Eine Patientin mit anaphylaktischem Schock

In der Pharmakotherapie dreht sich alles um den Patienten, um Leitlinien und um das klinische Ergebnis. Bearbeiten Sie mit uns diesen Patientenfall und erlernen Sie so zusätzliches therapeutisches Wissen.

Lernziele

In diesem Artikel lesen Sie,

• welche allergischen Reaktionen auf Arzneimittel es gibt,
• wie eine Anaphylaxie als allergische Sofortreaktion aussieht,
• was Ärzte und Apotheker beim Auftreten von Arzneimittelallergien tun sollen und
• wie ein Patient mit einer Allergiediagnose zuverlässig vor dem weiteren Kontakt mit dem Allergen geschützt werden kann.

Die häufigsten Allergene bei der allergischen Kontaktdermatitis sind Metallsalze (z. B. Nickel, Kobalt), Duftstoffe und Gummi-Inhaltsstoffe. Bei den Arzneimitteln stehen Salbengrundlagen (z. B. Wollwachsalkohole, Cetylstearylalkohol), Konservierungsmittel (z. B. Kathon^® CG, Euxyl^® K 400), Antiseptika und Antibiotika (insbesondere Aminoglykoside wie Gentamicin oder Neomycin) als Auslöser im Vordergrund.

Ebenfalls zu den Spätreaktionen gehören die sehr seltenen, aber schweren kutanen Arzneimittelreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), gekennzeichnet durch Blasenbildung und Schleimhautbefall, das in besonders schweren Fällen übergehen kann in

• die toxische epidermale Nekrolyse (TEN, auch Lyell-­Syndrom) mit einer Sterblichkeit von 20 bis 30%,
• die Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) und
• die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP).

Da solche Reaktionen Tage bis Wochen nach der Allergen­exposition auftreten können, ist es oft schwierig, den Aus­löser zuzuordnen. Das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse werden auch unter dem Begriff schwere bullöse Hautreaktionen zusammengefasst. Typische Auslöser sind Allopurinol, Antiepileptika (Carbam­azepin, Phenytoin, Barbiturate, Lamotrigin) und Sulfon­amide.

Auch Organtoxizitäten wie Hepato- oder Nephrotoxizität können allergisch bedingt sein. Ist das Knochenmark von einer Überempfindlichkeit betroffen, kommt es in der Folge zu Blutbildveränderungen:

Allergische Thrombozytopenie mit Blutungsneigung, oft auch Einblutungen in die Haut („Purpura“, dunkelrote, nicht wegdrückbare Erytheme) können unter anderem durch verschiedene Antibiotika, Sulfonamide, NSAR oder Procainamid verursacht werden. Eine Sonderform ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT II).

Hämolytische Anämien werden typischerweise durch Penicilline, Cephalosporine, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Chinin oder Chinidin verursacht.

Neutropenien bis hin zur Agranulozytose sind eine sehr seltene Nebenwirkung einer Vielzahl von Substanzen wie Metamizol, Carbimazol, Propylthiouracil, NSAR, Carbamazepin und andere.

Anaphylaxie – die Symptome

Anaphylaxie ist definiert als akute systemische Reaktion mit den Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebens­bedrohlich ist [3, 4]. Die wichtigsten Symptome umfassen:

Subjektive Allgemeinsymptome (früher „Prodromi“): Unruhe, Parästhesien oder Juckreiz an Handflächen, Fußsohlen oder im Ano-Genitalbereich

Haut: generalisierter Juckreiz, disseminierte Quaddeln (Urtikaria), umschriebene Gewebsschwellungen (Angioödem, z. B. an Lippe oder Augenlidern), anfallsartige flächige Rötung (Flush)

Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Bauch­krämpfe, Koliken, Diarrhoe, Stuhl- und/oder Harnabgang

Atemwege: Rhinokonjunktivitis, Atemnot, pfeifende Atemgeräusche, Asthmaanfall, Glottisödem („Kloß im Hals“), Atemstillstand

Herz-Kreislauf-System: Herzklopfen, Tachykardie, Blutdruckabfall, Kollaps, Kreislaufschock, Arrhythmien, Herzstillstand

Verstärkung der anaphylaktischen Symptome

Die Einnahme eines Betablockers oder eines ACE-Hemmers stellt für die behandelnden Ärzte ein Alarmsignal dar. ACE-Hemmer erhöhen zwar nicht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Allergie, können aber zu einem deutlich gravierenderen Verlauf führen. Die S2-Leitlinie zu Akut­therapie und Management der Anaphylaxie nennt folgende Substanzen, die zu einer Verstärkung der anaphylaktischen Symptome führen können [4]:

ACE-Hemmer durch eine Verminderung des Bradykinin-Abbaus, was zu einer ausgeprägteren Vasodilatation und damit zu einer ernsteren Schocksymptomatik führt.

Betablocker durch eine Blockade der kardiostimulatorischen Wirkung von Adrenalin bzw. Noradrenalin sowie durch eine verminderte Stabilisierung der Mastzellen durch diese Catecholamine.

NSAR durch eine vermehrte Leukotrien-Bildung sowie möglicherweise durch eine erleichterte Absorption oral zugeführter Allergene.

Akuttherapie

Die leitliniengerechte Behandlung der Anaphylaxie richtet sich nach dem Schweregrad und nach den beobachteten Leitsymptomen. Würde die Anaphylaxie in der Apotheke auftreten, wären folgende allgemeine Maßnahmen zu treffen:

• Hilfe holen – Alarmierung des Notarztes, gegebenenfalls des nächsten erreichbaren Arztes
• Lagerung des Patienten: flach, mit hochgelagerten Beinen bei vorwiegender Kreislaufsymptomatik, mit erhöhtem Oberkörper bei Asthma, in stabiler Seitenlage bei Bewusstlosigkeit
• Kontrolle von Atmung, Puls und Blutdruck, gegebenenfalls Reanimation
• venöser Zugang nach Eintreffen eines Arztes, Gabe von kristalloiden Elektrolytlösungen (z. B. Ringerlösung)
• Gabe von Sauerstoff bei schweren Reaktionen

Tritt die anaphylaktische Reaktion in einer Klinik oder Praxis auf, besteht die erste Maßnahme im Stoppen der Zufuhr des Allergens (bei intravenöser oder inhalativer Applikation).

Bei der medikamentösen Therapie steht wegen des schnellen Eintretens der Wirkung Adrenalin im Vordergrund. Es kann bereits im Anfangsstadium der Anaphylaxie als intramuskuläre Injektion von 300 bis 600 µg in den Oberschenkel appliziert werden und wirkt innerhalb weniger Minuten. Hierfür stehen Autoinjektoren zur Verfügung. Bei Kindern und jungen Erwachsenen besteht kaum ein Risiko bei dieser intramuskulären Adrenalin-Gabe, aber bei älteren Patienten und Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann es zu Arrhythmien oder koronarer Minderdurchblutung kommen. In diesen Fällen müssen die Risiken sehr sorgfältig abgewogen werden. Spricht der Patient auf die intramuskuläre Gabe von zweimal 300 µg nicht an und ist bereits ein venöser Zugang gelegt worden, erfolgt die langsame intravenöse Gabe von Adrenalin (Suprarenin^® Ampullen 1 mg) in einer Verdünnung von 1 : 10 mit Kochsalzlösung, alternativ die Gabe einer Verdünnung von 1 : 100 über einen Perfusor, immer unter Kontrolle von Puls und Blutdruck. Intensivmedizinische Alternativen bei Schweregrad IV sind Dopamin und Vasopressin. Betrifft die anaphylaktische Reaktion primär die Atemwege, wird zusätzlich inhalatives Adrenalin empfohlen, bei Asthmatikern auch kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol.

H₁-Antihistaminika haben einen festen Platz in der Therapie allergischer Sofortreaktionen. Sie werden in der Regel intravenös gegeben (Dimetinden- oder Clemastin-Ampullen) und haben ausgeprägte sedierende Nebenwirkungen, was in den meisten Fällen durchaus erwünscht ist.

Glucocorticoide sind wegen des langsamen Wirkungs­eintritts (bis zu 30 Minuten) für die Akuttherapie von geringerer Bedeutung. Wegen ihrer allgemeinen membranstabilisierenden Wirkung, mit der sie die Mediatorfreisetzung hemmen und einer protrahierten oder biphasischen Reaktion entgegenwirken, haben sie dennoch einen festen Stellenwert in der Akuttherapie. Überschreitet die Anaphylaxie den Schweregrad II, werden intravenöse Gaben von 250 mg Prednisolon oder mehr empfohlen.

Nach erfolgreicher Akuttherapie müssen die Patienten 24 Stunden überwacht werden, da die Symptome wieder auftreten können. Dies geschieht meist nach vier bis acht Stunden. Frau K. hat diesen biphasischen Verlauf mit den Worten, in der Nacht sei es ihr noch einmal richtig schlecht gegangen, beschrieben.

Allergologische Diagnostik

Hat der Patient die akute Phase seiner Anaphylaxie überstanden, greift eine weitere Leitlinie. Leitlinien befassen sich in aller Regel mit der Diagnostik und Therapie von definierten Erkrankungen. Insofern stellt die S2K-Leitlinie Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel eine Ausnahme dar, weil sie unerwünschte Arzneimittelwirkungen behandelt [5]. Wichtig an dieser Leitlinie ist auch, dass sie sich nicht nur an Ärzte wendet, sondern an alle im Gesundheitswesen tätigen Personen mit Patientenkontakt. Der Apotheke als niederschwellige Anlaufstelle für Patienten mit arzneimittelbezogenen Problemen fällt also die Aufgabe zu, bei Verdacht auf eine Überempfindlichkeit auf Arzneimittel eine eingehende Diagnostik zu empfehlen.

Die Leitlinie hat das Ziel, dass alle Patienten mit fraglichen Arzneimittelallergien zeitnah einer allergologischen Dia­gnostik zugeführt werden sollen, um sie einerseits künftig von einer erneuten Allergenexposition zu schützen, andererseits aber die therapeutischen Optionen nicht aus übertriebener Vorsicht ungerechtfertigt zu beschränken.

Die Apothekerin erklärt Frau K. den Arztbrief, den sie aus der Klinik mitgebracht hat. Darin steht unter der Überschrift Einweisungsdiagnose: „Anaphylaktischer Schock, a. e. auf Penicillin“. „Am ehesten“ ist eine Formulierung, die in Arztbriefen immer dann gewählt wird, wenn eine Ursache wahrscheinlich, aber nicht gesichert ist. Theoretisch hätte auch die im Café konsumierte Schwarzwälder Kirschtorte der Auslöser der Allergie sein können. Die Apothekerin unterstützt Frau K. dabei, einen ortsnahen Allergologen ausfindig zu machen und fordert sie auf, nach abgeschlossener Diagnostik mit ihrem Allergiepass wieder in der Apotheke zu erscheinen. Sie gibt Frau K. das Formular der Einverständniserklärung mit, mit der die Patientin in die Speicherung von vertraulichen Daten wie z. B. Diagnosen einwilligt, während die Apotheke gleichzeitig den datenschutzrechtlich korrekten Umgang mit diesen Daten zusichert. Praktischerweise enthält die Erklärung auch einen Passus, in dem die behandelnden Ärzte gegenüber der Apotheke von ihrer Schweigepflicht entbunden werden, was Rückfragen erleichtert.

Die Apothekerin bittet Frau K. in die Beratungsecke und öffnet dort das Zusatzmodul CAVE der ABDA-Datenbank (siehe Abb. 2). Sie gibt die Stammdaten der Patientin (Name, Geburtsdatum, Adresse) ein und öffnet dann das Menü „Risikomanagement“. Hier trägt sie im Feld „Allergie“ die beiden Diagnosen „Penicillin-Allergie“ und „Wollwachs-­Allergie“ ein und setzt in den Kästchen „CAVE-Check“ und „mit Kreuzreaktion“ jeweils ein Häkchen. Sie erklärt Frau K., dass nun jedes Mal, wenn sie in dieser Apotheke mit ihrer Kundenkarte einkauft oder ein Rezept vorlegt, ein warnendes Icon auf dem Bildschirm des Warenwirtschaftssystems aufblinkt, falls eines der betreffenden Allergene in den zur Abgabe vorbereiteten Arzneimitteln enthalten ist. Darüber hinaus klärt sie die Kundin auf, dass dieses System für einen deutlich breiteren Einsatz konzipiert ist, der den Schutz vor potenziellen Allergenen deutlich überschreitet und ein sehr weitgehendes Medikationsmanagement ermöglicht, das dann jedoch mit einer Gebühr verbunden ist.

Das Zusatzmodul CAVE derABDA-Datenbank

Seit dem Jahr 2000 stellt ABDATA zusammen mit der ABDA-Datenbank den Apotheken das Zusatzmodul CAVE (vom lateinischen cavere: sich vor etwas hüten) zur Verfügung. Heute hat nahezu jede Apotheke in Deutschland das CAVE-Modul als Ergänzung zur Interaktionsdatenbank in ihrem Warenwirtschaftssystem. Allerdings wird es wegen des von den Kostenträgern derzeit nicht vergüteten Aufwands der Datenpflege derzeit sehr wenig genutzt.

Das CAVE-Modul ist das einzige verfügbare System, das automatisiert bei der Abgabe eines Arzneimittels an den Allergiker durch Warnhinweise (ein blinkendes Allergie-Icon auf dem Bildschirm) auf mögliche Risiken in Gestalt von Allergien oder Kreuzreaktivitäten hinweist. Damit bietet sich das CAVE-Modul als Instrument der Kundenbindung an: Wenn ein Allergiker im Warenwirtschaftssystem einer bestimmten Apotheke mit dem gesamten Inhalt seines Allergiepasses hinterlegt ist, resultiert dies im Bewusstsein, dass er nur in dieser Apotheke weitestgehend vor Arzneimitteln geschützt ist, die bei ihm eine Überempfindlichkeitsreaktion auslösen würden. Wenn die Dateneingabe auf die Stammdaten und die diagnostizierten Allergene beschränkt wird, beträgt der Eingabeaufwand weniger als fünf Minuten.

Die tatsächlichen Eingabemöglichkeiten, die als Teil eines kostenpflichtigen Medikationsmanagements angeboten werden können, gehen weit darüber hinaus und umfassen medikationsrelevante Individualparameter (MIV-Codes) wie chronische Erkrankungen (z. B. Asthma bronchiale, Diabetes mellitus), veränderte Gen- oder Enzymmuster (z. B. Lactose- oder Fructose-Intoleranz), Ereignisse in der Patientenanamnese (z. B. Alkoholkrankheit zur Vermeidung alkoholhaltiger Zubereitungen), Altersbereiche (z. B. für den PRISCUS-Check, das System errechnet das Alter automatisch aus dem Geburtsdatum), anatomische Veränderungen (z. B. Magen-Darm-Stenosen), Diathesen wie z. B. hämorrhagische (Blutungsneigung) oder allergische (Allergie­neigung). Bei der Eingabe mehrerer Allergien (s. u.) schlägt das System automatisch vor, den MIV <Diathese (allergische)> aus dem Teilbereich Erkrankung zu codieren. Wenn dies ausgeführt wird, werden beim CAVE-Check während der Abgabe auch Arzneimittel erfasst, die bei Patienten mit angeborener oder erworbener Allergieneigung mit einem überproportional hohen Risiko einhergehen.

Allergien sind im CAVE-Modul definiert als dosisunabhängige Stoffunverträglichkeiten allergischer (mit Beteiligung des Immunsystems) oder pseudoallergischer (ohne Beteiligung des Immunsystems) Natur; es wird also nicht nach dem Mechanismus differenziert, da bei beiden Stoff­überempfindlichkeiten die auftretenden Symptome identisch sind. Dabei erfolgt ein Abgleich mit Wirk- und Hilfsstoffen eines Arzneimittels unter Einbeziehung von verwandten Stoffen aus anderen Indikationsgebieten und von Kreuzallergien. Hierbei greift das CAVE-Modul auf die in den Basisinformationen des Artikelstamms der ABDA-­Datenbank gespeicherten Daten zur vollständigen qualitativen Zusammensetzung des jeweiligen Arzneimittels zu. Es muss also nicht befürchtet werden, dass undeklarierte Hilfsstoffe eine Allergie auslösen. |