Schwerpunkt Schilddrüse

Störanfällige Levothyroxin-Therapie

Was bei einer Hormonsubstitution zu beachten ist

Die Schilddrüse ist ein kleines Organ mit großer hormoneller Wirkung auf unseren Organismus. Zu den häufigsten Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland zählt das Struma. Ebenso wie die Hashimoto-Thyreoiditis wird das Struma in erster Linie mit der Gabe von L-Thyroxin behandelt. L-Thyroxin wird im Mikrogramm-Bereich dosiert und hat eine enge therapeutische Breite. Die Einnahme der individuell passenden Dosis zum richtigen Zeitpunkt spielt eine wichtige Rolle. Mit essenziellen Einnahmehinweisen gilt es, die Therapie zu unterstützen.

Die gesunde Schilddrüse bildet Tetraiodthyronin (Thyroxin, T4) und Triiodthyronin (T3) in den Mengen, die für die Regulation von Eiweiß-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel notwendig sind. Bei einer Hypothyreose wird ebenso wie beim Struma meist L-Thyroxin substituiert, da dies mit einer Halbwertszeit von 190 Stunden eine lange Wirkdauer hat. Die Dosierung von L-Thyroxin erfolgt individuell und ist von der Restfunktion der Schilddrüse, der Körperoberfläche, dem Alter sowie von Begleiterkrankungen abhängig.

Die richtige Einnahme

L-Thyroxin wird einmal täglich, in der Regel morgens, auf nüchternen Magen mindestens 30 Minuten vor dem Essen eingenommen. Bei nüchterner Einnahme werden bis zu 80% im oberen Dünndarm resorbiert. Erfolgt die Einnahme hingegen zu einer Mahlzeit, ist die Resorption deutlich reduziert, vor allem bei ballaststoffreichen und calciumhaltigen Lebensmitteln. Deshalb sollte Thyroxin mit stillem, calciumarmem Wasser eingenommen werden. Auch Patienten, die nicht frühstücken, sind darauf hinzuweisen, dass Thyroxin nicht mit Kaffee eingenommen werden soll. Dadurch reduziert sich die Resorption ebenso wie bei einem zeitlichen Abstand von weniger als 30 Minuten zur Mahlzeit. Patienten, denen die morgendliche Nüchterneinnahme schwerfällt, kann auch zu einer abendlichen Einnahme geraten werden. Die Thyroxin-Tablette wird dann entweder 30 Minuten vor dem Abendessen oder mindestens zwei Stunden danach eingenommen. Wenn Patienten morgens über extreme Mattigkeit klagen, kann ebenfalls die abendliche Einnahme hilfreich sein.

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Levothyroxin-Einnahmeempfehlung: 30 Minuten vor dem Frühstück mit einem Glas stillem calciumarmem Wasser.

Tabletten teilen

Zur individuellen Dosiseinstellung kann ein Teilen der Tabletten notwendig sein. Allerdings sind nicht alle im Markt befindlichen Thyroxin-Tabletten teilbar. Tabletten ohne Kerbe sollten nicht geteilt werden. Bei Tabletten mit einer Kerbe ist stets zu prüfen, ob der Hersteller eine Teilung zur Dosisindividualisierung vorsieht. Nur dann ist gewährleistet, dass die entstehenden Hälften dosisgleich sind. Die Patienten sind darüber aufzuklären, welche Technik für die jeweilige Form der Bruchkerbe (z. B. Bruchkerbe oder Kreuz einseitig oder beidseitig) eine leichte Teilung ermöglicht.

Interaktionen beachten

Zahlreiche Personen mit einer Schilddrüsenerkrankung benötigen weitere Arzneimittel, sodass Interaktionen auftreten können. Folgende Arzneimittel hemmen die Resorption von Thyroxin:

  • Ionenaustauscherharze (z. B. Colestyramin, Sevelamer),
  • aluminiumhaltige Antazida und Sucralfate,
  • Eisenpräparate und
  • Calciumcarbonat.

Um dies zu umgehen, sind Ionenaustauscherharze mit einem Abstand von mindestens vier Stunden einzunehmen. Bei den genannten kationhaltigen Arzneimitteln ist ein Einnahmeabstand von mindestens zwei Stunden einzuhalten.

Eine engmaschige Überwachung der Schilddrüsenhormone ist bei Arzneimitteln notwendig, deren Interaktion sich nicht durch zeitlich versetzte Einnahme verhindern lässt. So hemmen beispielsweise Glucocorticoide und Betablocker die Umwandlung von T4 zum wirksamen Hormon T3. Cumarinderivate (Phenprocoumon, Warfarin) können durch Levothyroxin aus ihrer Plasmaeiweißbindung verdrängt werden, ihre Wirkung wird verstärkt. Das macht eine engmaschige Kontrolle der Blutgerinnung und gegebenenfalls eine Dosisreduktion des Gerinnungshemmers erforderlich. Aber auch Levothyroxin kann aus seiner Plasmaeiweißbindung verdrängt werden, beispielsweise durch Furosemid, Clofibrat und hoch dosierte Salicylate (mehr als 2 g/Tag). Kurzfristig steigen so die Werte der freien Schilddrüsenhormone, langfristig sinkt der Gesamtspiegel. Auch die Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva und die postmenopausale Hormonsubstitution können eine Anpassung der Thyroxin-Dosis notwendig machen.

Sertralin und Chloroquin/Proguanil vermindern die Levothyroxin-Wirkung und lassen den TSH-Wert steigen. Auch eine erhöhte hepatische Levothyroxin-Clearance, als Folge einer Enzyminduktion z. B. durch Barbiturate, Rifampicin, Carbamazepin oder Phenytoin, lassen die Plasmaspiegel von Levothyroxin sinken.

Bei Gabe von Protease-Inhibitoren wie Lopinavir/Ritonavir und von Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib, Sunitinib, Sorafenib und Motesanib muss die Schilddrüsenfunktion unbedingt kontrolliert werden, weil die Wirkung von Levothyroxin verringert werden kann.

Vom Patienten selbst beeinflussbar ist die Aufnahme von Sojaprodukten. Bei einer sojareichen Ernährung kann die intestinale Levothyroxin-Aufnahme reduziert sein, normale Werte sind dann nur mit ungewöhnlich hohen Levothyroxin-Dosierungen zu erzielen.

Schwanger – und nun?

Eine Levothyroxin-Behandlung ist während der Schwangerschaft konsequent fortzusetzen. Da der Hormon­bedarf östrogenbedingt steigen kann, müssen die Schilddrüsenhormonspiegel kontrolliert und die Levothyroxin-Dosierung gegebenenfalls angepasst werden.

Operation: was zu beachten ist

Chronische Erkrankungen erfordern vor einer geplanten Operation oft eine Anpassung der Pharmakotherapie. Bei Einnahme von L-Thyroxin ist dies nicht der Fall. Vielmehr sollte durch die Therapie eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht sein, um das Operationsrisiko niedrig zu halten. Wichtig ist aber, dass der Anästhesist über die Einnahme von L-Thyroxin informiert ist, da die Dosis von Sedativa gegebenenfalls angepasst werden muss. Ist Röntgen vor der Operation notwendig, sollte auf iodhaltige Röntgenkontrastmittel verzichtet werden, wenn autonome Knoten der Schild­drüse nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden können.

Einnahme im Urlaub

Für Patienten stellt sich bei einer Fernreise die Frage, wie sie ihre Arzneimitteleinnahme anpassen müssen. Aufgrund der langen Halbwertszeit ist bei Thyroxin häufig keine Anpassung erforderlich. Wenn der Abstand zwischen zwei Einnahmen durch die Zeitverschiebung mehr als 36 Stunden oder weniger als zwölf Stunden betragen würde, ist der Einnahmezeitpunkt zu verschieben.

Lagerung und Haltbarkeit

L-Thyroxin-Tabletten dürfen nicht über 25 °C gelagert werden, da sonst die deklarierte Wirkstoffmenge nicht für den Haltbarkeitszeitraum gewährleistet ist. Ob L-Thyroxin-Tabletten bei Lagerung im Kühlschrank an Wirksamkeit verlieren, wird kontrovers beurteilt. L-Thyroxin-Tropfen sind hingegen vor dem Öffnen im Kühlschrank zu lagern und dürfen erst ab Anbruch für begrenzte Zeit (z. B. sechs Wochen) bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. Je nach Hersteller sind L-Thyroxin-­Tabletten zwölf Monate bis drei Jahre haltbar.

Aut idem und Lieferengpässe

L-Thyroxin-Präparate wurden mit den ersten Wirkstoffen in die Substitutionsausschlussliste aufgenommen. Gründe hierfür sind die enge therapeutische Breite und die Notwendigkeit einer engmaschigeren Hormonspiegelkontrolle bei Aut-idem-Austausch. Um zu verhindern, dass Lieferengpässe (siehe Kasten) dennoch einen Austausch notwendig machen, kann es sinnvoll sein, sich das Arzneimittel nicht erst mit Einnahme der letzten Tablette neu verordnen zu lassen. Wenn bei einem längerfristigen Lieferengpass ein Austausch erforderlich ist, sollte nach sechs Wochen eine Hormonspiegel­kontrolle vom Arzt durchgeführt werden. Aufgrund der Substitutionsausschlussliste muss die Arztpraxis in diesem Fall über den Austausch informiert werden, auch weil die Apotheke ein neues Rezept benötigt.

Dauerproblem: Lieferengpässe

rr | Präparate mit L-Thyroxin bereiten Apotheken immer wieder Sorgen: Auffallend häufig melden die Hersteller Lieferschwierigkeiten an. Beim Präparat L-Thyroxin Henning® Tropfen dauert der Engpass nun schon mehrere Jahre (letzte Meldung in der BfArM-Liste vom 13.03.2015). Offizieller Grund ist ein Chargenrückruf wegen weißer Ausflockungen von ausgefallenem Wirkstoff. Sanofi erklärt, man arbeite mit Hochdruck an der Klärung dieses Phänomens. Aber auch an der Lieferfähigkeit von Tabletten hapert es in regelmäßigen Abständen. Warum ist das so?

Bei der Produktion von Schilddrüsenpräparaten ergeben sich galenische Schwierigkeiten. Levothyroxin ist von vornherein eine chemisch empfindliche Substanz. Zudem wird das Hormon im Mikrogramm-Bereich dosiert, was eine Herausforderung für die homogene Verteilung in der Arzneiform darstellt. Die Menge des Wirkstoffs ist etwa um den Faktor 1000 bis 6000 niedriger als das Gewicht der Tablette. Geringe Schwankungen im Wirkstoffgehalt, die bei anderen Wirkstoffen noch tolerabel wären, führen bereits zu spürbaren Veränderungen für den Patienten. Auch für die verwendeten Hilfsstoffe kann nicht garantiert werden, dass die einzelnen Chargen zu 100% identisch sind.

Stabilitätsprobleme sind auch der Grund für die relativ kurze Mindesthaltbarkeit der Präparate, die die Hersteller dazu zwingen, die Warendisposition eng am Warenabfluss zu steuern. Die längste Laufzeit haben bisher Euthyrox/Merck und L-Thyroxin/Henning. Hexal hat nach seiner Rückrufaktion im Jahr 2015 Anpassungen in der Formulierung vorgenommen und konnte die Laufzeit von L-Thyrox® von zwölf auf 15 Monate verlängern. Sobald neue Echtzeitdaten für die Stabilität bei 25 °C vorliegen, geht man bei Hexal von weiteren Laufzeitverlängerungen aus.

Fazit

Die L-Thyroxin-Therapie gestaltet sich aufgrund der engen therapeutischen Breite, der Interaktionen und der individuellen Dosiseinstellung nicht einfach. Daher ist die Adhärenz des Patienten besonders wichtig. Diese gilt es, durch Hilfestellungen bei der richtigen Einnahme zu unterstützen. |

Quelle

Hormondrüsen und ihre Erkrankungen - Schilddrüse. Internisten im Netz, www.internisten-im-netz.de

Rose O, Friedland K. Angewandte Pharmakotherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 1. Auflage 2015

Fachinformationen der Hersteller von L-Thyroxin-Präparaten

Ianiro G et al. Levothyroxine absorption in health and disease, and new therapeutic perspectives. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(4):451-456

Salewski B. Morgendliche Nüchterneinnahme kein Muss. DAZ 2013;15:56

Bei morgendlicher Mattigkeit Schilddrüsenhormone lieber abends nehmen. News vom 5. Mai 2014, Internisten im Netz, www.internisten-im-netz.de

Schneider HJ et al. Perioperatives Management bei endokrinologischen Erkrankungen und Diabetes mellitus. Dtsch Ärztebl 2007;104(24):A1747-1751

Regelungen zur Austauschbarkeit von Arzneimitteln (aut idem). Informationen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), www.g-ba.de

Apothekerin Dr. Karin Schmiedel


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