Zuzahlungen, Festbetrag und Mehrkosten

Die wichtigsten Regelungen zu Zuzahlungen und Mehrkosten sind im Folgenden zusammengefasst.

Gesetzliche Zuzahlungen

Gesetzlich Versicherte müssen gemäß § 31 SGB V eine Zuzahlung für Arzneimittel leisten – die sogenannte Rezeptgebühr – welche in der Regel 10% vom Apothekenverkaufspreis beträgt. Als Untergrenze hat der Gesetzgeber 5 €, als Obergrenze 10 € definiert (§ 61 SGB V). Die Zuzahlung wird pro Packung erhoben und nicht, wie von Patienten häufig vermutet, pro Verordnungszeile oder gar pro Rezept.

Die 30%-Regel. Gemäß AVWG (Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung, kurz Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz) können bestimmte Medikamente durch Beschluss des GKV-Spitzenverbandes von der Zuzahlung befreit werden. Es handelt sich dabei um Arzneimittel, die vom Hersteller zu einem Preis angeboten werden, der mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt; dies war im Januar 2013 bei rund 13,4 Prozent aller Packungen der Festbetragsarzneimittel der Fall (Stand 1. Januar 2013). In einer alle 14 Tage aktualisierten Liste werden sämtliche zuzahlungsbefreiten Arzneimittel erfasst. Versicherte finden sie auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes [4].

Zuzahlungsgrenze. Um zu große finanzielle Belastungen zu vermeiden, sind die maximal zu leistenden Zuzahlungen begrenzt. Pro Kalenderjahr müssen höchstens Zuzahlungen in Höhe von zwei Prozent der jährlichen (Familien-)Bruttoeinnahmen geleistet werden. Sollte ein Familienmitglied im Haushalt an einer chronischen Erkrankung leiden, reduziert sich die Zuzahlungsgrenze auf ein Prozent der Familieneinnahmen. Ist die Zuzahlungsgrenze erreicht, kann bei der jeweiligen Krankenkasse die Befreiung beantragt werden. Sie gilt jeweils für das laufende Kalenderjahr.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind generell von der Zahlung der Rezeptgebühr befreit.

Festbeträge und Mehrkosten

Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt befinden sich zahlreiche Medikamente, die – trotz vergleichbarer Qualität und Wirksamkeit – preislich stark variieren können. Dies veranlasste die Bundesregierung im Jahr 1988 im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes zur Einführung von sogenannten Festbeträgen für Arzneimittel. Gleichzeitig wurden die Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung aus dem 2. Buch der Reichsversicherungsordnung (RVO) ab dem 1. Oktober 1989 in das Fünfte Buch des SGB übernommen.

Festbetrag. Als Festbetrag wird im deutschen Gesundheitssystem der Höchstbetrag bezeichnet, bis zu dem die Gesetzlichen Krankenkassen bestimmte Arzneimittel und Hilfsmittel bezahlen. Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern nur die jeweiligen Festbeträge.

Nach § 35 SGB V darf der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmen, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. Dabei ermittelt der Gemeinsame Bundesausschuss zunächst die Gruppen von Arzneimitteln, die aus seiner Sicht zusammengefasst werden können. In einem zweiten Schritt wird auf der Grundlage von Vergleichsgrößen der jeweils aktuelle Festbetrag errechnet. Festgesetzt werden die Festbeträge dann gemäß § 35 (3) durch den GKV-Spitzenverband [1]. Anschließend werden sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel auf der Seite des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlicht [2].

Festbetragsgruppen. Gruppen vergleichbarer Arzneimittel können nach unterschiedlichen Kriterien gebildet werden, es werden drei Stufen der Vergleichbarkeit unterschieden:

• Festbetragsgruppen der Stufe 1 werden aus Arzneimitteln mit denselben Wirkstoffen gebildet; Beispiel: Venlafaxin (Trevilor^® und Generika).
• Festbetragsgruppen der Stufe 2 werden aus Arzneimitteln gebildet, deren Wirkstoffe pharmakologisch, insbesondere chemisch, und dabei gleichzeitig auch hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind; Beispiel: HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) mit den Vertretern Rosuvastatin (Crestor^®), Atorvastatin (Sortis^® und Generika), Simvastatin (Zocor^® und Generika), Fluvastatin (Locol^® und Generika).
• Festbetragsgruppen der Stufe 3 werden aus Arzneimitteln gebildet, die nicht hinsichtlich ihrer Wirkstoffe, aber hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind; Beispiel: Kombinationen von ACE-Hemmern mit Diuretika wie Quinapril+HCT (Accuzide^® und Generika), Ramipril + Piretanid (Arelix ACE^® und Generika) [3].

Patentgeschützte Arzneimittel. Neue patentgeschützte Arzneimittel, die eine therapeutische Verbesserung bedeuten, zum Beispiel wegen geringerer Nebenwirkungen, sind von der Festbetragsbildung ausgenommen. Arzneimittel, die als Innovation patentiert werden, aber keinen erkennbaren therapeutischen Fortschritt bringen, können in die Festbetragsstufe 2 einbezogen werden.

Mehrkosten. Überschreitet der Apothekenabgabepreis den geltenden Festbetrag für ein Arzneimittel, ergibt sich eine Differenz: Die sogenannten Mehrkosten. Diese sind vom Versicherten zu tragen und müssen zusätzlich zu der gesetzlichen Zuzahlung bezahlt werden. Mehrkosten fallen auch bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren an, sowie bei Versicherten, die generell von der Zuzahlung befreit sind. Eine Befreiung von den Mehrkosten ist nicht möglich, die nachträgliche Erstattung durch die Krankenkasse auch nicht.

Autorinnen
Anna Hinrichs, Insa Heyde, Daniela Böschen, Stanislava Dicheva, Heike Peters
Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen