrzeuge, Energie (soweit diese nicht auf Notdienst, Rezeptur oder BtM umgelegt werden) und diejenigen Personalkosten, die nicht einer speziellen Aufgabe wie Notdienst, Rezeptur, BtM-Abgabe oder Rezeptabrechnung zugeordnet werden können. Doch viele im Gutachten nicht näher betrachteten Leistungen sind sogar vorgeschrieben oder aus anderen Gründen nötig, um überhaupt Rx-Arzneimittel abgeben zu können. Auch die meisten Räume, die EDV und viele andere Geräte und Möbel sind für den Apothekenbetrieb vorgeschrieben oder praktisch unabdingbar und damit auch nötig, um Rx-Arzneimittel abzugeben. Daher sollten sie auch über die AMPreisV honoriert werden und nicht nur 40,5 Prozent davon.

Kostenschlüsselung: 110 Millionen Euro pro Prozentpunkt

Von allen konzeptionellen Aspekten der Kostenrechnung im Gutachten hat diese Kostenschlüsselung den weitaus größten Einfluss auf das Ergebnis. Welcher prozentuale Anteil auf welche Produkte umgelegt wird, entscheidet maßgeblich darüber, welches Honorar die Apotheken erhalten sollen. Denn hier wird entschieden, dass von 11.072 Millionen Euro, die nach Abzug anderweitig zuzuordnender Kosten (Notdienst, Rezeptur, BtM, Rezeptabrechnung) zu verteilen sind, nur 4.788 Millionen Euro in die weitere Rechnung eingehen. (Die Zahlen stammen aus den maßgeblichen Tabellen des Gutachtens. Da die Verrechnung teilweise beim Festzuschlag und teilweise beim prozentualen Zuschlag stattfindet, sind die 40,5 Prozent hier nicht genau abzulesen, aber das ändert nichts am Problem.) Jeder einzelne Prozentpunkt bei dieser Kostenschlüsselung macht etwa 110 Millionen Euro für die Apotheken aus. Darum hängt letztlich allein von dieser einen Zahl ab, ob das Apothekensystem in seiner gewohnten Form erhalten bleibt oder vielleicht sogar neuer Spielraum für künftige Aufgaben entsteht. Im Gutachten wird dies nicht so betont, aber hier wird dieser Aspekt später näher betrachtet.

In diesem Zusammenhang wirkt sich eine Lücke im Studienkonzept problematisch aus, die bei einer anderen Verteilung der Kosten ohne Folgen bliebe. Die Gutachter unterschätzen offenbar die Vielfalt der Tätigkeiten in Apotheken, die sich nicht direkt aus der Arzneimittelabgabe oder -herstellung ergeben, und haben dazu in ihrer Umfrage keine Daten abgefragt. Managementaufgaben und Schulungen werden im Gutachten kurz erwähnt. Doch Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, Arbeitsschutz, Prüfung der Fertigarzneimittel, Kassenführung, EDV-Updates, Gerätevalidierungen und -wartungen, Bürokratie unterschiedlichster Art, Reinigung, soziale Dienste für Patienten und unzählige andere Tätigkeiten gehen nicht in die Kostenbetrachtung ein. Das wäre unproblematisch, wenn die nicht zuzuordnenden Kosten über die AMPreisV honoriert würden, aber durch die oben erwähnte Kostenschlüsselung werden diese Kosten nur zu 40,5 Prozent berücksichtigt.

4,8 Prozent Aufschlag

Nach dieser Kostenverteilung bleiben Kosten von 4.788 Millionen Euro zu verrechnen. Für das weitere Vorgehen interpretieren die Gutachter den prozentualen Aufschlag gemäß AMPreisV als kaufmännische Komponente. Daher ermitteln sie die Kosten für die Warenbewirtschaftung der Rx-Arzneimittel, die Rezeptabrechnung (340,6 Mio. Euro), die Finanzierung der Rx-Arzneimittel (85,9 Millionen Euro bei 5 Prozent Zinsen) und die Finanzierung des Herstellerrabatts (2,3 Millionen Euro), um die Höhe des prozentualen Aufschlags zu errechnen. Der Arbeitsaufwand für die Waren­bewirtschaftung wird aus der Apothekenumfrage ermittelt und mit den dort gemachten Angaben über die eingesetzten Berufsgruppen gewichtet. Dabei fällt auf, dass Inhaber angeblich 12 Prozent ihrer Zeit für die „Warenwirtschaft“ aufwenden. Möglicherweise meinten die antwortenden Apotheker damit den Umgang mit dem Warenwirtschaftsprogramm der EDV und nicht die Arbeit im Wareneingang und in der Warenbewirtschaftung. Die so ermittelten Gesamtkosten für die Warenbewirtschaftung werden wiederum zu 40,5 Prozent den Rx-Arzneimitteln zugeordnet. So ergeben sich 1.021 Millionen Euro, zusammen mit den oben genannten Positionen also 1.444 Millionen Euro „kaufmännische Kosten“. Umgelegt auf die Rx-Einheiten folgt daraus ein Aufschlag von 4,8 Prozent.

Neben dem grundsätzlichen Problem der Kostenverteilung anhand der Packungszahlen ergibt sich bei der Warenbewirtschaftung ein zusätzlicher Aspekt. Da die Apotheke die Nachfrage nach Rx-Arzneimitteln nicht durch ihre Angebotspolitik steuern kann, ist der Anteil arbeitsaufwendiger Einerpositionen dort viel höher als bei OTC-Arzneimitteln und erst recht bei Freiwahlartikeln. Die Kostenschlüsselung erscheint daher nicht verursachungsgerecht.

Würde man den prozentualen Aufschlag als Gegenleistung für umsatzabhängige statt allgemein „kaufmännische“ Kosten interpretieren, wäre die Warenbewirtschaftung eher dem Festzuschlag zuzuordnen, weil der Aufwand typischerweise stück- und nicht wertabhängig ist. Die Gutachter argumentieren allerdings umgekehrt und schlagen vor, den prozentualen Aufschlag zu deckeln, weil er wesentlich für die Warenbewirtschaftung verwendet wird. Andere Kostenpositionen mit Bezug zum Umsatz werden dagegen an dieser Stelle nicht berücksichtigt: das Risiko für Verfall, Bruch und Retaxierung sowie umsatzabhängige Mitgliedsbeiträge, Versicherungsprämien und Kosten für Steuerberatung. Doch gerade dafür erscheint eine umsatzabhängige Honorarkomponente nötig.

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Kompensation durch OTC? Laut Gutachten sollen höhere Preise für OTC-Arzneimittel und Freiwahlartikel die Einbußen von über 1,1 Milliarden Euro ausgleichen.

Mischkalkulation für den Kassenabschlag

Da Kosten in Höhe von 1.444 Millionen Euro durch die prozentuale Honorarkomponente gedeckt werden, bleiben 3.344 Millionen Euro zu deckende Kosten. Dazu wird der Kassenabschlag von 921 Millionen Euro addiert, weil der Festzuschlag so hoch sein soll, dass der Kassenabschlag später wieder abgezogen werden kann. Den Kassenabschlag als Summe und nicht packungsbezogen zu kalkulieren, erscheint ungewöhnlich. Doch so können die Gutachter den Kassenabschlag in eine gemeinsame Kalkulation für GKV und PKV einfließen lassen. Dieser Rechenweg impliziert, dass der errechnete Festzuschlag bei GKV-Rezepten nicht für eine auskömmliche Vergütung reicht, sondern erst in der Mischung aus GKV- und Selbstzahler-Rezepten. Hier stören sich die Gutachter offensichtlich nicht an einer Mischkalkulation, während sie diese sonst zu verhindern suchen.

5,80 Euro Festzuschlag

Gemäß obiger Rechnung muss der Festzuschlag 4.265 Millionen Euro decken. Das ergibt 5,80 Euro pro Rx-Einheit statt bisher 8,35 Euro. In derselben Tabelle weist das Gutachten aus, dass dieser Betrag 6,9 Minuten Beratung beziehungsweise 5,1 Minuten Beratung für GKV-Patienten (wegen des Kassenabschlags) finanzieren würde. Diese Rechnung offenbart die bereits erwähnte Fehleinschätzung, dass der genannte Betrag nahezu vollständig für die Beratung zur Verfügung stünde. Die anderen Aufgaben für einen ordnungsgemäßen Apothekenbetrieb werden offenbar deutlich unterschätzt.

Über 1,1 Milliarde Einbuße

Als Konsequenzen ermitteln die Gutachter, dass GKV und PKV zusammen jährlich 1.896 Millionen Euro weniger für den Festzuschlag und 560 Millionen Euro mehr für den prozentualen Aufschlag aufwenden müssten. Hinzu kämen Honorarerhöhungen um 83 Millionen Euro für den Notdienst, 152 Millionen Euro für BtM und 210 Millionen Euro für Standardrezepturen. Das ergäbe zusammen 892 Millionen Euro weniger für die Apotheken oder etwa 45.000 Euro Einbuße pro Apotheke. Außerdem sollten die Zahlungen für Parenteralia-Rezepturen um 233 Millionen Euro sinken. Damit hätte jede Zyto-Apotheke 777.000 Euro weniger Ertrag. Insgesamt würden GKV und PKV 1.125 Millionen Euro weniger an die Apotheken zahlen. Die Apotheken würden aufgrund der AMPreisV – also mit den zusätzlichen Honoraren für Notdienst, Rezepturen und BtM – noch mit 5.615 Millionen Euro honoriert, nach der bisherigen AMPreisV dagegen mit 6.741 Millionen Euro.

Praktisch keine Großhandelsrabatte

Doch die Einbußen für die Apotheken wären noch viel höher. Denn die Gutachter empfehlen auch massive Änderungen der Großhandelszuschläge in der AMPreisV. Demnach müsste ein Festzuschlag, der die packungsbezogenen Kosten deckt, 96 statt 70 Cent pro Packung betragen. Davon entfallen 11 Cent auf Transportkosten. Dagegen sehen die Gutachter nur die Kapitalkosten für den Warenbestand, finanziert mit 5 Prozent Fremdkapitalzinssatz, als Rechtfertigung für einen prozentualen Aufschlag des Großhandels. Kapitalkosten von 80,3 Millionen Euro ergeben einen Aufschlag von 0,54 Prozent statt derzeit 3,15 Prozent. Wie beim prozentualen Aufschlag der Apotheken gehen weder andere umsatzabhängige Kosten noch das Verfall- oder Bruchrisiko in die Rechnung ein. Da die Gutachter empfehlen, dass die Großhändler nur aus der prozentualen Marge Einkaufsvergünstigungen an Apotheken geben dürfen, würden diese für Rx-Arzneimittel praktisch wegfallen, was die Apotheken noch mehr belasten würde.

Fragwürdige Kompensation mit OTC

Die Gutachter empfehlen den Apothekern, die Einbußen durch höhere Preise auf OTC-Arzneimittel und Freiwahlartikel zu kompensieren. Gemäß den Berechnungen der Gutachter müssten die Apotheken derzeit einen durchschnittlichen Rohertrag von 4,42 Euro pro OTC- und Freiwahlpackung erzielen, um die berechneten Kosten zu decken, die nicht über die AMPreisV honoriert werden. Nach der vorgeschlagenen Änderung der AMPreisV sei ein Rohertrag von 5,24 Euro pro Packung nötig. Damit wird unterstellt, dass mit höheren Preisen höhere Einnahmen zu erzielen wären, die Absatzmengen also nicht sinken. Das wäre aber nur möglich, wenn die Apotheker derzeit keine gewinnmaximalen Preise verlangen würden. Die Gutachter implizieren damit, dass die Preisbildung der Apotheken derzeit nicht das betriebswirtschaftliche Optimum realisiert.

Es erscheint daher viel naheliegender, dass die Apotheken insgesamt die Einbußen kaum kompensieren könnten. Dann müssten sie ihre Leistungen im Verhältnis zu den Einbußen reduzieren. Es würden noch sehr viel mehr Apotheken als jetzt in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten und schließen. Doch auch die verbleibenden Apotheken müssten die dann erhöhten Absatzmengen mit stark eingeschränkten Margen abwickeln. Mit sehr viel weniger Apotheken und damit sehr viel weniger Wettbewerb läge als relevante Einsparmöglichkeit die Servicequalität nahe. Die Senkung des Festzuschlags um 2,55 Euro würde unter den Annahmen des Gutachtens die Beratungszeit um drei Minuten pro ­Rx-Packung reduzieren. Das Ergebnis wäre vermutlich eine Abfertigung wie am Postschalter. Doch solche Überlegungen stellen die Gutachter nicht an.

Interpretation des Festzuschlags

Die Gutachter selbst erklären zu ihren Ergebnissen: „Die Berechnungen zeigen, dass die Apotheken durch die aktuell gültigen Preisregelungen nicht wie häufig betont, Gemeinwohlpflichten mehr oder weniger ehrenamtlich erbringen, sondern dass die Festzuschläge für Fertigarzneimittel in der Vergangenheit derart hoch kalkuliert worden sind, dass sie die Gemeinwohlpflichten beinhalten und darüber hinaus Bereiche der OTC-Abgabe und der Freiwahl subventionieren.“

Doch Apotheken sind keine Wohlfahrtsorganisationen, sondern die Apotheker sehen ihre gesicherte Vergütung bisher als Gegenleistung für einen ganzheitlichen Versorgungsauftrag. Dass der bisherige Festzuschlag auch Kosten für Leistungen deckt, die nicht unmittelbar mit der Arzneimittelabgabe verbunden sind, ist daher eine Bestätigung für das bisherige System und sollte nicht verwundern. Doch die Gutachter sehen das offenbar ganz anders.

Außerdem haben die Apotheken den gesetzlichen Auftrag zur Versorgung mit Arzneimitteln, also auch mit OTC-Arzneimitteln. Die Gutachter stützen ihr Studienkonzept jedoch wesentlich darauf, dass der Arbeitsaufwand für die Abgabe eines Rx-Arzneimittels, eines OTC-Arzneimittels und eines Freiwahlartikels ungefähr gleich groß ist. Daraus folgern sie, dass diese Produkte auch in einer Kostenrechnung gleich betrachtet werden sollen. Eine Packung Sovaldi für mehr als 10.000 Euro zählt daraufhin genauso wie eine Tüte Bonbons. Da der OTC- und Freiwahlbereich viele niedrigpreisige Packungen umfasst, wird damit der größere Teil der zu verteilenden Kosten den selbstzahlenden Kunden zugeordnet. Die Gutachter argumentieren, mit dem Ausschluss der Erstattungsfähigkeit für OTC-Arzneimittel seien die Krankenkassen auch nicht für die Finanzierung der Versorgungsinfrastruktur für OTC-Arzneimittel zuständig. Dabei wird jedoch übersehen, dass der Versorgungsauftrag ganzheitlich und unteilbar ist.

Argumente gegen die Verrechnungsmethode

Eine Apotheke, die nur über 40 Prozent ihrer Räume, Möbel, EDV und sonstigen Geräte verfügt und nur 40 Prozent ihrer Aufgaben für die Qualitätssicherung und für diverse Vorschriften erfüllt, ist nicht funktionsfähig. Sie erfüllt weder die gesetzlichen Anforderungen noch die Qualitätsansprüche der GKV. Eine solche Apotheke kann nicht 40 Prozent ihrer Leistung erbringen, sondern gar keine. Verschärfend kommt hinzu, dass die nur zu 40 Prozent finanzierten Leistungen zu einem sehr großen Teil der Versorgung mit Rx-Arzneimitteln dienen. Dies gilt besonders für die EDV und die Rezepturausstattung. Um Bonbons zu verkaufen, würden ein paar Regale in einem viel kleineren Raum ausreichen. Darum kann das, was über diese Anforderungen hinausgeht, nicht den Bonbons zugeordnet werden. Auch OTC-Fertigarzneimittel könnten mit einer viel geringeren EDV-Ausstattung, weniger logistischem Aufwand und ohne Rezeptur und Labor abgegeben werden. Dabei ist interessant, dass die Gutachter einen ähnlichen Zusammenhang an ganz anderer Stelle durchaus berücksichtigen. Bei der Kostenkalkulation für den Großhandel erkennen sie an, dass die mehrmals tägliche Belieferung der Apotheken überwiegend dazu dient, ambulante Behandlungen am Verschreibungstag zu beginnen. Daraufhin ordnen sie fünf Sechstel (etwa 83 Prozent) der Transportkosten den Rx-Arzneimitteln zu. Konsequenterweise sollte bei der Bearbeitung in der Warenbewirtschaftung der Apotheken ähnlich kalkuliert werden.

Außerdem nehmen auch GKV und PKV die Versorgungsleistungen der Apotheken im OTC-Segment in Anspruch. Denn sogar zulasten der GKV werden OTC-Arzneimittel für Kinder und als Ausnahme bei ausgewählten Indikationen erstattet. Doch diese OTX-Arzneimittel werden in der Kostenrechnung des Gutachtens nicht beachtet.

Bedeutung des Versorgungsauftrags

Die Folgen der Kostenschlüsselung werden durch die Durchschnittsbetrachtung verschärft, die einen zentralen Gedanken des Gutachtens bildet. Es zielt darauf, die Kosten im Durchschnitt aller Apotheken zu decken. Doch die Versorgung ist nicht gesichert, wenn sie an durchschnittlichen Standorten gerade eben zu leisten ist. In einem solidarischen System sollten die problematischen Standorte der Maßstab sein. Auch in sozial schwachen Vororten mit minimalem PKV-Anteil und minimaler OTC-Kaufkraft sollen die GKV-Patienten versorgt werden. Doch die Umlage der meisten Kosten auf alle Packungen, die an guten Standorten schon nicht sachgerecht ist, ist an schwachen Standorten unmöglich.

Das herausragende politische Argument gegen die gewählte Kostenschlüsselung ist, dass diese Schlüsselung den ganzheitlichen Versorgungsauftrag ignoriert. Dieser kann im Einzelfall immer nur vom Apotheker mit seiner heilberuflichen Verantwortung definiert werden. Es hat sich daher bewährt, diesen Auftrag über eine auskömmliche Mischkalkulation zu finanzieren. Diese ist nötig für Sonderfälle wie Botendienste oder soziale Zuwendung und für viele Pflichten, deren wirtschaftliche Folgen kaum quantifiziert werden können. Dies alles nur noch zu 40 Prozent zu finanzieren, würde die Grundlage für den gesellschaftlichen Auftrag der Apotheken aufkündigen. Anders als die Gutachter argumentieren, ist es durchaus Aufgabe der GKV, diese Leistungen zu finanzieren, denn sie kommen den Versicherten im Rahmen eines Gesamtpaketes zugute. Außerdem dienen auch die Bemühungen um OTC-Kunden dem gesetzlichen Versorgungsauftrag und die Kosten für die meisten Freiwahlkunden sind weitaus geringer als angenommen.

Betriebswirtschaftliche Perspektive

Doch auch aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht ist die gewählte Verrechnungsmethode kritisch zu hinterfragen. Die Schlüsselung von (Gemein-)Kosten ist das zentrale Problem der Kostenrechnung, für das es keine allgemeingültige Lösung gibt. Das Thema hat in der Betriebswirtschaftslehre einen hohen Stellenwert, weil die Kostenzuordnung für betriebswirtschaftliche Entscheidungen maßgeblich sein kann. Im hier vorliegenden Gutachten ist die Kostenschlüsselung für das Ergebnis weitaus wichtiger als jede andere konzeptionelle Entscheidung. Jeder einzelne Prozentpunkt im Wert von etwa 110 Millionen Euro verdient eine sorgfältige Begründung. Doch der gewählte Weg ist nur eine von vielen denkbaren Möglichkeiten. Die Gutachter verweisen darauf, dass die ABDA eine „hälftige Absatz-Umsatz-Methode“ verwende, die jedoch nicht genau beschrieben sei. Zu ergänzen ist, dass in der Betriebswirtschaftslehre auch das Tragfähigkeitskonzept verbreitet ist. Demnach sollten Kosten anhand der Werte beziehungsweise Preise der betroffenen Produkte verteilt werden. Denn Hochpreiser und Bonbons in der Kostenrechnung unterschiedlich zu behandeln, ist wirtschaftlich durchaus sinnvoll. Da etwa 80 Prozent der Apothekenumsätze auf Rx-Arzneimittel entfallen, müssten diese bei einer Kostenverteilung nach dem Tragfähigkeitsprinzip 80 Prozent der zu schlüsselnden Kosten tragen. Es sei daran erinnert, dass der Festzuschlag eingeführt wurde, um Fehlanreize durch preisabhängige Aufschläge zu verhindern. Dies muss aber noch lange nicht bedeuten, dass bei der Kostenrechnung auf preisabhängige Verrechnungsmethoden verzichtet werden müsste.

Lösungsmöglichkeiten

Damit stellt sich die Frage, wie die problematische Kostenschlüsselung angemessener durchgeführt werden könnte. Dafür erscheinen mindestens drei Optionen vorstellbar. Die erste Möglichkeit wäre eine Umlegung von 80 Prozent der zu schlüsselnden Kosten auf Rx-Arzneimittel entsprechend der obigen Argumentation. Die zweite Möglichkeit wäre, die Beratungskosten für OTC- und Freiwahlprodukte von den Gesamtkosten abzuziehen und alle übrigen Kosten auf Rx-Arzneimittel umzulegen. Die dritte Möglichkeit wäre, die Kosten für diverse verpflichtende oder unverzichtbare Leistungen, Räume und Ausrüstungsgegenstände zu ermitteln und auf Rx-Arzneimittel umzulegen. Für den verbleibenden Rest böte sich eine pragmatische Mischung aus absatz- und umsatzbezogener Verrechnung an. Damit stehen vielfältige Alternativen für den hier kritisierten Ansatz zur Verfügung.

Fazit

Aus dieser Analyse lässt sich folgern: Die Empfehlungen der Gutachter zur Änderung der AMPreisV sind nicht das Ergebnis einer zwingenden ökonomischen Logik, sondern werden wesentlich von einer zentralen Annahme ihres Kostenrechnungsmodells bestimmt. Wie bei jedem anderen Kostenrechnungsmodell ist zu diskutieren, wie angemessen es für die gestellte Frage ist. Angesichts der enormen Konsequenzen ist hier eine umfangreiche Debatte zu erwarten. Außerdem erscheint dringend geboten, die Kostenrechnung nicht isoliert zu betrachten. Entscheidend sind die Konsequenzen für das bisher gut funktionierende System der Arzneimittelversorgung. Doch dieses System könnte bei den empfohlenen Honorarkürzungen nicht mehr in der gewohnten Form bestehen bleiben und nicht mehr die gleichen Leistungen erbringen. Den Kosten der Apotheken müssen die Leistungen für die Patienten, die Krankenkassen und die Gesellschaft insgesamt sowie ihre Beiträge als Arbeitgeber und Steuerzahler gegenübergestellt werden. Nur so kann die Frage beantwortet werden, wie die Gesellschaft diese Leistungen honorieren möchte. |

Autor

Dr. Thomas Müller-Bohn

Apotheker und Dipl-Kaufmann, Auswärtiges Mitglied der Redaktion der Deutschen Apotheker Zeitung

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