Arzneimittel und Therapie

(K)eine Penicillin-Allergie

Symptome wie Hautreaktionen werden häufig fehlinterpretiert

Eine Penicillin-Allergie ist die am häufigsten berichtete Arzneistoff-Allergie. Etwa jeder Zehnte geht davon aus, dass er davon betroffen ist – oft genug liegt jedoch keine echte Allergie vor.

Penicilline greifen in die bakterielle Zellwandsynthese ein, indem sie die Quervernetzung von Peptidoglykanketten hemmen. Insbesondere grampositive Bakterien sprechen auf eine Behandlung mit Penicillinen an.

Aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Profils sind sie auch heute noch Mittel der Wahl bei vielen bakteriellen Infektionen.

Treten Symptome wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall oder entzündliche Hautreaktionen unter einer Penicillin-Behandlung auf, interpretieren die Patienten diese häufig als allergische Reaktion und geben sie bei nachfolgenden Arztbesuchen an, ohne dass durch eine entsprechende Diagnostik die Eigendiagnose bestätigt worden ist. Laut amerikanischen Studien gehen circa 10% der Bevölkerung davon aus, von einer Penicillin-Allergie betroffen zu sein [1]. Die Zahlen in Deutschland sind ähnlich [2].Wird eine allergologische Diagnostik durchgeführt, liegt in nur 10 bis 25% dieser Fälle tatsächlich eine Penicillin-Allergie vor [1, 3].

Foto: juefraphoto – stock.adobe.com

Die Gründe für Hautreaktionen und weitere Begleiterscheinungen unter der Einnahme eines Antibiotikums können vielfältig sein. Zum einen können gleichzeitige Infektionen mit Viren die Ursache sein (Virus-Exanthem), zum anderen können die Symptome durch die Infektionskrankheit selbst ausgelöst werden. Bei einem Teil der Betroffenen ist die angegebene allergische Reaktion auf Penicillin in Wirklichkeit eine Abwehrreaktion des Körpers auf die zu behandelnden Erkrankungen. Auch Intoleranzen gegen das verordnete Antibiotikum können ein Grund sein [4, 5, 9], ohne dass hier ein allergisches Geschehen zugrunde liegt.

Allergie oder Intoleranz?

Denn Allergie und Intoleranz sind zwei Antworten des Körpers auf ein Arzneimittel, denen unterschiedliche Mechanismen zugrunde liegen. Die Allergie ist eine erworbene Überempfindlichkeitsreaktion des Immunsystems, bei der vier Varianten unterschieden werden. Von Bedeutung sind hier vor allem Typ 1 und Typ 4. Eine Reaktion auf exogene Substanzen, wie zum Beispiel auf die Einnahme eines Penicillins, bezeichnet man als Typ-1-Reaktion. Dabei handelt es sich um eine B-Zell-vermittelte Sofortreaktion, die in der Regel innerhalb von einer Stunde nach der Arzneimitteleinnahme auftritt. Stimulierte B-Zellen differenzieren zu Plasmazellen, die über die Bildung von Immunglobulinen der Klasse E (IgE) eine Entzündungskaskade in Gang setzen, in deren Verlauf Mastzellen Histamin freisetzen [6]. Diese Kaskade kann durch die wiederholte Gabe von Betalactam-Antibiotika ausgelöst werden. Als Folge kann eine Anaphylaxie mit den nachstehenden schweren Symptomen auftreten: ein sich über den Körper ausbreitender Juckreiz, Hautrötungen und Ödeme. Die Allergie kann zu Asthma, Schwierigkeiten beim Sprechen oder Schlucken führen und einen Kreislaufzusammenbruch durch Hypotonie und Tachykardie herbeiführen [7].

Neben der Sofortreaktion gibt es noch die selteneren Spätreaktionen. Sind T-Zellen involviert, handelt es sich um eine T-Zell-vermittelte, verzögerte Reaktion vom Typ 4. Exantheme und Entzündungen der Gefäße können durch spezifische IgG-Antikörper und T-Lymphozyten verursacht werden. Diese treten ein bis zwei Wochen nach Therapiebeginn auf, bei einer vorhandenen Sensibilisierung bereits nach sechs bis zwölf Stunden. In sehr seltenen Fällen können auch schwere bullöse Hautreaktionen (Blasenbildung) auftreten [8]. Eine erworbene Sensibilisierung kann im Laufe der Zeit auch wieder verloren gehen. Gerade bei in der Kindheit diagnostizierten Aller­gien lohnt sich ein allergologischer Test in späteren Jahren [5].

Bei Antibiotika und Wirkstoffen an­derer Arzneimittel-Gruppen werden auch pseudoallergische Reaktionen (Intoleranzen) beschrieben, deren Mechanismus noch nicht vollständig geklärt ist. Dabei wird Histamin ohne den Einfluss von IgE freigesetzt. Im Gegensatz zur Allergie hat keine vorherige Sensibilisierung stattgefunden. Während bereits winzige Substanzmengen eine allergische Reaktion auslösen können, sind für pseudoallergische Reaktionen größere Mengen nötig. Die Symptome ähneln sich jedoch und erlauben keine eindeutige Abgrenzung. Intoleranzreaktionen verlaufen meist nicht so schwer wie allergische Reaktionen [9]. Klarheit verschaffen allergologische Tests.

Test auf Penicillin-Allergie

Sofortige allergische Reaktionen auf Betalactame können durch Standardmethoden wie die In-vitro-Quantifizierung von IgE-Antikörpern, Hauttests und Arzneimittel-Provokationstests diagnostiziert werden.

Die Spezifität des Penicillin-spezifischen IgE-­Nachweises liegt bei 95%. Sind Hauttest und der Test auf Penicillin-spezifisches IgE positiv, dann ist die Wahrscheinlichkeit größer als 95%, dass auch der Expositionstest positiv ausfallen wird [10]. Die Zuverlässigkeit eines negativen Hauttests liegt bei circa 97% [11]. Da diese Methoden aber aufwendig und mitunter schmerzhaft sind, wird der Arzt bei Verdacht auf eine Penicillin-Allergie und eine nicht auszuschließende immunologische Kreuzreaktivität in der Regel auf Penicilline, Penicillin-Derivate und Cephalosporine zugunsten von Breitspektrum­antibiotika verzichten. Damit steigt das Risiko von Antibiotika-Resistenzen [12].

Fehleinschätzungen häufig

Dass es beim Thema Penicillin-Allergie häufig zu Fehleinschätzungen durch den Patienten kommt, zeigt eine aktuelle Studie über Penicillin-Aller­gien bei Kindern im Journal Pediatrics [13]. Hier wurde untersucht, ob Kinder mit Verdacht auf Penicillin-Allergie, deren Symptome aber nur auf ein niedriges Allergierisiko hindeuten, mit einem Allergie-Fragebogen zu identifizieren sind. Ein anschließender Test auf IgE-vermittelte Penicillin-Hypersensitivität sollte dies bestätigen. In die Studie wurden Kinder in pädiatrischen Notaufnahmen aufgenommen, deren Eltern das Vorliegen einer Penicillin-Allergie angegeben hatten. Der Fragebogen erfasste Angaben zum Alter, in dem die Penicillin-Allergie des Kindes erstmals beobachtet wurde, zum verwendeten Antibiotikum, zur Indikation sowie zu den Symptomen.Ausgewertet wurden die Fragebögen der Eltern von 597 Kindern im Alter zwischen 3,5 und 18 Jahren. Anhand der Antworten schätzten die Forscher das Risiko für jedes Kind ab. Als „Niedrigrisiko“ wurden Symptome bewertet, bei denen eine schwere IgE-vermittelte Reaktion oder ein T-Zell-getriggerter Prozess unwahrscheinlich waren. Als „Hochrisiko“ galten die Reaktionen, die eine Beteiligung von IgE oder T-Zellen vermuten lassen (siehe Tabelle).

Tab.: Allergische Reaktion? Niedrig- und Hoch-Risiko-Symptome [nach Vyles et al.]
Niedrig-Risiko-Symptome
Hoch-Risiko-Symptome
Hautausschlag
Keuchen
Juckreiz
Atemnot
Urtikaria
Schwellung der Atemwege
Durchfall
Ohnmacht
Erbrechen
Blutdruckabfall
Übelkeit
Angioödeme der Gliedmaßen
Husten
Anaphylaxie
Kopfschmerzen
bullöse Hautreaktionen
Schwindel
diffuses Erythem
laufende Nase
systemische Symptome

434 Kinder (72,6%) wurden anhand der Symptome in die Gruppe für ein niedriges Risiko einer Penicillin-Allergie eingeteilt. 163 (27,3%) Kinder zeigten mindestens ein Symptom, das zu einem hohen Risiko für eine Allergie passte. Nach Evaluation der Frage­bögen wurden die Ergebnisse in der „Niedrig-Risiko-Gruppe“ mittels eines Dreistufen-Tests verifiziert. Dieser bestand zunächst aus einem perkutanen Hauttest, einem sich anschließenden sensitiveren intrakutanen Hauttest und einem oralen Provokationstest. Von 302 geeigneten Kindern mit einem niedrigen Risiko (33,1%) nahmen 100 am oralen Allergietest teil. Bei ihnen waren am häufigsten Hautrötungen (97%) und Jucken (63%) aufgetreten. Nur drei der 100 Kinder zeigten beim Hauttest ein positivesErgebnis. Im anschließenden oralen Provokationstest zeigten alle 100 Kinder mit niedrigem Risiko ein negatives Ergebnis. Bei allen Kindern, deren Risiko für eine Penicillin-Allergie auf Basis des Fragebogens als „niedrig“ eingestuft wurde, bestätigte sich damit das negative Ergebnis in den Tests. Aufgrund der guten Ergebnisse sehen die Forscher in dem Fragebogen eine sichere Alternative zu den Standardtests.

Beratungstipps

Treten unter Antibiotika potenziell allergische Symptome auf, ist es wichtig, den Zeitpunkt zu erfragen. Traten die Symptome kurz nach der ersten Einnahme auf, dann liegt der Verdacht einer Sofortreaktion nahe. Je später die Symptome auftreten, umso unwahrscheinlicher ist es, dass es sich um eine IgE-vermittelte allergische Reaktion handelt. Wichtig ist auch, zu ermitteln, welche Symptome in welchem Ausmaß aufgetreten sind. Berichtet der Patient von einer Beteiligung der Atemwege, des Herz-Kreislauf-Systems oder der Bildung von Ödemen, sollte er an einen Arzt verwiesen werden. Bei einer allergischen Reaktion wird das Antibiotikum abgesetzt und die Symptome unter anderem mit Antihistaminika und intravenösen Corticosteroiden behandelt. |

Literatur

[1] Solensky R. Hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Clin Rev Allergy Immunol 2003;24(3):201-220

[2] Betalactam-Allergie in der Anamnese. www.uniklinikum-regensburg.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/infektiologie/it-beta.pdf; Stand: 19. Juli 2017

[3] Arroliga ME et al. Penicillin allergy: consider trying penicillin again. Cleve Clin J Med 2003;70:313–318

[4] Trubiano J et al. Penicillin Allergy Is Not Necessarily Forever. JAMA 2017;318(1):82-83. doi:10.1001/jama.2017.6510

[5] Trcka J et al. Penicillintherapie trotz Penicillinallergie? Plädoyer für eine allergologische Diagnostik bei Verdacht auf Penicillinallergie. Dtsch Ärztebl 2003;100:A2888–2892 [Heft 43]

[6] Torres MJ et al. Diagnosis of immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy 2003;58:961–972

[7] Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341–348

[8] Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med 1992;152:930–937

[9] Pseudoallergien. Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln: Allergie oder Intoleranzreaktion? (sog. Pseudoallergie). Informationen des Zentrums für Rhinologie und Allergologie, www.allergiezentrum.org/de/allergien/pseudoallergien; Stand: 18. Juli 2017

[10] Blanca M et al. Clinical evaluation of Pharmacia CAP System RAST FEIA amoxicilloyl and benzylpenicilloyl in patients with penicillin allergy. Allergy 2001;56:862–870

[11] Pichichero ME et al. Diagnosis of penicillin, amoxicillin, and cephalosporin allergy: reliability of examination assessed by skin testing and oral challenge. J Pediatr 1998;132(1):137-143

[12] Forrest DM. Introduction of a practice guideline for penicillin skin testing improves the appropriateness of antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2001;15;32(12):1685-1690, Epub 21. Mai 2001

[13] Vyles D et al. Allergy Testing in Children With Low-Risk Penicillin Allergy Symptoms. Pediatrics 2017;140(2):e20170471, doi.org/10.1542/peds.2017-0471

Apothekerin Janine Naß

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