Arzneimittel und Therapie

Stuhltransplantation mit Nebenwirkung

Hoffnungsträger für Clostridium-difficile-Patienten ist noch unzureichend untersucht

Die Übertragung von Darmflora von einem Gesunden auf einen Patienten zur Behandlung von Infektionen mit Clostridium difficile oder einigen anderen komplexen Darmerkrankungen geht mit einer sehr guten Heilungsrate einher. Doch eine gute Wirkung führt häufig auch zu Nebenwirkungen.

Dass nebenwirkungsfreie Interventionen existieren, ist meist ein Versprechen, was sich bei näherem Hinsehen nicht halten lässt. Das trifft auch auf die Fäkale Microbiom Transplantation (FMT) zu, die bei schwerwiegenden Komplikationen einer Clostridium-difficile-Infektion infrage kommt. Für die Übertragung der nach fäkalem Abgang beim Spender eher leicht zu gewinnenden Transplantatmenge gibt es zurzeit noch immer mehrere Interventionsarten. Sie ist möglich mithilfe

  • eines Klistiers,
  • einer Magensonde durch Zugang über Nase oder Mund oder
  • einer Darmsonde.

In allen Fällen wird die Spende zuvor so aufbereitet, dass die Suspension/Lösung leicht applizierbar ist. Jüngst hinzugekommen sind orale Anwendungen gefriergetrockneter oder gefrorener Transplantate in Kapselform.

Durch diese Vielfalt an Transplantationswegen und den verschiedenen Problemen, die mit den Interventionen einhergehen, sind auch ganz unterschiedliche Nebenwirkungen zu erwarten, die nicht auf das Transplantat, sondern auch auf die Anwendung zurückzuführen sind. Ist der Darm bereits vorbelastet, wie das bei älteren Clostridium-difficile-Patienten häufig der Fall ist, sind Perforationen oder Darmverletzungen durch Sonden möglich. Und orale Applikationsformen sind bislang schwer zu kontrollieren, da ihre patientenindividuelle Herstellung in einem hygienisch schwer kon­trollierbaren Umfeld eine extreme Herausforderung an die beauftragten Apotheker darstellt.

Foto: Science Photo Library / Southampton General Hospital
Hoffnung bei Infektionen mit Clostridium difficile gibt die Transplantation von gesunder Darmflora. Doch welche Applikationsart ist am besten geeignet?

Welche Nebenwirkungen gibt es?

Sinan Wang et al. sichteten systematisch 7562 Originalarbeiten in der Literatur bis Juli 2015, um die Nebenwirkungen von FMT zu evaluieren [1]. Letztlich gingen 534 Studien mit den Daten von insgesamt 1089 Patienten im Alter von 1 bis 95 Jahre in die Auswertung ein. 831 Patienten hatten eine Clostridium-difficile-Infektion, die anderen litten an entzündlichen Darmerkrankungen verschiedener Genese. Die Nebenwirkungen wurden eingeteilt in solche, von denen man annahm, dass sie auf das wirksame Prinzip (FMT) zurückzuführen sind, und solche, die vermutlich durch die Applikation der FMT hervorgerufen wurden.

Es wurden folgende unerwünschte Ereignisse registriert: eher unspezifische wie Fieber, Krämpfe, Durchfall, Übelkeit, Blähungen, Schnupfen, Kopfschmerzen, Halsentzündung, Schüttelfrost, aber auch schwerwiegende wie Blutungen, Darmentzündungen, schwerer Durchfall, schwere Darmkrämpfe und Tod.

Durch die ca. 50 unterschiedenen Nebenwirkungen in den vier Applikationsformen und die Aufteilung in mögliche, wahrscheinliche und sicher angenommene Zuordnung zur FMT verblieben trotz der großen Patientenzahl meist nur geringe, häufig einstellige Fallzahlen unter vergleichbaren Therapiebedingungen. Unspezifische Nebenwirkungen wurden bei sehr vielen Patienten beobachtet. Bedenkliche aber häufig befürchtete Nebenwirkungen wie Norovirus-, Cytomegalovirus-Infektionen, Bakteriämie, Appendizitis, Harnröhreninfektion, Diverticulitis, Influenza B, septischer Schock oder letale Auswirkungen einer Peritonitis, Pneumonie oder Bronchiolitis traten jeweils nur bei einem oder zwei Patienten auf.

Die Studienautoren betonen, dass die Sterblichkeitsrate von 3,5% über alle in die Studie eingeschlossenen Patienten überwiegend nicht auf die FMT zurückzuführen sei. Nur bei einem Verstorbenen bestand ein Zusammenhang zur FMT, in zwei weiteren Fällen ist ein Zusammenhang nicht auszuschließen. 35 weitere Todesfälle sind auf andere Ursachen zurückzuführen.

In ärztlicher Hand lassen

Da weder die Applikationsart noch der Umfang der von der Therapie profitierenden Patientengruppen noch die üblichen Qualitätskriterien (Dosis, Zusammensetzung, sicher auszuschließende Verunreinigungen) an eine Therapie bislang ausreichend definiert sind, sollte die FMT auch in Zukunft eine von dem behandelnden Arzt verantwortete Therapie bleiben. Um schneller ausreichend Daten für dieses Verfahren zu erhalten, sollten sich interessierte Mediziner und Apotheker über Kliniken und Ländergrenzen auf einen Standard einigen, damit dieser dann umfassender geprüft und durch multizentrische Studien gemeinsam publiziert werden kann. Möglicherweise finden sich auch mikrobiologische Laboratorien, die die Spende inhaltlich besser definieren können. Von den drei Forderungen an ein Arzneimittel – Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität – kann erstere als nachgewiesen gelten, die anderen beiden bedürfen weiterer Aufmerksamkeit.

Für diese Therapie, die seit 1958 genutzt wird, gibt es trotz umfangreicher Patientenzahlen noch immer kein evidenzbasiertes therapeutisches Vorgehen. Dabei besteht ein stetig wachsender Bedarf: Die Bedrohung durch diesen in den USA bereits epidemisch in Kliniken grassierenden Erreger Clostridium difficile (USA 2010: 300.000 Patienten [2], USA 2007: 14.500 Tote [3]) wird auch in Europa immer größer. Zu Beginn dieses Jahres wurde die Meldepflicht einer C.diff.-Erkrankung mit schwerem Verlauf nach IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung ergänzt [4]. |

Quellen

[1] Wang S, et al. Systematic Review: Adverse Evets of Fecal Microbiota Transplantation. PLoS ONE 2016;11(8):e0161174

[2] Yoo J, et al. Clostridium difficile Infec-tions: What Every Clinician Should Know, Perm J 2010;14(2):35-40

[3] https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Clostridium_difficile-associated_disease

[4] https://www.lzg.nrw.de/themen/Gesundheit_schuetzen/infektionsschutz/landesmeldestelle/index.html und http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl116s0515.pdf

Apothekerin Heike Heuer

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