Ernährungsmedizin

Ein Drink für alle Fälle

Mit Trinknahrung gegen Mangel- und Unterernährung

Ihrem ursprünglichen Sinne nach war die „Astronautenkost“ als ein­zige Nahrungsquelle für gesunde Menschen unter Extrembedingungen konzipiert. Aufgrund des Platzmangels sollten die Raumfahrer durch ein Produkt mit allen benötigten Kalorien und Nährstoffen versorgt werden. Verzichtet wurde dabei bewusst auf nicht resorbierbare Bestandteile (Ballaststoffe), da es ansonsten zu Entsorgungs­problemen ihrer Exkremente gekommen wäre.

Das heutige Angebot medizinischer Aufbaunahrungen umfasst dagegen eine große Vielfalt von Standard- und Spezialdiäten in den unterschiedlichsten Formen und Varianten (z. B. Kekse, Pudding, Getränke). Die führenden Hersteller von Trinknahrungen mit 90% Marktanteil sind Fresenius Kabi (u. a. Fresubin®), Nestlé (u. a. Resource®) und Nutricia (u. a. Fortimel®) [8]. Am häufigsten werden applikationsfertige Produkte im häuslichen Umfeld angewendet und in der ambulanten Pflege. Sie werden vor allem aus hygienischen Gründen und aufgrund der einfachen Handhabung bevorzugt. Fertig portioniert in Trinkflaschen zwischen 125 bis 330 ml mit verschiedenen Geschmacksrichtungen sorgen sie für Abwechslung und ermöglichen dem Anwender einen gewissen Komfort hinsichtlich Lagerungs- und Mitnahmemöglichkeiten. Prinzipiell können alle Trinknahrungen auch enteral durch den Ernährungsschlauch gegeben werden. Die Her­steller bieten aber Sondennahrungen meistens in Tütenverpackungen und mit den entsprechenden Schlauch­anschlüssen separat an.

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Dosierung ärztlich festgelegt

Als vollständig bilanzierte Diäten sollen sie den gesamten Bedarf an Kalorien und Nährstoffen decken, daher muss ihre Dosierung und Anwendungshäufigkeit ärztlich festgelegt und regelmäßig kontrolliert werden. Ergänzend bilanzierte Diäten hingegen dienen der gezielten Zuführung oder dem Verzicht von Inhaltsstoffen (v. a. Kohlenhydrate, Aminosäuren, Elektrolyte) im Rahmen bestimmter Stoffwechsel- oder Organerkrankungen und können daher nicht alleinige Nahrungsquelle sein.

Das hervorstechende Unterscheidungsmerkmal aller vollständig bilanzierten Diäten ist ihr Kaloriengehalt in kcal/ml. Als normo- bzw. isokalorisch gelten dabei Trinknahrungen mit 1 kcal/ml, darunter als hypo- bzw. niederkalorisch (0,5 bis 0,8 kcal/ml). Diese Produkte dienen vor allem dem Kostaufbau oder nach einer Karenzphase der Gewöhnung an orale Ernährung. Weil es bei unterernährten Patienten aber notwendig ist, eine möglichst hohe Energiedichte in wenig Volumen zu applizieren, werden vor allem hyperkalorische Trinknahrungen mit 1,2 oder 2,5 kcal/ml und sogar mehr bevorzugt. Damit verhindert man eine unnötige Volumenbelastung des Körpers z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz. Je konzen­trierter das Produkt, umso größer ist jedoch das Risiko für gastrointestinale Unverträglichkeiten wie Völlegefühl, Übelkeit und Diarrhöen. Oftmals werden ein bis drei Flaschen zusätzlich zur normalen Ernährung empfohlen. Ist Trinknahrung als einzige Nahrungsquelle vorgesehen, entsprechen fünf bis acht Flaschen pro Tag dem Energie- und Nährstoffbedarf eines gesunden Erwachsenen.

Inwiefern Ballaststoffe in löslicher oder unlöslicher Form (Pektin, Inulin, Oligofructose, verschiedene Pflanzenfasern) vorliegen dürfen, ist abhängig von der Grunderkrankung und dem absehbaren Versorgungszeitraum. Für die kurzfristige, postoperative Gabe von Trinknahrungen wird meistens ein niedriger Ballaststoffanteil bevorzugt (max. 15 g/1000 kcal). Außerdem werden ballaststoffarme Zubereitungen bei schweren gastrointestinalen Beschwerden besser vertragen, z. B. bei akuten Schüben von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Soll die künstliche Ernährung über einen längeren Zeitraum gegeben werden, sind ballaststoffreiche Standarddiäten (bis 30 g/1000 kcal) Mittel der Wahl, da sie den Cholesterol- und Glucose-Stoffwechsel positiv beeinflussen und helfen, lebenswichtige funktio­nelle Darmstrukturen zu erhalten [9].

Wie serviert man Trinknahrungen am besten?

  • Sollen Trinknahrungen die normale Ernährung ergänzen, werden sie möglichst als zusätzliche Zwischenmahlzeiten eingenommen.
  • Mit dem Abstand zu anderen Mahl­zeiten kann ein neues Appetit- und Hungergefühl des Patienten ausgenutzt werden.
  • Trinknahrungen sollten aktiv durch die Angehörigen oder das Pflegepersonal angeboten werden. Bei alleinstehenden Patienten kann durch das gemeinsame Ausarbeiten eines Ernährungsplans mit vorgegebenen Trinkmengen und -zeiten die Adhärenz gestärkt werden.
  • Vor jeder Anwendung die Trinknahrung im Originalgefäß aufschütteln.
  • Empfehlenswert ist das Umfüllen kleinerer Mengen in Gläser und die Zubereitung mit zerstoßenen Eiswürfeln und anderen dekorativen Zutaten.
  • Je nach Geschmack lassen sich Trinknahrungen erwärmen (z. B. Schokolade), kühlen oder einfrieren (z. B. süße Varianten). Auch zum Backen oder Kochen eignen sich fast alle Trinknahrungen.
  • Bei der Verarbeitung von Trinknahrungen mit herzhaften Speisen sollten geschmacksneutrale Varianten bevorzugt werden.
  • Das Auffüllen bzw. Zubereiten mit Wasser oder Milchprodukten ist prinzipiell möglich. Fruchtsäfte und Softdrinks sollten aufgrund des Säure­gehaltes gemieden werden, da die Eiweiße der Trinknahrungen denaturiert werden können.
  • Patienten sollten Trinknahrungen langsam und in kleinen Schlucken zu sich nehmen.
  • Geschlossene Trinknahrungen bei Raumtemperatur lagern. Nach Anbruch sind sie 24 Stunden im Kühlschrank aufzubewahren und angerührte Speisen sollten unverzüglich verzehrt werden.
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Kohlenhydrate, Proteine und Fette

Um die von den Fachgesellschaften vorgegebenen Ernährungsempfehlungen einzuhalten, werden die Trinknahrungen mit den entsprechenden Mengen an Nährstoffen versetzt. Dabei unterscheidet man zwischen nährstoffdefinierten und chemisch definierten Standarddiäten.

Normalerweise soll der Körper selbst Verdauungsarbeit leisten und so liegen bei nährstoffdefinierten hochmolekularen Produkten die Bestandteile in chemisch unmodifizierter Form vor. Partiell hydrolisierte Maisstärke ergibt ein Gemisch von Mono-, Di-, Oligo-, Polysaccharide und Maltodextrin, das beim Erhitzen der Kost keinen Schleim bildet. Gerade für Diabetiker ist der Anteil hochmolekularer Kohlenhydrate besser geeignet, damit die glykämische Last der Trinknahrung geringer ausfällt. Als Proteinquelle wird meistens hitzestabiles Milch- oder Sojaeiweiß verwendet. Das Fettsäuremuster aus gesättigten, einfach und mehrfach ungesättigten Derivaten entsteht durch die Mischung essenzieller Pflanzenöle wie Sonnenblumen-, Raps-, Distel-, Maiskeim- oder Sojaöl. In manchen Produkten befindet sich Fischöl als natürlicher Omega-3-Fettsäurelieferant.

Wenn Verdauungs- und Resorptionsstörungen vorliegen, werden chemisch definierte niedermolekulare Produkte verwendet. Hier sind die Nährstoffe bereits aufgeschlossen. Als Kohlenhydrate dienen Saccharose und andere Mono- oder Oligosaccharide. Kurze Aminosäureketten sind die hauptsächlichen Eiweißbestandteile (Di- und Oligopeptide), sodass auch Patienten mit einer Milcheiweißallergie ernährt werden können. Die Lipidkomponente besteht vor allem aus mittelkettigen Triglyceriden (MCT), die unabhängig von Gallensäuren resorbiert werden und über eine höhere Energiedichte verfügen.

Hochmolekulare Trinknahrungen sollten bei Patienten ohne Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten bevorzugt eingesetzt werden. Vor allem der Geschmack und die gastrointestinale Verträglichkeit werden als besser empfunden und die Compliance dadurch gefördert. Trinknahrungen haben den Vorteil, dass man ihren Lactose-Gehalt auswählen kann, sie kein Gluten enthalten und sie sich für eine Natrium-, Cholesterol- und Purin-arme Ernährung eignen [10].

Bevor Trinknahrungen aufs Rezept dürfen …

… müssen die behandelnden Ärzte prüfen, ob die folgenden Maßnahmen nicht die Ernährungssituation der Patienten – insbesondere die Energie- und Nährstoffzufuhr – nachhaltig verbessern (§ 21 AM-RL):

  • kalorische Anreicherung der Nahrung mithilfe natürlicher Lebensmittel (z. B. Butter, Sahne, Vollmilch, Fruchtsäfte, Öle, Nahrungsmittel mit hoher Energie- und Nährstoffdichte)
  • erweitertes Nahrungsangebot mit kalorien- und nährstoffreichen Zwischenmahlzeiten veranlassen
  • kalorienbeschränkende Diäten überprüfen und abbrechen
  • Schluckstörungen und motorische Probleme beim Zerkleinern der Nahrung durch geeignete Lagerung des Patienten, angemessene Nahrungskonsistenz oder Ergotherapie verbessern
  • verordnete Arzneimittel bezüglich negativer Effekte auf den Appetit und den Ernährungszustand kritisch überprüfen
  • Sicherung einer ausreichenden Trinkmenge
  • Kaustörungen durch Mundpflege und Zahnsanierung beheben
  • Zuwendung beim Essen und geduldiges Anreichen der Nahrung
  • soziale Maßnahmen: Beratung der Angehörigen, Organisieren von Besuchsdiensten, Unterstützung beim Einkauf, Lieferung von vorbereiteten Produkten
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Es ist ausdrücklich empfohlen, diese Alternativmaßnahmen mit der Verordnung von künstlicher Ernährung zu kombinieren, wenn dies medizinisch notwendig erscheint.

Trinknahrungen auf Rezept?

Häufig sind Ärzte und Apotheker verunsichert, ob und inwiefern Produkte zur künstlichen Ernährung wie Trink- und Sondennahrungen überhaupt zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig sind. Einerseits stellen sie eine wich­tige Begleittherapie für zum Teil schwerkranke Patienten dar und dienen in vielen Fällen sogar als einzige Nahrungsquelle. Andererseits wird in § 6 Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) ausgeführt, dass „Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel (…) und diätetische Lebensmittel (…) von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen (sind).“

Ausnahmeregelungen, unter welchen Umständen diätetische Interventionen und bilanzierte Diäten doch verordnet werden dürfen, definieren die §§ 19 ff: Hierunter fallen diätetische Lebens­mittel für besondere medizinische Zwecke, wie Aminosäure-Mischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten (Trinknahrungen) und Sondennahrungen. Bei den Trink- und Sondennahrungen handelt es sich laut Diätverordnung um vollständige bilanzierte Diäten, also Ernährungsprodukte, die als einzige Nahrungsquelle für Patienten genutzt werden können (§ 1 Abs. 4a DiätV). Die ABDA-Datenbank hebt die entsprechenden Produkte mit der Bezeichnung „Lebensmittel (Diätetikum gemäß § 31 SGB V)“ besonders hervor.

Bevor ein Arzt Trinknahrungen verordnet, muss er laut § 21 AM-RL prüfen, ob „eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige (…) ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen“ (s. Kasten „Bevor Trinknahrungen aufs Rezept dürfen …“). Kein Wunder also, dass die Hersteller von Trinknahrungen entsprechende Anleitungen und Checklisten für die korrekte Verordnung im Internet anbieten.

In den meisten Fällen entscheidet der behandelnde Arzt, ob eine medizinische Notwendigkeit besteht, den Patienten mit Trinknahrungen zulasten der GKV zu versorgen. Eine Genehmigungspflicht (wie bei Hilfsmitteln) liegt grundsätzlich nicht vor, doch kann es je nach Krankenkasse Ausnahmeregelungen geben. Deshalb ist es sinnvoll aber nicht zwingend notwendig, weitere Arzneimittel für den jeweiligen Patienten auf separaten Rezepten zu verschreiben, damit deren Abrechnung sofort nach Abgabe erfolgen kann.

Ähnlich wie bei der Hilfsmittelabrechnung existieren je nach Bundesland unterschiedliche Vertragspreise für Trinknahrungen. Bei der Verschreibung muss der Arzt aber weder eine Diagnose noch den Versorgungszeitraum auf dem Rezept angeben. Die Kosten fallen in das Arzneimittelverordnungsbudget der Praxis und unterliegen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Löst der Patient sein Rezept in der Apotheke ein, wird er auf Grundlage der gleichen Zuzahlungsregelungen wie bei Arzneimitteln an den Kosten beteiligt [11].

Diese bürokratischen Hürden sind natürlich Gegenstand kontroverser Diskussionen. Es soll offensichtlich verhindert werden, dass Nahrungsmittel routinemäßig und ohne medizinische Indikation auf Kosten der Solidargemeinschaft erstattet werden [12].

Achtung, Verordnungsausschlüsse!

Verordnungsfähig nach § 23 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) sind normo- und hochkalorische Standarddiäten (Trink- und Sondennahrungen), gegebenenfalls angepasste Produkte für Säuglinge und Kleinkinder sowie Patienten mit Niereninsuffizienz, Nahrungsmittelallergien, Fettverwertungsstörungen, Mal­assimilitationssyndromen, angeborenen Enzymdefekten, seltenen angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- oder Fettstoffwechsel und austherapierten Epilepsien.

Bedingt verordnungsfähig (wenn keine Mehrkosten entstehen) sind nach § 25 der AM-RL Standarddiäten, die mit Ballaststoffen oder mittelkettigen Triglyceriden (MCT-Fette) angereichert sind. Letzteres gilt nicht, wenn eine dokumentierte Fettverwertungsstörung vorliegt.

Nicht verordnungsfähig nach § 24 und § 25 der AM-RL sind

  • Standarddiäten, die mit Mineralstoffen, Spurenelementen oder Vitaminen angereichert sind,
  • hypokalorische Lösungen (< 1,0 kcal/ml) oder
  • sonstige Hydrolysatnahrungen (nicht hochhydrolysiert zum Einsatz bei Kuhmilcheiweißallergie) und Semi­elementarnahrungen (auch HA-hypoallergene Spezialnahrung) sowie
  • Spezialprodukte mit konkreten Indikationen für:

– chronische Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz

– Dekubitusprophylaxe oder -behandlung

– Diabetes mellitus

– Geriatrie

– Stützung des Immunsystems

– Tumorpatienten


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Fazit

Im Rahmen der CEPTON-Studie konnte vor einigen Jahren ermittelt werden, dass die krankheitsspezifische Mangelernährung in Deutschland jährliche Behandlungskosten von knapp zehn Milliarden Euro verursacht und diese bis mindestens 2020 weiter ansteigen werden; allein die längere Krankenhausverweildauer der Patienten kostet das Gesundheitssystem fünf Milliarden Euro mehr [13]. Ein stärkeres Bewusstsein für das Risiko bei bestimmten Patientengruppen könnte die Ausgaben signifikant senken. So wird durch die perioperative (im zeit­lichen Umfeld einer Operation) Gabe von Trinknahrungen sowohl die Komplikationsrate als auch die Krankenhausverweildauer reduziert. Außerdem verbessern sich der Therapieerfolg und die Lebensqualität [14]. Die dadurch freiwerdenden finanziellen und personellen Ressourcen ständen wiederum der Behandlung aller Patienten zur Verfügung. Doch für dieses positive Kosten-Nutzen-Verhältnis müssten zunächst Investitionen getätigt werden, wie die Etablierung von ambulanten und klinischen Ernährungsteams, die Bereitstellung der jeweiligen Ernährungsprodukte und die Förderung von Forschung und Entwicklung. Es bleibt zu hoffen, dass die Rolle der Ernährung in der Gesundheitsversorgung einen immer höheren Stellenwert erhält. Schon heute können sich Kostenträger und Krankenhäuser durch solche Angebote profilieren und einen messbaren Mehrwert für ihre Patienten schaffen. |

Literatur

[1] The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017;377:13-27

[2] Hunger weltweit – Zahlen und Fakten. World Food Programme, http://de.wfp.org/hunger/hunger-statistik

[3] Valentini L, Volkert D, Schütz T et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:97-111

[4] Uster A, Rühlin M, Ballmer PE. Trinknahrung ist wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Schweizer Zeitung für Ernährungsmedizin 2012;4:7-11

[5] Küpper C. Mangelernährung im Alter. Teil 1: Definition, Verbreitung und Diagnose. Ernährungs Umschau 2010;4:204-211

[6] Ernährungsbedarfsberechnungen bei ausgewählten Indikationen. Votragsunterlagen zum „Tag der PEG“, an der Uniklinik Tübingen, unterstützt von Nutricia GmbH, 23.Oktober 2010, www.medizin.uni-tuebingen.de/uktmedia/Mitarbeiter/PDF_Archiv/Ernährungsbedarfsberechnungenbei+ausgewählten+Indikationen.pdf

[7] Volkert DJ, Bauer M, Frühwald T et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie –Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:e1-e48

[8] Poersch M. Enterale Ernährung in der Apotheke: Das Geschäft brummt. Medizin-Technischer Dialog (MTD) 2015;1

[9] Blumenschein B, Smollich M. Hypo-, normo- oder hyperkalorisch? Enterale Ernährung – eine Übersicht. DAZ 2015;33:50ff

[10] Voigt V. Trinknahrungen – Aus dem All ans Krankenbett. Pharm Ztg 2011;3

[11] Hinrichs A, Dicheva S, Heyde I, Peters H. Enterale Ernährung auf Rezept? – Wann Lebensmittel verordnungsfähig sind. DAZ 2012;1:46

[12] Valentini L, Weimann A. Trinknahrungen – Wann und Wie? Internist Prax 2014;54:285-292

[13] Küpper C. Mangelernährung in Deutschland: Studie zu Kosten und Handlungsbedarf. Ernährungs Umschau 2007;9

[14] Uedelhofen KW. Nahrungsversorgung im Krankenhaus – was ist bezahlbar? Vortragsunterlagen vom 27. Februar 2009, www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Veranstaltungen/Fortbildungen/2009/edi_2009/edi_09_Uedelhofen.pdf

Autor

Dr. rer. nat. Armin Edalat, 2010 Approbation als Apotheker, Studium der Pharmazie und Promotion im Bereich Pharmakologie an den Universitäten Bonn, Tübingen und Münster. Seit 2014 Filialleiter der Schönbuch Apotheke Holzgerlingen.

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