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Ernährungsmedizin

Unterernährt und wieder aufgebaut

Ernährungsdefizite erfordern rasches Eingreifen

Bevor die ersten Astronauten in den Weltraum geschickt wurden, wusste man bereits: Die größte Herausforderung wird sein, Mangel- und Unterernährung sowie ernährungsbedingte Erkrankungen bei den Raumfahrern zu verhindern. Um den Körper mit Kohlenhydraten, Proteinen, Fetten und anderen Nährstoffen zu versorgen, gab es daher lösliches Pulver in Tüten und Tuben. Inzwischen steht „Astronautenkost“ umgangssprachlich für eine wichtige Therapieoption in der Ernährungsmedizin. Trinknahrungen dienen der Behandlung von Patienten mit teils lebensbedrohlichen Ernährungsdefiziten – und können auch einzige Nahrungsquelle sein. | Von Armin Edalat

Zahlenmäßig stellt die Adipositas mit weltweit 2,2 Milliarden Betroffenen eine imposante Größe dar [1]. Rund 800 Millionen Menschen leiden dagegen an Hunger – eine humanitäre Tragödie vor allem in Entwicklungsländern und Krisenregionen [2]. Unterernährung wird daher als weltpolitisches Pro­blem angesehen. Doch Ernährungsmediziner wissen auch, dass selbst hierzulande unter besten Voraussetzungen Ernährungsdefizite auftreten können, die für viele lebensbedrohlich sind. „Abnehmen ist leichter als Zunehmen“ lautet ein vielzitierter Spruch, der oft anders wahrgenommen wird. In einer Gesellschaft, wo mindestens jeder Dritte übergewichtig oder fettleibig ist, liegt der Fokus vor allem auf Ernährungsformen und Lebensstile, durch die Körpergewicht reduziert oder wenigstens gehalten wird. Eine Mangel- oder Unterernährung – möglichst frühzeitig erkannt – ist ein dringend behandlungsbedürftiges Krankheitsbild, das leit­liniengerecht und stufenweise angegangen werden sollte.

Ursachen und Feststellung der Unterernährung

Gemessen an seinem Tagesbedarf nimmt ein unterernährter Mensch zu wenig Energie und Nährstoffe in Form von Nahrung zu sich. Definieren lässt sich die Unterernährung relativ simpel, doch die unzähligen Faktoren, die zu ihr führen, sowie ihre Therapiemöglichkeiten gelten als kompliziert und herausfordernd. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) wird eine krankheitsspe­zifische Mangelernährung (disease-related Malnutrition, DRM) zunächst anhand des Body-Mass-Index (BMI) bestimmt, wenn dieser weniger als 18,5 kg/m2 beträgt, bei Patienten ab 65 Jahren weniger als 20 kg/m2 [3]. Auch ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10% bzw. 5% innerhalb von drei bis sechs Monaten stellt bereits ein unabhängiges Kriterium dar. Schließlich muss bei einer Nüchternperiode über mehr als sieben Tage von einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung ausgegangen werden. Auf Grundlage dieser Definition werden drei mögliche Folgen einer krankheitsspezifischen Mangelernährung unterschieden:

  • krankheitsspezifische Unterernährung (starvation-related malnutrition, S-DRM)
  • chronische krankheitsspezifische Unterernährung (chronic disease-related malnutrition, C-DRM)
  • akutkrankheitsspezifische Unterernährung (acute disease- or injury-related malnutrition, A-DRM)

Laborchemisch werden die drei Formen anhand von Entzündungsmarkern eingeteilt. Während bei der krankheitsspezifischen Unterernährung die Marker noch im Normalbereich liegen, lassen sich bei chronischen Formen bereits subklinische, milde bzw. mäßige Entzündungen nachweisen. Die akutkrankheitsspezifische Unterernährung ist gekennzeichnet von einer schweren, überschießenden Entzündungsreaktion (s. Tab. 1). Zu beachten ist, dass bei Patienten mit Aszites oder Ödemen die Bestimmung einer Mangelernährung mittels BMI häufig nicht gelingt. In diesen Fällen müssen andere diagnostische Methoden (z. B. bildgebende Verfahren) und eine quantitative Erfassung der Nahrungszufuhr z. B. mittels Ernährungsprotokoll oder Teller­diagramm erfolgen.


Tab. 1: Einteilung der krankheitsspezifischen Mangelernährung [nach DGEM-Leitlinie]
S-DRM
krankheitsspezifische Unterernährung
C-DRM
chronische krankheits­spezifische Unterernährung
A-DRM
akutkrankheitsspezifische Unterernährung
typische Patientenmerkmale
  • in stationärer ärztlicher oder pflegerischer Betreuung
  • höheres Lebensalter
  • eine kurative Behandlung der Grunderkrankung ist nur schwer möglich und unabhängig von der Ernährungs­intervention
  • in ambulanter Behandlung
  • junges bis mittleres Lebensalter
  • ein positives Ansprechen auf die Ernährungsintervention erfordert meistens eine erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung
  • in intensivmedizinischer Behandlung mit akuten Erkrankungen und schweren Verletzungen
  • jedes Lebensalter
Ursache
  • verminderte Energieaufnahme (< 60% des Nährstoffbedarfs)
  • Malabsorption und Maldigestion
  • teilweise verminderte Energieaufnahme (< 75% des Nährstoffbedarfs)
  • generalisierte Entzündung (low-grad-inflammation)
  • eigenständige Nahrungsaufnahme durch den Patienten meistens nicht möglich
  • Malabsorption und Maldigestion
Entzündungsmarker
  • unauffällig
  • subklinisch, mild, mäßig (erhöhte CRP- und Zytokin-­Serumkonzentrationen, verminderte Plasmaalbumin-Konzentration, spezifische Scores und Marker je nach vorliegender Grunderkrankung)
  • überschießend, generalisiert
typische Grund­erkrankungen
  • kognitive Einschränkungen aufgrund geriatrischer und neurologischer Erkrankungen (z. B. Demenz, Depressionen oder Schlaganfall)
  • Anorexia nervosa
  • (schwere) Erkrankungen einzelner Organe (z. B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder Mukoviszidose)
  • maligne Erkrankungen
  • chronisch entzündliche Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn oder rheumatoide Arthritis)
  • systemische Infektionen
  • Verbrennungen
  • Schädel-Hirn- oder Polytrauma

Die Begriffe Fehl-, Mangel- und Unterernährung werden nicht immer einheitlich ausgelegt. Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist Fehlernährung der übergeordnete Begriff. Hierunter fallen die Mangel- und Unterernährung sowie spezifische Nährstoffmangelzustände. Die unzureichende Energie- bzw. Nährstoffversorgung des Körpers und die sich daraus abzeichnenden klinischen Folgen werden als Mangelernährung bezeichnet. In dieser Phase stellt man bereits einen signifikanten Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit sowie Schwäche bei den Patienten fest. Eine Unterernährung ist schließlich die mittel- und langfristige Folge. Hier greift der Stoffwechsel auf Körperreserven wie Fettdepots, Muskelprotein und Vitaminspeicher zu, um die defizitäre Ernährungssituation zu kompensieren.

Ältere Menschen am häufigsten betroffen

Mangel- und Unterernährung sind vor allem ein geriatrisches Problem: Patienten in der siebten Lebensdekade sind fünfmal häufiger unterernährt als 30-Jährige. Außerdem betrifft sie vor allem Menschen in stationärer oder ambulanter Pflege. Ein häusliches, familiäres Umfeld wirkt sich dagegen deutlich positiver auf den Ernährungszustand aus. Die erhöhte Mortalitätsrate ist eine finale Konsequenz. Unterernährung führt aber bereits davor zu Komplikationen während und nach operativen Eingriffen, längeren Krankenhausaufenthalten und Rekonvaleszenzzeiten. Es kommt zu vermehrten Infektionen, verzögerter Wundheilung und psychischen Störungen [4]. Zusammenfassen lassen sich diese und weitere Symptome im Begriff „frailty“ (Alters­gebrechlichkeit).

Spezifische Nährstoffmangelzustände können dagegen auch normal- und übergewichtige (alte) Menschen treffen. Lebensnotwendige Nährstoffe wie Vitamin B12, Vitamin D, Folsäure, Eisen, Calcium oder Zink werden durch einseitiges Ernährungsverhalten, krankheitsbedingtem Mehrbedarf oder erhöhten Verlusten ungenügend aufgenommen bzw. verwertet. Erreicht die Unterernährung irreversible, lebensbedrohliche Ausmaße spricht man von Kachexie. Dabei ist der Verlust an Körpergewicht enorm ausgeprägt und die Muskelmasse weitgehend abgebaut. Kachexie tritt bei schweren akuten und chronisch entzündlichen – sogenannten konsumierenden – Erkrankungen auf. Davon abzugrenzen ist die Sarkopenie, ebenfalls einhergehend mit dem Nachlassen von Muskel­masse und -kraft im höheren Lebensalter, aber nicht unbedingt mit einem Gewichtsverlust [5].

Ermittlung des Energie- und Nährstoffbedarfs

Nach aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sollen mindestens 50% der täglichen Energiezufuhr vorzugsweise über komplexe Kohlenhydrate aufgenommen werden, gefolgt von maximal 30% aus Fetten und etwa 15% aus Eiweiß. Bei Vorliegen grundlegender Stoffwechsel- und Organerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz) muss dieses Verhältnis gegebenenfalls verändert werden. Darüber hinaus ist die qualitative Auswahl der Nährstoffe für eine ausgewogene Ernährung entscheidend, dabei sollte man sich an den gemeinsamen Referenzwerten der deutschen, österreichischen und schweizerischen (D-A-CH) Fachgesellschaften orientieren.

Der Energiebedarf ergibt sich aus der Multiplikation von Grundumsatz mit dem PAL-Wert (physical activity level) als Maß für die körperliche Aktivität. Während der Grundumsatz für die Aufrechterhaltung von Körpertemperatur, Atmung, Gehirn- und Organfunktion steht, handelt es sich beim PAL-Wert um den sogenannten Leistungsumsatz. In ihm spiegelt sich einerseits die individuelle körperliche Aktivität wider und andererseits muss hier auch der Einfluss von Erkrankungen beachtet werden (s. Tab. 2).


Tab. 2: Berechnung des Gesamtenergiebedarfs (modifiziert nach [6])
Gesamtenergiebedarf (kcal) = Grundumsatz × PAL-Wert als Maß für die körper­liche Aktivität
Grundumsatz (kcal)
Frauen: Energiebedarf (kcal/24 Stunden) = (10 × Körpergewicht [kg]) + (6,25 × Körpergröße [cm]) – (5 × Alter) – 161
Männer: Energiebedarf (kcal/24 Stunden) = (10 × Körpergewicht [kg]) + (6,25 × Körpergröße [cm]) – (5 × Alter) + 5
Schwere der Arbeit oder Freizeitaktivität
Beispiele für Erkrankungen
PAL-Wert
ausschließlich sitzende oder liegende Lebensweise
chronische Krankheiten, Rekonvaleszenz nach ­operativen Eingriffen, Wundheilungsstörungen, leichtes Fieber (< 39 °C)
1,1 bis 1,3
ausschließlich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keinen anstrengenden Freizeitaktivitäten
große, tiefe Wunden (z. B. Dekubitus), schwere ­Infektion, hohes Fieber (> 39 °C), Polytrauma, Sepsis
1,4 bis 1,5
sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch zusätzlicher Energieaufwand für gehende oder stehende Tätigkeiten
1,6 bis 1,7
gehende oder stehende Tätigkeit
Schädel-Hirn-Trauma, Knochenmarks­transplantation, schwere Verbrennungen
1,8 bis 1,9
körperlich anstrengende berufliche Tätigkeit
2,0 bis 2,4

Normalgewichtige Patienten sollen durch die Energie- und Nährstoffzufuhr ihr Körpergewicht möglichst halten, daher ergibt sich der Gesamtenergiebedarf aus der Berechnung mit ihren individuellen Merkmalen (Geschlecht, Gewicht, Größe, Alter, Aktivität). Bei über- oder untergewichtigen Patienten würde diese Vorgehensweise jedoch das Krankheitsbild eher verschlechtern. Die Ernährungstherapie richtet sich in diesen Fällen also nicht an das aktuelle, sondern das angestrebte Gewicht, das aus dem gewünschten BMI-Wert ermittelt wird.

Beim Vorliegen einer Adipositas (BMI > 30 kg/m2) kann die Energiezufuhr direkt an das Zielgewicht angepasst werden. Untergewichtige Patienten (BMI < 20 kg/m2) hingegen müssen zu Beginn ihrer Therapie zunächst an die vermehrte Energie- und Nährstoffzufuhr gewöhnt werden und erhalten daher Mengen, die ihrem aktuellen Gewicht entsprechen. Wird die jeweilige Maßnahme gut toleriert und treten keine gastrointestinalen Beschwerden auf, wird die Behandlung am Zielgewicht orientiert fortgesetzt. Extrem untergewich­tige Patienten (BMI < 18 kg/m2) dürfen in der Initialphase sogar nur eine halb so große Nahrungsmenge aufnehmen. Bei ihnen ist das Risiko für ein Refeeding-Syndrom mit Herz-Kreislauf-Versagen besonders ausgeprägt [6].

Auswahl der passenden Ernährungstherapie

Die klinische Ernährung soll den Patienten die benötigten Mengen an Kohlenhydraten, Proteinen, Fetten, weiteren Nährstoffen und Flüssigkeit bereitstellen, um den aktuellen Ernährungszustand zu erhalten oder oftmals zu verbessern. Oberstes Ziel – vor allem bei jüngeren Patienten – ist die Verringerung von Morbidität und Mortalität. Bei älteren Patienten steht im Vordergrund, die Selbstständigkeit und Lebensqualität zu erhalten. Die Auswahl einer geeigneten Maßnahme richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen sowie dem körperlichen und kognitiven Zustand des jeweiligen Patienten. Sie soll primär keine „Arbeitserleichterung“ für das Pflegepersonal oder die Angehörigen darstellen, auch geht es dabei nicht um lebensverlängernde Maßnahmen in der Sterbephase. Die Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ der DGEM empfiehlt ein stufenweises Vorgehen (s. Tab. 3): Edukative Maßnahmen sowie die Therapie von Begleiterkrankungen und Ernährungshemmnissen bilden die Basis, gefolgt von künstlicher Ernährung, die möglichst oral (Trinknahrungen) oder – als nächste Stufe – enteral per Sonde verabreicht wird. Die parenterale Ernährung stellt schließlich das letzte Mittel dar, wenn der Bedarf auf andere Weise nicht gedeckt werden kann. Das Stufenschema soll garantieren, dass die Patienten sich so lang wie möglich selbstständig auf natürliche Weise ernähren und die physiologische Magen-Darm-Funktion erhalten bleibt [7]. Für den Einsatz von Trinknahrungen in der ambulanten Versorgung hat die DGEM einen Algorithmus veröffentlicht. Geben Sie den Webcode M2TB5 in die Suchmaske bei DAZ.online ein und Sie gelangen direkt zum Beitrag „Einsatz von Trink­nahrung unter Berücksichtigung des DGEM-Algorithmus ,Supportiver Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten Versorgung erwachsener Patienten‘“. |


Tab. 3: Klinische Ernährung nach dem Stufenschema der DGEM (modifiziert nach [7])
Maßnahme
Beispiele
Stufe 1
edukative Maßnahmen und Beseitigung möglicher Ernährungshemmnisse
akute und chronische Grunderkrankungen behandeln, Zahn- und Mundpflege, Schlucktraining, Unterstützung und Gesellschaft beim Essen, verbale Aufforderung, Kleinschneiden der Lebensmittel, geeignetes Essbesteck
Stufe 2
Modifikation und Anreicherung von Mahlzeiten und Lebensmitteln
persönliche Vorlieben berücksichtigen, zusätzliche Zwischenmahlzeiten (z. B. Fingerfood), Veränderung von Textur und Konsistenz der Speisen, Anreicherung mit kalorien- und nährstoffreichen Lebensmitteln
Stufe 3
orale Ernährung (Trinknahrung)
ergänzend / ausschließlich
Stufe 4
enterale Ernährung (Sondennahrung)
Stufe 5
parenterale Ernährung

Literatur

[1] The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017;377:13-27

[2] Hunger weltweit – Zahlen und Fakten. World Food Programme, http://de.wfp.org/hunger/hunger-statistik

[3] Valentini L, Volkert D, Schütz T et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:97–111

[4] Uster A, Rühlin M, Ballmer PE. Trinknahrung ist wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Schweizer Zeitung für Ernährungsmedizin 2012;4:7-11

[5] Küpper C. Mangelernährung im Alter. Teil 1: Definition, Verbreitung und Diagnose. Ernährungs Umschau 2010;4:204-211

[6] Ernährungsbedarfsberechnungen bei ausgewählten Indikationen. Votragsunterlagen zum „Tag der PEG“, an der Uniklinik Tübingen, unterstützt von Nutricia GmbH, 23.Oktober 2010, www.medizin.uni-tuebingen.de/uktmedia/Mitarbeiter/PDF_Archiv/Ernährungsbedarfsberechnungenbei+ausgewählten+Indikationen.pdf

[7] Volkert DJ, Bauer M, Frühwald T et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie –Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:e1-e48

[8] Poersch M. Enterale Ernährung in der Apotheke: Das Geschäft brummt. Medizin-Technischer Dialog (MTD) 2015;1

[9] Blumenschein B, Smollich M. Hypo-, normo- oder hyperkalorisch? Enterale Ernährung – eine Übersicht. DAZ 2015;33:50ff

[10] Voigt V. Trinknahrungen – Aus dem All ans Krankenbett. Pharm Ztg 2011;3

[11] Hinrichs A, Dicheva S, Heyde I, Peters H. Enterale Ernährung auf Rezept? – Wann Lebensmittel verordnungsfähig sind. DAZ 2012;1:46

[12] Valentini L, Weimann A. Trinknahrungen – Wann und Wie? Internist Prax 2014;54:285-292

[13] Küpper C. Mangelernährung in Deutschland: Studie zu Kosten und Handlungsbedarf. Ernährungs Umschau 2007;9

[14] Uedelhofen KW. Nahrungsversorgung im Krankenhaus – was ist bezahlbar? Vortragsunterlagen vom 27. Februar 2009, www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Veranstaltungen/Fortbildungen/2009/edi_2009/edi_09_Uedelhofen.pdf

Autor

Dr. rer. nat. Armin Edalat, 2010 Approbation als Apotheker, Studium der Pharmazie und Promotion im Bereich Pharmakologie an den Universitäten Bonn, Tübingen und Münster. Seit 2014 Filialleiter der Schönbuch Apotheke Holzgerlingen.

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