Hepatitis C

Teures Sofosbuvir

Ökonomisches Musterbeispiel für die Fortschrittsfalle?

Ein Meinungsbeitrag von Reinhard Herzog | Drohen Innovationen unbezahlbar zu werden? Tatsächlich steckt die Medizin eher in einer Fortschritts- als in einer Demografiefalle. Das neue Hepatitis-C-Präparat Sovaldi® (Wirkstoff Sofosbuvir) scheint mit rekordträchtigen Preisen von 714 Euro für eine einzige Tablette (!) und Gesamttherapiekosten von mindestens 60.000 Euro ein Musterbeispiel zu sein. Der Aufschrei der Krankenversicherungen angesichts drohender Milliardenkosten ist unüberhörbar – zu Recht?

So schätzt man in den USA die Zahl der Hepatitis-C-Infizierten auf mindestens drei Millionen. Würde man diese alle mit Sovaldi® über die empfohlenen zwölf Wochen therapieren, entspräche dies Kosten von gut 250 Mrd. US-$ oder etwa 8% der gesamten, bekanntermaßen reichlichen Gesundheitsausgaben der USA. Das ist illusorisch, selbst wenn man die aus der heutigen, keineswegs abschließenden Sicht gut 90%ige Chance auf vollständige Viruselimination dagegenstellt.

Bei etwa 300.000 in Deutschland Infizierten (Prävalenz 0,4%, damit liegt Deutschland international erfreulicherweise am unteren Ende) wären in der – unrealistischen – Maximalvariante gut 18 Mrd. bis 20 Mrd. Euro zu veranschlagen, bei Gesundheitsausgaben von rund 320 Mrd. Euro und einem GKV-Volumen von gut 200 Mrd. Euro. Eine Besonderheit gäbe es bei Sofosbuvir: Dieser Berg an Patienten wäre überwiegend nur einmalig zu behandeln, danach wären es hierzulande „nur“ die rund 5000 offiziellen Neuerkrankungen jährlich (= Kosten von mindestens 300 Mio. Euro p.a.) plus einer unbekannten Dunkelziffer, um zumindest theoretisch der Hepatitis C weitgehend den Garaus zu machen.

Spielregeln des Kapitalmarktes

Der börsennotierte US-Hersteller Gilead Sciences, der seinerseits vor allem wegen dieses Präparates die Firma Pharmasset für gut 11 Mrd. $ in 2012 übernommen hat, rechnete bis vor Kurzem noch mit Jahresumsätzen von 7 bis 9 Mrd. US-$ ab etwa 2016/2017. Neueste Zahlen deuten an, dass dieses Ziel früher erreicht und wohl sogar übertroffen wird – bis bereits vor der Tür stehende Konkurrenzprodukte auf den Markt treten. Der auch ökonomische Kampf um die Hepatitis-C-Therapie geht in eine neue Runde – bekanntermaßen wird es gegen dieses genetisch hoch variable Virus absehbar keinen Impfstoff geben!

Das zeigt sich u.a. im Börsenkurs (siehe Abb.) – immer noch ein empfindlicher Seismograf für den erwarteten, wirtschaftlichen Erfolg. Mit Aktien von Gilead Sciences konnte man in der vergangenen Dekade reich werden! 140 Mrd. US-$ beträgt der aktuelle Börsenwert der Firma, hier ist bereits ein Gutteil des erwarteten Erfolges von Sovaldi® miteingepreist. Wenn über derart exorbitante Werte und Preise lamentiert wird, sollte man die Spielregeln des Kapitalmarktes nicht vergessen: Erfolg definiert sich über Gewinn, Gewinne bedeuten höhere Börsenwerte, höhere Börsenwerte sichern die Unabhängigkeit und stellen den weiteren Kapitalzustrom sicher. Ansonsten heißt es: Fressen oder gefressen werden. Somit ist jede Firma, nicht nur im Pharmasektor, an Gewinnmaximierung interessiert. Das grundlegende Problem ist ein anderes: Im Gesundheitsbereich herrschen nirgends auf der Welt echte Marktbedingungen wie bei Autos, Computern oder Textilien. Der Umweg über zumeist politisch bestimmte Versicherungssysteme, die stellvertretend für Dritte zahlen, nämlich die Patienten, erlaubt erst derartige Verzerrungen. Doch wie sähen die Alternativen aus?

Abb.: Die Börsenkursentwicklung der US-Firma Gilead Sciences Inc. in Euro. Allein von Anfang 2012 bis Mitte 2014 stieg der Börsenwert um über 75 Mrd. €, wozu Sovaldi® einen guten Teil beitrug!

Die Number Needed To Treat ist der Schlüssel

Und trotzdem ist Sofosbuvir ein denkbar schlechtes Beispiel für die Fortschrittskritik. Denn es verspricht für 90% der Patienten tatsächlich eine Heilung (vollständige Viruselimination) – zumindest nach heutigem Stand. Man kann nun einwerfen, dass sich möglicherweise die „Heilung“ in wenigen Jahren als teure „Luftnummer“ entpuppen könnte, falls die Viren doch weiter persistieren. Bei bisherigen Therapien liegen die Erfolgsraten jedoch erwiesenermaßen nur bei 50% bis 70%. Ein Abwarten bis zum endgültigen Heilungsbeleg würde damit für viele Patienten das sichere Leberkarzinom oder die Leberzirrhose bedeuten.

Nehmen wir den positiven Fall an, das Präparat hält, was es verspricht, wenn auch zu exorbitanten Preisen. Dann ist eine Differenzrechnung aufzumachen: Was würde ein HCV-Kranker bei weiter hoher Viruslast in seiner Lebenszeit statistisch noch kosten? Beileibe nicht jeder entwickelt schwere Leberkomplikationen. Bei etwa 80% der HCV-Infizierten hat sich die Krankheit chronifiziert. Im Verlaufe von 20 oder mehr Jahren entwickelt sich bei 15% bis 30% eine Leberzirrhose. Und von diesen zirrhotischen Patienten entwickeln dann Jahr für Jahr etwa 2% bis 4% ein Leberzellkarzinom [1]. Wobei bemerkenswert ist, dass international etwa ein Viertel der Lebertumore auf HCV zurückgeführt wird.

Und damit sind die Herausforderungen umrissen: Ohne Zweifel sind 60.000 Euro oder 80.000 Euro viel, aber für eine reiche Wohlstandsgesellschaft keineswegs zu viel Geld, um sicher eine Leberzirrhose oder gar ein Leberkarzinom mit regelhaft schlechter Prognose zu verhindern. Der häufigste Grund für Lebertransplantationen sind übrigens HCV-Infektionen! In Deutschland werden jährlich insgesamt etwa 900 Lebern übertragen, mit Fallpauschalen für die OP-Kosten je Fall und Komplexität von etwa 30.000 Euro bis 110.000 Euro plus gegebenenfalls Zusatzleistungen und weiterhin hohe, jährliche Folgekosten.

Somit gilt es, die „Number Needed To Treat“ (NNT) zu minimieren, also die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein solch fatales Ereignis zu verhindern. Gefragt sind somit prädiktive Werkzeuge, die den Gefährdungsgrad ermitteln und damit eine sinnvolle Vorauswahl der Patienten erlauben. Bei den langen Latenzzeiten bleibt da einiger Raum. Denn es liegt ebenso auf der Hand, dass es ökonomisch kaum vertretbar wäre, beispielsweise 100 Patienten für einen verhinderten Leberkrebs so teuer behandeln zu müssen.

Unterstellen wir Gesamtkrankheitskosten eines Patienten mit Leberzirrhose von 125.000 Euro und mit Leber-Ca von 250.000 Euro, müsste die ökonomisch vertretbare NNT bei etwa 2 respektive 4 liegen. Man sollte also bei diesen Annahmen nicht mehr als vier Patienten behandeln müssen, um ein Leberkarzinom zu verhindern. Beziffert man die Kosten und Leiden anders (was je nach Einbeziehung verschiedenster Aufwendungen und Ersparnisse ausufern kann), werden andere NNT resultieren. Es bleibt aber die Feststellung: In der Reduktion der NNT liegt der Schlüssel zum Erfolg – ökonomisch und ethisch!

Die Firmensicht

Pharmafirmen sind keine karitativen Einrichtungen, und so sei die nüchterne Sicht des Betriebswirtschaftlers ebenfalls einmal angerissen. Ein Manager einer Multimilliarden-Firma darf nicht nur seine Kosten decken, sondern muss für einen steten Strom an Cashflow sorgen, zumal im von Fusionen und Übernahmen gekennzeichneten Pharmabusiness. Da zudem die Zahl der ertragreichen Pfeile im Köcher begrenzt ist, ruht der Gewinn auf wenigen „Cashcows“. Wie dann eine Kalkulation aussehen kann, zeigt beispielhaft die Tabelle.

Dummerweise kommt dazu, dass hier kein Dauergeschäft mit den Patienten winkt. Drei, vier Packungen versprechen womöglich bereits die Heilung, anders als z.B. bei HIV. Das treibt die Preise weiter.

Gerne werden die hohen Forschungskosten (F+E-Kosten) als Argument herangezogen. Dabei gilt es nicht nur die Projektkosten des jeweiligen Medikamentes zu refinanzieren (diese liegen im Allgemeinen im Bereich von etwa 50 Mio. Euro bis 250 Mio. Euro mit allerdings hohen Einzelfallabweichungen), sondern auch die zahlreichen Fehlschläge. Wir nehmen hier einen durchschnittlichen Forschungsaufwand von reichlichen 1,5 Mrd. Euro je erfolgreiches Präparat an.

Bei den Herstellkosten sind zum einen die Grundkosten der Herstellung (bei Sovaldi®: klassische Tablettierung und Konfektionierung) zu berücksichtigen, die hier mit 5,00 Euro sehr großzügig bemessen sind. Über 25% der deutschen Präparate, zumeist Generika, haben einen Herstellerpreis unter 1,00 Euro! Faktisch zählen aber bei innovativen Mitteln überwiegend die Wirkstoffkosten. Mit 10.000 Euro je Kilogramm ist hier für das vollsynthetisch zugängliche, nicht allzu komplizierte Sofosbuvir ebenfalls ein großzügiger Ansatz gewählt worden. Bei den gegebenen Wirkstoffmengen und Packungsgrößen resultiert ein reiner Herstellpreis in der Größenordnung von knapp 120 Euro.

Des Weiteren werden gängige Kostensätze für Marketing und Vertrieb (27,5%), sonstige Kosten (25%) sowie eine ordentliche Gewinnrendite von 25% zugestanden. Doch nun wird es spannend: Von wie vielen Patienten kann man ausgehen? Wie sieht die „Präparate-Lifetime“ aus, d.h., über wie viele Jahre kann man weltweit unter dem Schutz der Patente ernten? Nicht zuletzt müssen die Forschungskosten kalkulatorisch auf diese Zahl an Köpfen und damit unter Berücksichtigung der Packungsanzahl je Patient auf die einzelne Schachtel umgelegt werden.

Im Falle von Sovaldi® erbringen bei den aktuell geforderten Preisen etwa 125.000 Patienten einen Jahresumsatz von ca. 7,5 Mrd. US-$, was etwa im Erwartungsbereich der Firma liegt. Über zehn Jahre hinweg könnten also insgesamt 1 bis 2 Mio. Patienten realistisch sein. Schaut man in die Tabelle, sollten hingegen Herstellerpreise von rund 1600 Euro bis 2750 Euro je Packung reichen, um alle Kosten und weiterhin 25% Umsatzrendite einzuspielen. Sovaldi® wäre also weit überteuert.

Nur – die Firmenwelt tickt anders. Wer einen Blockbuster im Köcher hat (und diese sind eben rar), einen Milliarden-Apparat unterhalten muss und die Börse im Rücken hat, kann auch so argumentieren: Wir benötigen einen jährlichen Cashflow von z.B. 4 Mrd. Euro aus einer neuen „Cashcow“. Das mag irrsinnig hoch erscheinen, ist es aber nicht unbedingt. Denn das sichert künftige Innovationskraft und Unabhängigkeit, kompensiert Patentabläufe und beträchtliche Rückruf- und Klagerisiken. Je nachdem, mit wie vielen Patienten man über die gesamte Laufzeit rechnet, resultieren dann eben ganz andere Summen – nämlich rund 15.400 Euro Herstellerpreis je Packung bei 1 Mio. Patienten (das liegt nahe an den zurzeit hier tatsächlich in etwa erlösten 15.100 Euro nach 7%igem Herstellerrabatt) bis hinab zu ca. 3400 Euro bei stolzen 5 Mio. Kunden. Nun wird sich jeder Pricing-Manager die Frage stellen: Sind 5 Mio. Patienten realistisch? Vor allem, wenn bereits Konkurrenzprodukte auf dem Radar auftauchen? So wird keiner das Risiko eingehen, die Preise von vornherein zu tief anzusetzen. Schließlich will man Luft für etwaige Verhandlungen mit den Kostenträgern haben, zudem gibt es international erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern. Und die Konkurrenz wird sich möglichst nah an der vom Erstanbieter sehr hoch gelegten Messlatte orientieren, da sich der Markt eben aufteilen wird und alle Großkonzerne Cashflows im Milliardenbereich und nicht im Millionenbereich generieren müssen. Adler jagen auch keine Fliegen, sondern größeres Wild! Und so sind solche Preise durchaus rational erklärbar, die auf den ersten Blick als „Fantasiepreise“ erscheinen ... Gewiss, nur eine Modellrechnung, aber sie illustriert die Probleme, die sich übrigens mit immer spezielleren Medikamenten für immer kleinere Patientenkollektive noch viel mehr zuspitzen werden.

Fazit

Kritische Kostenbetrachtungen sind prinzipiell richtig. Allerdings: Hätte man seinerzeit bei den ersten HIV-Medikamenten ähnlich argumentiert (diese waren vor 25 Jahren für damalige Verhältnisse ebenfalls sehr teuer und die neuen sind es noch), stünden wir heute vor ganz anderen Problemen in der Welt. Und bei HIV gibt es bislang gar keine Heilung, sondern nur eine laufende Stand-by-Therapie. HIV ist eine chronische Erkrankung geworden, deren medikamentöse Therapie über Jahrzehnte hinweg pro Kopf weit mehr kostet als eine einmalige Therapie für Hepatitis-C-Kranke mit z.B. Sofosbuvir.

Andere Präparategruppen erweisen sich da als weit grenzwertiger. Viele Krebstherapeutika beispielsweise, die im Durchschnitt oft nur ein paar zusätzliche Lebenswochen oder -monate für höchste Preise versprechen. Was ist von Alzheimer-Mitteln für Hochbetagte zu halten – glaubt jemand ernsthaft an deren Genesung? Und zahlreiche Immuntherapeutika haben, überspitzt ausgedrückt, eine 10% bessere Wirkung zu 10-fach höheren Kosten.

Über die teils exorbitanten Fortschrittskosten lässt sich in der Tat leidenschaftlich diskutieren. Nur: Mittel, die ausnahmsweise eine wirkliche Heilung versprechen, sollten da nicht an erster Stelle stehen. 

Quelle

[1] Epidemiologisches Bulletin Nr. 31 / 2014 des Robert-Koch-Institutes vom 04.08.2014: Virushepatitis C im Jahr 2013; abrufbar online: www.rki.de

Autor

Dr. Reinhard Herzog, Apotheker, 72076 Tübingen, E-Mail: Heilpharm.andmore@t-online.de

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