INTERPHARM 2017 – POP-Symposium

POP für die Praxis

Schritt für Schritt die Arzneimitteltherapiesicherheit verbessern

dmk | Mit dem diesjährigen Symposium für Patienten-orientierte Pharmazie (POP) wurde gezeigt, wie bei komplexen Krankheitsbildern (COPD und Demenz) Schritt für Schritt mit pharmazeutischem Sachverstand, zielgerichteter Medikationsanalyse und interdisziplinärem Medikationsmanagement die Therapie für den Patienten verbessert und die Arzneimitteltherapie­sicherheit erhöht werden kann.
Christian Schulz

COPD-Patienten bedürfen einer besonderen pharmazeutischen Fürsorge, wie Apotheker Christian Schulz, Filialleiter der Bad Apotheke Horn-Bad Meinberg und zertifizierter AMTS-Manager (AKWL) betonte. Seine zentrale Frage: „Welche Möglichkeiten eröffnen sich durch eine zielgerichtete Medikationsanalyse und durch ein interdisziplinäres Medikationsmanagement?“ Schulz lud die Zuhörer ein zu einem „Blick durchs Schlüsselloch“ und verdeutlichte, wie unser Handeln durch das, was wir sehen – sei es auch nur ein Ausschnitt – bestimmt wird. Einen Patienten zu erkennen, der von AMTS profitieren kann, ist nicht einfach, denn häufig kennen Patienten ihre ­eigenen Bedürfnisse nicht, so Schulz. Die korrekte Anwendung sowie die Therapieziele seien vielen Betroffenen unklar. Hier ermöglichen offene Fragen eine Identifikation von arzneimittelbezogenen Problemen und die Erarbeitung „Apotheken-induzierter-Lösungen“. „Machen Sie den Unterschied und bieten Sie Patienten Lösungen an“ forderte Schulz die Zuhörer auf. Er erläuterte, dass die richtige Inhalationstechnik Voraussetzung dafür sei, die COPD-Progredienz zu vermeiden. Devices sind nicht beliebig austauschbar, denn die Wirksamkeit ist trotz gleichem Inhalt nicht unbedingt gleichwertig. Die Zuhörerschaft wurde ­daher ermutigt, von der Option der „pharmazeutischen Bedenken“ Gebrauch zu machen, falls der Wechsel auf ein ungeeignetes Device den stabilen Therapieerfolg gefährde. „Je mehr Komorbiditäten ein Patient mit sich bringt, desto höher ist das Problempotenzial“ erklärte Schulz außerdem. So könne eine Erkrankung wie rheumatoide Arthritis die Handhabung des Inhalationsgerätes erschweren. Die Beachtung der 9-R-Regel mit Fragen wie erhält der richtige Patient das richtige Arzneimittel in der richtigen Dosierung zur richtigen Zeit in der richtigen Anwendungsweise kann Unklarheiten bezüglich der Dauer- und Bedarfsmedikation sowie Unter- oder Überdosierungen aufdecken. Auch die Reichweitenkontrolle ist ein einfaches Mittel zur Detektion arzneimittelbezogener Probleme. Den Medikationsprozess in der Therapie der COPD bezeichnete Schulz als „sehr fragil“. Sogenanntes „konstruktives Framing“ soll dem Patienten helfen, seine l erstrebenswerten Ziele, Wünsche und Fähigkeiten durch optimierte Arzneimittelanwendung zu ­erreichen. Schulz machte deutlich: „Beziehungspflege ist das A und O der Therapie und ermöglicht eine assistierte Selbstbefähigung der Patienten“. Nur die Apotheke vor Ort sei in der Lage, Patienten optimal zu versorgen und zu betreuen.

Dr. Alexander Zörner

Mit Athina AMTS verbessern

Anhand eines Patientenbeispiels aus seiner Apotheke erörterte Apotheker Dr. Alexander Zörner aus Munster, Tutor und Referent für das Athina-Projekt, die Bedeutung der erweiterten Medikationsanalyse 2 a im Rahmen der Projekts Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken, kurz Athina. Mit einem Fragebogen können arzneimittelbezogene Probleme identifiziert werden. Die vorgestellte COPD-Patientin, die kurz zuvor aufgrund einer akuten Exazerbation stationär behandelt wurde, verlangte nach einem leichten Antidepressivum. Bei einem Gesprächstermin bestimmte Zörner zunächst mithilfe des COPD-Assessment-Tests (www.catestonline.de) den Beschwerdegrad und das Exazerbationsrisiko. Im Gespräch wurde deutlich, welch hoher Leidensdruck aufgrund von Hustenattacken, eingeschränkter Belastbarkeit und Schlafstörungen auf der Patientin lag. Das Rauchen einer Schachtel Zigaretten pro Tag bezeichnete sie als „letzten Rest Lebensqualität“, der ihr geblieben sei. Ein Rauchstopp wurde selbstverständlich angeraten, der Wunsch zur Raucherentwöhnung muss jedoch vom Patienten selbst kommen, betonte Zörner. Er wies zudem darauf hin, dass Patienten oft wenig über ihre Gesamt-Medikation wissen und eine umfassende ganzheitliche Information in der Regel dankbar angenommen wird. Das subjektive Empfinden der Patienten bezüglich einzelner Arzneimittel sollte dabei berücksichtigt werden. Zörner betonte, dass allein durch empathisches Entgegenkommen in einem Anamnese-Gespräch vieles bewirkt werden kann, da die Patienten sich ernst genommen fühlen. Mit ihrer ­Arbeit sollen Apotheker die Patienten befähigen, Entscheidungen zu treffen bzw. mitzutragen. Nur so kann die Adhärenz verbessert werden. Der Excel-basierte Athina-Bogen zur Dokumentation der Medikationsanalyse fungiert dabei als wichtiges Instrument, insbesondere wenn der direkte Kontakt zwischen Apotheker und Arzt vom Patienten nicht gewünscht ist. Denn die Ergebnisse der Medikationsanalyse stellen eine Art „Apothekerbrief“ dar und können zur Besprechung mit dem Arzt genutzt werden.

Dr. Frank Richling

COPD: Medikationsmanagement durch Arzt und Apotheker

Wie das interprofessionelle Medikationsmanagement bei einem COPD-Patienten gelingen kann, zeigten der Pneumologe Dr. Frank Richling aus Gummersbach und die Apothekerin Ina Richling, PharmD aus Iserlohn. „Der interprofessionelle Austausch ist das, was wir gut können bzw. gut können sollten, um die Patientenversorgung zu optimieren“, betonte Ina Richling. Die COPD ist weltweit die vierthäufigste Todesursache und häufig mit Komorbiditäten assoziiert. Anhand von Fallbeispielen wurden die aktuellen Leitlinien vorgestellt. Neu ist dabei die Einteilung der COPD in Stadien und Schweregrade. Entgegen der früheren unidirektionalen Betrachtungsweise, die sich nur an der gemessenen Lungenfunktion (FEV1) orientierte, rücken jetzt das Exazerbationsrisiko und die Symptomatik in den Mittelpunkt. Dabei ist es wichtig, Zeichen einer ­Exazerbation – einer akuten Verschlechterung – zu erkennen und in der Apotheke aktiv zu erfragen, da diese einen großen Einfluss auf die Progression der COPD haben. Zu den Kardinalsymptomen zählen gesteigerte Atemnot, verstärkter Husten, ­zunehmend eitriger Auswurf und ­vermehrte Obstruktion. Durch inten­sivierten Einsatz der Bronchodilatatoren, Gabe von systemischen Corti­coiden und Antibiose bei erhöhtem Sputumvolumen bzw. Sputumpurulenz wird die akute Exazerbation therapiert. Theophyllin spielt in den neuen Leitlinien keine Rolle mehr. Für die Basisbehandlung kommen langwirksame Beta-2-Sympathomimetika und/oder langwirksame Anticholinergika (LABA/LAMA) infrage. Nur bei hohem Exazerbationsrisiko sollten diese mit inhalativen Steroiden kombiniert werden, denn es konnte gezeigt werden, dass die duale Bronchodilatation auch hinsichtlich des Pneumonie-Risikos den inhalativen Corticosteroiden überlegen ist. Kurzwirksame Bronchodilatatoren sind in allen Stadien als Bedarfsmedikation indiziert.

Ina Richling, PharmD

Im Rahmen der Prävention sind Raucherentwöhnung und Schutzimpfungen essenziell. Ina Richling verwies zudem auf die von der Deutschen Atemwegsliga angebotenen Informationen in verschiedenen Sprachen und die Möglichkeit, sich von den Firmen Devices zu Demonstrationszwecken zur Verfügung stellen zu lassen.

Schrittzähler können dazu beitragen, die Motivation zum körperlichen Training zu steigern, ebenso kann ein Hund als „persönlicher Trainer“ fungieren. „Nur die Kombination aus Schulung durch Arzt UND Apotheker bringt Patienten weiter“, davon waren die Referenten überzeugt. Übereinstimmend bestätigten sie, dass ein zielgerichtetes interprofessionelles Medikationsmanagement eine Schlüsselrolle bei der Optimierung der Patientenversorgung spielt. Bezüglich des Medikationsplans und potenzieller Interaktionen erwarten insbesondere die Fachärzte apothekerliche Unterstützung.

Susanne Erzkamp

Der demente Patient

Im zweiten Teil des POP-Symposiums stand der demente Patient im Mittelpunkt. Apothekerin Susanne Erzkamp (Münster) zeigte, dass hierzulande circa 1,6 Millionen Demenzkranke leben. Die häufigste Form ist die Alzheimer-Erkrankung. Der Anteil der vaskulären Demenz beträgt ungefähr 15 bis 25%. Häufig liegt eine gemischte Pathologie vor. Wie sich der Apotheker bei dieser Thematik einbringen kann, erläuterte Erzkamp anhand von Fallbeispielen. Neben der pharmazeutischen Beratung unter Berücksichtigung patientenindividueller Bedürfnisse und einer Medikationsanalyse sollte eine potenziell inadäquate Medikation (PIM) vermieden werden. Erzkamp verglich die zur Verfügung stehenden PIM-Listen PRISCUS, Beers, FORTA und EU(7)PIM und betonte, dass PIM-Listen nur Orientierungs­hilfen sind und die Informationen oft nicht einheitlich sind. In diesem Zusammenhang nannte sie auch den „Anticholinergic Burden Calculator“. Weitere Fallstricke wie ungünstige Einnahmezeitpunkte und Schwierigkeiten bei der Aufdosierung wurden beleuchtet. So sollte eine wiederholte Abgabe des Memantin-Starter-Pakets, aufmerksamen Apothekern ins Auge fallen. Zudem können Schnittstellenprobleme geprägt von unzureichender Kommunikation zwischen Haus- und Facharzt bzw. nach Krankenhausaufenthalten ursächlich für eine nicht ­optimale Therapie sein. Ein aktueller und verständlicher Medikationsplan ist auch für Angehörige von Demenz-Kranken hilfreich.

Carina John, PharmD

Mehr als nur dement: Komorbiditäten beachten

Apothekerin Carina John von der Apothekerkammer Nordrhein gab einen Einblick in die Pharmakotherapie der Demenz im Kontext zahlreicher Komorbiditäten. Sowohl Hypertonie als auch Diabetes mellitus und Hyperlipidämie können die Entwicklung einer Demenz begünstigen bzw. bereits vorhandene kognitive Defizite verstärken. Anhand eines Patientenfalls zeigte John, wie im Athina-Projekt eine Medikationsanalyse durchgeführt wird. Diese ermöglicht die Detektion vielfältiger Probleme, die im Rahmen einer Polymedikation auftreten können. Zudem erfordern die im System angezeigten Interaktionen eine Bewertung und Einordnung der klinischen Relevanz. John empfiehlt älteren Diabetikern mit deutlichen kog­nitiven bzw. funktionalen Einschränkungen einen HbA1c-Wert von ca. 8% (64 mmol/mol), um Hypoglykämien sicher zu vermeiden, die zu einer Verschlechterung demenzieller Probleme führen. Hyperglykämien sollten jedoch ebenso verhindert werden, denn diese können geriatrische Syndrome verstärken und zu Dehydratation führen. Zudem kann eine zu starke Blutdrucksenkung die Demenz verschlechtern. Es gibt Hinweise, dass sich Blutdruckzielwerte von etwa 140/90 mmHg sich positiv auf die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung, die Gedächtnisleistung und die Wahrnehmungsfähigkeit auswirken. Häufig erhalten Protonenpumpenhemmer Einzug in die Dauertherapie, beispielsweise wenn nach stationärem Aufenthalt die Therapie ambulant weitergeführt wird oder eine prophylaktische Therapie ohne begründete Indikation initiiert wird. Die Risiken der Protonenpumpenhemmer sind bekannt: gastrointestinale Infektionen, Frakturen, Pneumonien, Hypomagnesiämie, Vitamin-B12-Mangel und interstitielle Nephritis/chronische Nierenerkrankung. Bezüglich der Wirksamkeit der Acetylcholinesterase-Hemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) gibt es keine klinisch relevanten Unterschiede. Die Wirkstoffauswahl sollte sich primär am Neben- und Wechselwirkungsprofil orientieren. Beispielsweise ist eine Therapie mit Donepezil nur zu befürworten, wenn Angehörige/Pflegekräfte die Therapie begleiten. Ob die Zieldosis erreicht wurde, ist durch Reichweitenkontrolle leicht zu beantworten. John zeigte, welch umfangreiches Wissen Apotheker bezüglich Demenz-Erkrankungen bereithalten müssen. Auch zahlreiche Möglichkeiten zur Unterstützung wie Medikationsplan, Erinnerungshinweise, Aufkleber oder Dosetten helfen neben der interprofessionellen Kommunikation mit Ärzten, die Therapie zu verbessern. Das, was den dementen Patienten vertraut ist, sollte beibehalten werden. Ziel ist es, mehr Sicherheit im Umgang mit der Medikation zu gewinnen.

Medikationsmanagement durch Arzt und Apotheker

Zum Abschluss des POP-Symposiums zeigten Dr. Dolf Hage, Facharzt für Psychiatrie und Apotheker Olaf Rose, PharmD, wie ein interprofessionelles Medikationsmanagement bei dementen Patienten funktionieren kann. Demenz ist kein Krankheitsbild, sondern „nur eine Überschrift“ und ist definiert als Verlust von angeborenen oder erworbenen geistigen Fähigkeiten, betonte Hage. Zudem gibt es viele Erkrankungen, die demenzähnlich sind, z. B. Depression oder Delir. Eine nicht immer einfache differenzialdiagnostische Abklärung ist erforderlich, da die therapeutische Konsequenz eine andere ist. In der Diagnostik kommt neben MMSE (MiniMentalTestExamination) und DemTec der äußerst sensible Uhrentest zur Demenzdiagnose zum Einsatz.

Apotheker Olaf Rose, PharmD (links), und Dr. Dolf Hage, Facharzt für Psychiatrie, zeigten, wie im interprofessionellen Dialog die Arzneimitteltherapie bei dementen Patienten optimiert werden kann.

Keine ursächliche Therapie

Den Schwerpunkt legte Rose nicht nur auf die Pharmakotherapie, sondern auf die Vermittlung klinischer Besonderheiten der Antidementiva. Zu den verfügbaren Wirkstoffen zählen Acetylcholinesterase-Inhibitoren und der NMDA-Antagonist Memantin. Da die Acetylcholinesterase-Hemmer Riva­stigmin, Donepezil und Galantamin sich ähneln, richtet sich die Auswahl nach Applikationsart, individueller Verträglichkeit und Kosten. Memantin wird aufgrund eines geringen Nutzens nur bei schwerer Alzheimer-Demenz eingesetzt oder wenn Acetylcholinesterase-Hemmer nicht vertragen werden. Ginkgo wird nur eine schwache Wirksamkeit zugeschrieben. Bei der Therapie-Entscheidung sollte die hohe Rate an unerwünschten Wirkungen wie gastrointestinale Störungen, Unruhe und Verwirrtheit berücksichtigt werden. Zudem limitieren häufig diverse Kontraindikationen wie Herzrhythmusstörungen, COPD, Blasenentleerungsstörung, Epilepsie und gastrointestinale Ulzera die medikamentösen Optionen. Eine dauerhafte Gabe ist notwendig, denn nach Absetzen der Antidementiva muss mit einer Verschlechterung der Demenz gerechnet werden. Hage betonte jedoch, dass Demenz nicht ursächlich behandelt werden kann. Seiner Erfahrung nach haben Antidementiva nur eine geringe Effektstärke, bei hoher Pflegebedürftigkeit gebe es kaum spürbare Unterschiede. Aus diesem Grund wird der Einsatz trotz Empfehlung in der Leitlinie häufig diskutiert. Demente Pa­tienten stellen das soziale Umfeld und die Pflegekräfte vor ganz besondere Herausforderungen. Gerade in einem solchen „sensiblen Setting“ ist zusätzlich klinische Expertise gefragt. Im ersten Fallbeispiel verdeutlichte Hage, dass ein kombiniertes Auftreten von Alzheimer-Demenz und Depression nicht ungewöhnlich ist. Trizyklische Antidepressiva sollten bei Demenz und kardiovaskulärer Beteiligung nicht angewendet werden. Hinterfragt wurden in diesem Zusammenhang die Interaktionsmeldungen zur QT-Zeit-Verlängerung durch Citalopram. Hage machte deutlich, dass eine QT-Zeit-Verlängerung oft erst beim Vorliegen mehrerer QT-Zeit-verlängernder Arzneimittel klinisch relevant ist, bei Monotherapie sei dies in der Regel kein großes Problem. Unter Escitalopram und Sertralin treten QT-Zeit-Verlängerungen seltener auf. CYP-P450-vermittelte Interaktionen der Antidepressiva sind ebenfalls zu berücksichtigen.

Im zweiten Fallbeispiel stand Alzheimer-Demenz mit typisch paranoider Symptomatik und halluzinatorischer Ausprägung im Vordergrund. Der Einsatz von Antipsychotika wurde kritisch beleuchtet. Der Behandlungsbedarf sollte vom Leidensdruck der Patienten abhängig gemacht werden, auch wenn paranoides Verhalten unruhestiftend auf das Umfeld wirkt. Quetiapin könnte hier in Betracht gezogen werden. In beiden Fällen wurde deutlich, dass eine antipsychotische Therapie oft wesentlich effektiver ist als die Gabe von Antidementiva.

Im dritten Fallbespiel handelte es sich um eine vaskuläre Demenz nach ischämischem Apoplex. Auffällig war aggressives Abwehrverhalten und Affektlabilität des Patienten. Hier steht die leitliniengerechte Therapie nach Schlaganfall zunächst im Vordergrund, auch eine etwaige Antikoagulation mittels CHA2DS2-VASc-Score sollte im Rahmen eines Medikationsmanagements überprüft werden. Bezüglich der Affektlabilität sind Antidepressiva wie Paroxetin, Escitalopram, Sertralin, Venlafaxin oder Duloxetin auch bei vorliegendem Vorhofflimmern sicher und effektiv. Die Aggressivität, die verschiedene Ursachen haben kann (Anosognosie, Überforderungssituation, Impulsdurchbrüche), ist mit Clomethiazol oder niedrigpotenten Antipsychotika gut zu behandeln und erleichtert den sozialen Umgang mit dem Patienten. Das Resümee der Experten lautete: Die interprofessionelle Zusammenarbeit ist verbesserungswürdig, ein Fax allein genügt nicht. Apotheker sollten sich aktiv in die Therapie einbringen und mit konstruktiven Vorschlägen zu einer gelungenen Therapie beitragen. |

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