Harnwegsinfektionen

Unkompliziert bis problematisch

Diagnose und Therapie von Harnwegsinfektionen

Von Clemens Bilharz | Harnwegsinfekte verlaufen in der Mehrzahl der Fälle schmerzhaft, aber unkompliziert. Im ambulanten Bereich sind sie der zweithäufigste Anlass, Antibiotika zu verordnen. Da das Erregerspektrum bekannt und konstant ist, wird das Antibiotikum häufig empirisch ausgewählt und nicht nach mikrobiologischer Bestimmung. Folge – nicht nur in Deutschland – sind steigende Resistenzraten, auch gegenüber den verbreiteten Fluorchinolonen. Zumindest bei der unkomplizierten Zystitis sollten diese nicht mehr als Mittel der ersten Wahl verschrieben werden.

Harnwegsinfekte bei Erwachsenen gehören zu den am meisten vorkommenden bakteriellen Erkrankungen in der ambulanten Patientenversorgung. Nach den Atemwegsinfekten sind sie der häufigste Grund für die ärztliche Verordnung von Antibiotika. Im stationären Bereich gehören Harnwegsinfekte zu den drei häufigsten nosokomialen (dort erworbenen) Infektionen, nach Pneumonien und Wundinfektionen.

Mehr als die Hälfte aller Frauen macht in ihrem Leben mindestens einmal einen Harnwegsinfekt durch. Die hohe Zahl der weiblichen Betroffenen hat eine anatomische Ursache – die im Vergleich zu Männern kürzere Urethra in unmittelbarer Nähe zur kontaminierten Analregion. Während bei jüngeren Männern Harnwegsinfekte daher eher selten auftreten, nähert sich ihr Erkrankungsrisiko mit steigendem Alter dem der Frauen an. Hauptgrund dafür ist in der Regel die durch eine vergrößerte Prostata verursachte Behinderung des Harnabflusses. Allerdings nehmen auch bei älteren Frauen die Harnwegsinfekte zu, eine wesentliche Rolle hierbei spielt die durch den Östrogenmangel bedingte Vulnerabilität der Vaginalschleimhaut in der Postmenopause.

Unkomplizierter, aber schmerzhafter Verlauf

In den meisten Fällen können die im ärztlichen Praxisalltag bei ansonsten gesunden Frauen vorkommenden Harnwegsinfekte als unkompliziert betrachtet werden. Als kompliziert sollte ein Harnwegsinfekt eingestuft werden, wenn beim Patienten Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder für Folgeschäden bestehen (s. Kasten).

Faktoren für die Einstufung als komplizierter Harnwegsinfekt:

  • Harnwegsinfekte bei Kindern, Männern und Schwangeren
  • funktionelle Störungen, z. B. neurogene Blasenentleerungsstörungen
  • anatomische Anomalien, z. B. vesikorenaler Reflux (unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter bis in das Nierenbecken)
  • immunsupprimierte Patient(inn)en
  • urologische bzw. renale Erkrankungen, z. B. Nierenstein, Prostatahyperplasie
  • Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes, Gicht
  • Zustand nach Instrumentation an den Harnwegen (z. B. Katheterisierung)
  • Entlassung aus einer stationären Einrichtung innerhalb der letzten zwei Wochen

Darüber hinaus ist es klinisch sinnvoll, der Leitliniendefinition entsprechend eine Einteilung je nach betroffenem Abschnitt des Harntraktes vorzunehmen:

  • Untere Harnwegsinfektion. Die akuten Symptome sind auf den unteren Harntrakt begrenzt, die Betroffenen leiden an teils starken Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativem Harndrang, häufigem Harndrang mit kleinen Urinmengen (Pollakisurie) und Schmerzen oberhalb der Symphyse. Klinisch handelt es sich in der Regel um eine Blasenentzündung (Zystitis).
  • Obere Harnwegsinfektion. Neben der Dysurie geht das Krankheitsbild auch mit akuten Symptomen wie (Klopf-)Schmerzen im Nierenlager, einem beeinträchtigten Allgemeinbefinden und Fieber über 38°C einher und kann im Allgemeinen als Nierenbeckenentzündung angesehen werden (Pyelonephritis).

Meist aufsteigende E.-coli-Infektion

Pathogenetisch handelt es sich in den meisten Fällen um eine sogenannte aszendierende Infektion, d.h. aus dem fäkalen Keimreservoir gehen die Erreger aufsteigend auf den Harntrakt über. Aufgrund der längeren Harnröhre und dem weniger feuchten Milieu haben Männer ein geringeres Risiko für diesen Infektionsweg. Hämatogen verursachte Harnwegsinfekte sind selten und können bei Tuberkulose oder einem Abszess der Niere bzw. des benachbarten Nierengewebes auftreten.

Die meisten unkomplizierten Harnwegsinfekte werden von Escherichia coli (E. coli), einem gramnegativen Stäbchenbakterium aus der Darmflora, hervorgerufen und betreffen rund 80% der ambulanten Patienten. Für ca. 10% der Infektionen ist Staphylococcus saprophyticus verantwortlich, für ca. 8% Proteus mirabilis. Bei komplizierten oder nosokomialen Infekten können auch Problemkeime wie Klebsiellen, Enterokokken oder Pseudomonas gefunden werden.

Pathogene E.-coli-Bakterien zeigen eine erhöhte Fähigkeit zur Adhäsion an Epithelzellen des Harntrakts und der Vagina. Der wichtigste Virulenzfaktor hierbei sind Fimbrien bzw. Pili (proteinhaltige Härchen), mit denen die Bakterien an bestimmten Kohlenhydratstrukturen des Epithels anhaften bzw. ein die Immunabwehr schädigendes Hämolysin produzieren können.

Eine isolierte Schleimhautentzündung der Harnröhre (Urethritis) kann in den meisten Fällen auf sexuell übertragbare Erkrankungen zurückgeführt werden. Die gonorrhoische oder spezifische Urethritis („Tripper“) wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae verursacht, die nicht-gonorrhoische oder unspezifische Urethritis im Wesentlichen durch Chlamydien.

Anamnese zum Ausschluss eines komplizierten Infekts

Um eine Harnwegsinfektion klinisch zu diagnostizieren, einzustufen oder auszuschließen, muss eine gründliche Anamnese von Symptomen, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden. Als Verdachtsmomente gelten

  • Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz,
  • Makrohämaturie (sichtbar vorhandenes Blut im Urin),
  • suprapubischer Schmerz, Flankenschmerz bzw. Schmerz im Nierenlager,
  • Fieber (> 38°C),
  • Geruch und/oder Trübung des Urins,
  • vaginale Irritation oder auffälliger vaginaler Ausfluss,
  • Geschlechtsverkehr in den letzten 14 Tagen,
  • Verhütung mit Scheidendiaphragma und Spermiziden,
  • Verhütung mit Depot-Medroxyprogesteronacetat (fehlende Östrogenwirkung),
  • frühere Harnwegsinfektionen,
  • Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (z.B. Reflux, Schwangerschaft, Diabetes).

Steigende Resistenzraten

Rein anamnestisch lassen sich in der ärztlichen Praxis 50 bis 80 Prozent aller Harnwegsinfekte diagnostizieren. Nicht zuletzt in Anbetracht der bekannten Befallshäufigkeit mit E. coli erscheint es therapeutisch verlockend (und ist international entsprechend verbreitet), die Patientin empirisch mit dem „passenden“ Antibiotikum zu versorgen. Auch der sogenannte maximal sensitive Ansatz (alle Harnwegsinfekte werden unter Inkaufnahme einer hohen Zahl Falschpositiver behandelt) ist nach Ansicht zahlreicher Experten angesichts des Problems der zunehmenden Resistenzentwicklung bei Keimen kritisch zu hinterfragen.

So zeigten die deutschen Resultate der internationalen ARESC-Studie zunehmende Reistenzraten von E. coli gegen Ampicillin (60%), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (30%) und Fluorchinolon (fast 10%), während die Resistenzraten gegenüber Fosfomycin, Nitrofurantoin und Mecillinam noch unter 10% lagen.

Goldstandard Urinkultur

Grundlage einer auch mikrobiologisch gesicherten Diagnose und damit einer spezifischen Therapie ist der Erregernachweis bei klinischen Symptomen. Einerseits könnte die konsequente Durchführung einer Urinkultur als Goldstandard die hohe Rate empirischer Antibiotika-Verschreibungen reduzieren. Andererseits würde dieses Procedere einen erheblichen, auch finanziellen Aufwand bedeuten, ebenso würde sich ein bei starken Schmerzen erforderlicher rascher Behandlungsbeginn verzögern.

Der Schwellenwert für eine Bakteriurie (Vorkommen von Bakterien im Urin) ist nicht einheitlich definiert, auch wenn in der Regel 105 koloniebildende Einheiten (cfu = colony forming units) pro Milliliter sauber gewonnenen Mittelstrahlurins als Zeichen für eine klinisch signifikante Harnwegsinfektion gelten. Da durch diesen Schwellenwert ein gewisser Prozentsatz relevanter Infekte nicht erfasst wird, lauten andere Empfehlungen daher, je nach nachgewiesenem Erreger schon bei Keimzahlen ab 103 cfu/ml einen Harnwegsinfekt zu diagnostizieren.

Alltagspraktikabel: Urinteststreifen

In der ärztlichen Praxis kann zunächst mit orientierenden indirekten Methoden zum Keim- oder Entzündungsnachweis festgestellt werden, ob überhaupt ein Harnwegsinfekt vorliegt. Häufig eingesetzt werden Urinteststreifen, die Parameter erfassen wie pH-Wert, Leukozyten, Erythrozyten, spezifisches Gewicht, Glucose, Eiweiß, Nitrit und Ketone. Der Nachweis von Nitrit, eines Stoffwechselprodukts typischer Harnwegserreger, erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Harnwegsinfektes.

In einer niederländischen Studie konnten bereits mit drei zielführenden Fragen und einem Blut- und Nitritteststreifen 73% der Patientinnen in solche mit hoher (>70%) oder niedriger Wahrscheinlichkeit (<30%) für einen Harnwegsinfekt eingeteilt werden. Die Frauen wurden nach Schmerzen beim Wasserlassen gefragt, nach vaginaler Irritation oder Juckreiz, und ob sie selbst eine Harnwegsinfektion bei sich vermuten würden. Zusätzliche Befunde einer Urinmikroskopie oder eines mit Nährboden beschichteten Sticks verbesserten das diagnostische Ergebnis kaum.

Für alle therapieresistenten oder als kompliziert eingestuften Harnwegsinfekte gilt allerdings, mit einer Urinkultur den Erreger direkt nachzuweisen und seine Empfindlichkeit bzw. Resistenz gegenüber Antibiotika zu prüfen (s. Tab. 1). Bei entsprechenden Verdachtsmomenten kann auch eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege indiziert sein, ebenso eine gynäkologische bzw. urologische Mitbeurteilung.

Tab. 1: Indikationen zur Urinkultur bei Verdacht auf Harnwegsinfekt gemäß den deutschen S3-Leitlinien (DGU)
asymptomatische Patienten

Leukozyturie, Hämaturie oder positiver Nitrit-Test bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren (Z.n. Nierentransplantation, vesikorenaler Reflux)

nach Beendigung der Antibiotikatherapie bei Schwangeren, Männern, Pyelonephritis und komplizierten Harnwegsinfektionen
symptomatische Patienten

alle Patienten mit klinischem Verdacht auf Harnwegsinfektion, außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis

Anzeichen einer rezidivierenden Harnwegsinfektion bei ambulanten Patienten

Anzeichen einer als kompliziert einzustufenden Harnwegsinfektion bei ambulanten Patienten (z.B. Schwangere)

Anzeichen einer nosokomialen Harnwegsinfektion

Fortbestehen der Symptome unter oder nach antibiotischer Therapie

Fieber oder Sepsis unklarer Genese
gezielte Suche bei speziellen klinischen Indikationen

vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen

Schwangerschaft

Immunsuppression

neurogene Blasenentleerungsstörungen (z.B. bei Meningomyelozele)

unklare Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerz

Therapie bei unkomplizierter Zystitis

Eine untere Harnwegsinfektion (akute Zystitis) verläuft meist benigne. In placebokontrollierten Studien konnten spontane klinische Heilungsraten von 25 bis 42% nachgewiesen werden. Allerdings wurde in einer Metaanalyse dazu auch gezeigt, dass unter Antibiotikatherapie signifikant bessere Heilungsraten erzielt wurden, sowohl klinisch als auch in Bezug auf den Keimnachweis. Selbst bei einer nicht effektiven Behandlung beträgt das Risiko für eine obere Harnwegsinfektion (akute Pyelonephritis) nur etwa 2%.

Wesentliches Behandlungsziel bei der akuten unkomplizierten Zystitis ist es, die klinische (Schmerz-)Symptomatik möglichst rasch zum Abklingen zu bringen. Daher sollte die Kurzzeittherapie mit einem oral verabreichten Antibiotikum bevorzugt werden:

  • Mittel der ersten Wahl sind Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin und Pivmecillinam, weil E. coli hier eine hohe Empfindlichkeit zeigt. Allerdings ist Pivmecillinam in Deutschland und der Schweiz nicht erhältlich, jedoch z.B. in Österreich und skandinavischen Ländern. Wegen verschiedener pulmonaler Komplikationen beschränkt die aktuelle Fachinformation von Nitrofurantoin die Gabe bei akuter unkomplizierter Zystitis der Frau ausdrücklich auf Nitrofurantoin-empfindliche Errreger. Fosfomycin-Trometamol kann als einmalige Tagesdosis von 1 x 3000 mg eingenommen werden.
  • Als Mittel der zweiten Wahl werden hauptsächlich Fluorchinolone wie z.B. Ciprofloxacin oder Norfloxacin genannt. Allerdings sollten sie – ebenso wie Cephalosporine und Cotrimoxazol/Trimethoprim – nur dann eingesetzt werden, wenn eine lokale Resistenzsituation unter 20% dies rechtfertigt und Mittel der ersten Wahl nicht infrage kommen.
  • Für die Therapie bei schwangeren Frauen werden derzeit in erster Linie Fosfomycin-Trometamol oder orale Cephalosporine der zweiten oder dritten Gruppe empfohlen.

Therapie bei unkomplizierter Pyelonephritis

Bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis soll durch die frühzeitige antibiotische Therapie vor allem eine Ausbreitung auf die Nieren (Abszess, Parenchymschäden durch narbige Abheilung) verhindert werden:

  • Leichte bis moderate Verlaufsformen können bei ansonsten gesunden Frauen vor der Menopause oral behandelt werden. Als Substanzen der ersten Wahl werden hierbei die Fluorchinolone Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin empfohlen, sofern die lokale Resistenzrate von E. coli unter 10% liegt. Eine sieben- bis zehntägige Therapiedauer ist bei ansonsten gesunden Frauen in der Regel ausreichend. Mit einer täglichen Einmalgabe von Levofloxacin 750 mg kann die Therapiedauer auf fünf Tage verkürzt werden.
  • Bei schwerer Infektion mit systemischen Begleiterscheinungen – etwa Übelkeit, Erbrechen und Kreislaufinstabilität – sollte die antibiotische Therapie hochdosiert und parenteral eingeleitet werden. First line werden ebenfalls Ciprofloxacin und Levofloxacin empfohlen. Nach klinischer Besserung kann als orale Sequenztherapie Cotrimoxazol gegeben werden, sofern die Erreger als empfindlich getestet wurden. Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt in der Regel 14 Tage.
  • Für die antibiotische Therapie der Pyelonephritis in der Schwangerschaft werden Cephalosporine der zweiten oder dritten Gruppe empfohlen. Hierzu sollte durchaus die stationäre Aufnahme der betroffenen Patientin in Erwägung gezogen werden.

Es gibt durchaus Diskrepanzen zwischen Leitlinienempfehlungen und den tatsächlichen ärztlichen Entscheidungen. Deutsche Surveydaten von 2012 zur Verordnung von Antibiotika bei unkomplizierter Zystitis zeigen zum Beispiel, dass Fluorchinolone noch häufig first line zum Einsatz kommen, obwohl sie aufgrund der Resistenzentwicklung bei dieser Indikation nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden. Interessant auch die Bewertung der häufigen Verordnung von Cotrimoxazol in der Facharztgruppe der Gynäkologen: Die Resistenz von E. coli gegen Cotrimoxazol ist in Urinproben aus gynäkologischen Praxen um 12% niedriger als bei Allgemeinmedizinern und um 16% niedriger als bei Urologen. Insofern könnte man zumindest für deutsche Gynäkologen Cotrimoxazol als angemessene Behandlungsalternative der ersten Wahl bezeichnen.

Phytotherapie ohne klar belegte Wirksamkeit

Pflanzliche Therapeutika werden in den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Urologie nicht explizit empfohlen, dürften aber dennoch im Behandlungsalltag von unkomplizierten Harnwegsinfekten eine Rolle spielen.

So ist in Deutschland ein Präparat aus Kapuzinerkressenkraut und Meerrettichwurzel zur Therapie bei akuten Entzündungen der ableitenden Harnwege (sowie der Bronchien und Nebenhöhlen) zugelassen. In-vitro-Untersuchungen zeigten eine breite antibakterielle Wirkung gegen grampositive sowie gramnegative Bakterien, und in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie konnten die enthaltenen Senföle die Rate an Harnwegsinfektrezidiven senken. Reproduzierbare klinische Daten stehen jedoch nicht zur Verfügung.

Immer wieder diskutiert wird die Wirksamkeit von Cranberries. Mit Proanthocyanidinen enthalten sie Wirksubstanzen, welche – in vitro nachgewiesen – die Adhäsion von Bakterien an das Urothel der Blasenwand behindern können. Im Gegensatz zu einem früheren Cochrane Review zeigte eine 2012 publizierte Analyse von 24 Studien mit insgesamt 1494 Teilnehmern zwar einen gewissen vorbeugenden Effekt gegen Harnwegsinfekte, erzielte aber keinerlei Signifikanz. Insofern sahen die Autoren keinen wirklich überzeugenden Nutzen, zumal die Patientencompliance mit einer Studienabbruchquote von bis zu 55% durchaus zu wünschen übrig ließ.

Mehr zur Phytotherapie von Harnwegsinfekten finden Sie in dem Beitrag „Gibts da auch was Pflanzliches?“. 

Literatur

 [1] Deutsche Gesellschaft für Urologie (federführend). Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. S3-Leitlinie 2010, AWMF-Register-Nr. 043/044

 [2] Wagenlehner FME, Hoyme U, Kaase M, Fünfstück R, Naber KG, Schmiemann G. Clinical practice guideline: uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415–423. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0415

 [3] Schmiemann G, Kniehl E, Gebhard K, Matejczyk MM, Hummers- Padier E. Diagnose des Harnwegsinfekts. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–367. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0361


 [4] Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek, M Naber KG, Pickard RS, Tenke T, Wagenlehner F. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2012

 [5] Herold G. Innere Medizin. Köln: 2009; 582-588

 [6] Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, ter Riet G. Toward A Simple Diagnostic Index for Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections. Ann Fam Med 2013; 11(5): 442-451. doi:10.1370/afm.1513

 [7] Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Savov O, Gualco L, Schito G, Naber KG. Clinical aspects and epidemiology of uncomplicated cystitis in women. German results of the ARESC Study. Urologe A 2010; 49: 253–261

 [8] Velasco E, Noll I, Espelage W, Ziegelmann A, Krause G, Eckmanns T. A survey of outpatient antibiotic prescribing for cystitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 878−884. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0878 

 [9] Goos K-H, Albrecht U, Schneider B: Wirksamkeit und Verträglichkeit eines pflanzlichen Arzneimittels mit Kapuzinerkressenkraut und Meerrettich bei akuter Sinusitis, akuter Bronchitis und akuter Blasenentzündung im Vergleich zu anderen Therapien unter Bedingungen der täglichen Praxis. Arznei.-Forsch./Drug Res. 2006; 3: 249-257

[10] Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. The Cochrane Library 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5

 

Autor

Clemens Bilharz ist Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und zusätzlich als wissenschaftlicher Fachzeitschriftenredakteur ausgebildet. Er ist als Autor und Berater für Fachverlage und Agenturen tätig.

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