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Beratung

Nicht immer gleich ein Antibiotikum

Strukturiertes Vorgehen bei unkomplizierten Harnwegsinfekten

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Gründen, warum vor allem Frauen sich in ärztliche Behandlung begeben. Zuverlässige Daten zur Anzahl der Arztbesuche und eventueller nachfolgender Verschreibung eines Antibiotikums fehlen allerdings in Deutschland weitestgehend. Eine englische Untersuchung aus dem Jahr 2014 liefert aber interessante Zahlen, die wahrscheinlich ganz ähnlich auch für uns zugrunde gelegt werden können [1]. Demnach gaben 37% aller Frauen an, dass sie mindestens einmal im Leben an einer Harnwegsinfektion erkrankt sind, über die Hälfte von ihnen auch dreimal oder häufiger. Nahezu alle Frauen (95%) suchten dabei einen Arzt auf und bekamen in drei von vier Fällen ein Antibiotikum verschrieben. Interessant ist nun, dass jede dritte Frau dieses Antibiotikum nicht eingenommen hat. Dies zeigt auch, wie groß der Wunsch nach alternativen Behandlungsmethoden ist bzw. wie groß die Vorbehalte gegen die Schulmedizin im Allgemeinen und gegen Antibiotika im Speziellen sind. | Von Edith Bennack

Im Arzneimittelreport der Barmer/GEK aus dem Jahr 2015 [2] wird explizit ausgewiesen, dass die meisten Patienten dieser Krankenkasse mit der Diagnose Harnwegsinfektion das Antibiotikum Ciprofloxacin verschrieben bekommen haben (90.257), gefolgt von Cotrimoxazol (59.472) und Fosfomycin (55.099). Auf den nachfolgenden Plätzen erscheinen Nitrofurantoin, Norfloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin. Im Report von 2018 [3] fehlt eine solch genaue Auswertung, allerdings findet man dort die Angabe, dass 70% aller Hausärzte bei verschiedenen Indikationen Ciprofloxacin verschreiben.

Tatsächlich ist nicht immer eine antibiotische Behandlung nötig. Allerdings muss diese Entscheidung sorgsam auf Basis der Symptome und möglicher Begleiterkrankungen getroffen werden. Hier ist die Apotheke als Anlaufstelle von enormer Wichtigkeit.

Wer muss ein Antibiotikum bekommen?

Beim Vorliegen einer unkomplizierten Harnwegsinfektion berichten die Patienten von Schmerzen beim Wasserlassen sowie häufigem Harndrang mit nur geringen Mengen Urin. Hier ist nur die Blase betroffen (Zystitis) im Gegensatz zur Pyelonephritis, bei der auch die Nieren in Mitleidenschaft gezogen wird. Zu den bekannten Symptomen kommen noch Flankenschmerzen und unter Umständen Fieber hinzu. Wird dies berichtet, so muss ein Arzt konsultiert werden, ebenso, wenn Blut im Urin beobachtet wird. Ist die Patientin schwanger oder handelt es sich um ein Kind, bei dem Symptome einer Harnwegsinfektion beschrieben werden, ist ebenfalls der Gang zum Arzt unerlässlich. Im ersten Fall, um aufsteigende Infekte zu verhindern, und im zweiten Fall, um möglichen sexuellen Missbrauch im besten Fall auszuschließen.

Urinteststreifen können ein diagnostisches Hilfsmittel sein, allerdings sind sie fehleranfällig, wenn Standzeit der Urinprobe und bestimmte Ernährungsumstände (viel Vitamin C) nicht berücksichtigt werden.

Legt der Arzt eine Urinkultur an, so kann es sein, dass zwar Bakterien im Urin gefunden werden, der Patient aber nahezu symptomfrei ist. Hier spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie. Sie muss behandelt werden bei einer Schwangerschaft, einer vorangegangenen Nierentransplantation, einer anstehenden Intervention an den Harnwegen sowie bei wiederkehrenden Infekten.

Eine besondere Gruppe stellen ältere Menschen dar. Da das Durstempfinden im Alter nachlässt, steigt die Gefahr von Harnwegsinfektionen; dies betrifft vor allem Bewohner von Alten- und Pflegeeinrichtungen, da es hier noch schwieriger ist, auf eine ausreichende Trinkmenge zu achten. Auch die Vielzahl eingenommener Medikamente, Gewichtsabnahme, Müdigkeit oder demenzielle Erkrankungen machen die Diagnose oft schwierig. So kann ein schwerer Harnwegsinfekt vorliegen, wenn als Symptome Verwirrtheit und/oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes berichtet werden und die üblichen Symptome fehlen.

Leitlinien sollten die Therapie bestimmen

Ist aber die Einnahme eines Antibiotikums nötig, so sieht die Leitlinie vier Arzneistoffe vor, die bei einer unkomplizierten Harnwegsinfektion verordnet werden sollten. Es sind dies (in alphabetischer Reihenfolge, nicht nach Empfehlungsgrad, s. Tab. 1):

  • Fosfomycin-Trometamol,
  • Nitrofurantoin,
  • Nitroxolin und
  • Pivmecillinam.
Tab.: Antibiotika, die bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen in der Prämenopause vorzugsweise eingesetzt werden sollten [nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU) Hrsg., AWMF-Registernummer 043/044, Stand 2017].
Substanz
Tagesdosierung
Dauer
Eradikationsrate bei sensiblen Erregern
Empfindlichkeit
Sicherheit/geringe Nebenwirkungen (UAW)
Fosfomycin-Trometamol
3000 mg einmal
1 Tag
80 bis 90%
> 90%
hohe Sicherheit, geringe UAW
Nitrofurantoin
50 mg
viermal täglich
7 Tage
> 90%
> 90%
schwere UAW möglich
Nitrofurantoin
Retardform
100 mg
zweimal täglich
5 Tage
> 90%
> 90%
schwere UAW möglich
Nitroxolin
250 mg
dreimal täglich
5 Tage
> 90%
> 90%
hohe Sicherheit, geringe UAW
Pivmecillinam
400 mg
zwei- bis dreimal täglich
3 Tage
> 90%
> 90%
hohe Sicherheit, geringe UAW

Die vier primär empfohlenen Antibiotika sind alphabetisch in der Leitlinie gelistet. Fosfomycin-Trometamol steht zwar dort an erster Stelle, ist aber bezüglich der Eradikationsrate bei sensiblen Erregern die schwächste der Optionen. Das bedeutet, die Rückfallrate ist am höchsten. In einer Studie mit über 500 Probanden nahm die eine Gruppe dreimal täglich 100 mg Nitrofurantoin über fünf Tage ein, während die zweite Gruppe mit einmalig 3 g Fosfomycin-Trometamol behandelt wurde [8]. Nach 28 Tagen hatten 27% der Frauen in der Nitrofurantoin-Gruppe ein Therapieversagen, hingegen 39% in der Fosfomycin-Trometamol-Gruppe. Das heißt also, dass mehr als jede dritte Frau nach kurzer Zeit erneut mit dem Beschwerdebild einer Harnwegsinfektion in der Apotheke oder der Praxis vorstellig wird. Man kann nur hoffen, dass nun im zweiten Anlauf ein geeigneteres Antibiotikum ausgewählt wird – Nitroxolin oder Pivmecillinam. Letzteres ist auch problemlos in Schwangerschaft und Stillzeit anzuwenden und weist mit drei Tagen Therapiedauer auch noch einen Vorteil bezüglich der Compliance auf.

Wann wird es kompliziert?

Es gibt Hinweise auf komplizierende Faktoren von Harnwegsinfektionen, bei deren Vorhandensein zu einem Arztbesuch geraten werden sollte. Dazu zählen anatomische und funktionelle Veränderungen:

1. anatomische Veränderungen

angeborene anatomische Veränderungen

  • Ureterabgangsstenose
  • obstruktiver, refluxiver Megaureter
  • Harnblasendivertikel
  • Harnröhrenklappen
  • Phimose

erworbene anatomische Veränderungen

  • Nierensteine
  • Harnleitersteine
  • Harnleiterstrikturen
  • Harnblasentumore
  • Prostatavergrößerung
  • Urethrastriktur
  • Schwangerschaft
  • operative Veränderungen
  • Veränderungen durch Strahlentherap

2. funktionelle Veränderungen

funktionelle Veränderungen

  • Niereninsuffizienz
  • Harntransportstörungen
  • Entleerungsstörungen der Harnblase
  • Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie bzw. -Dyskoordination

angeborene oder erworbene Störungen der Immunität, z. B.

  • HIV-Infektionen
  • Leberinsuffizienz
  • entgleister / schlecht eingestellter Diabetes mellitus
  • aktuelle immunsuppressive Therapie oder Chemotherapie

intraoperative, postoperative Situationen mit anatomischen Veränderungen

  • Nephrostomie
  • Harnleiterschienen
  • Harnblasenkatheter

[nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU) Hrsg., AWMF-Registernummer 043/044, Stand 2017]

Trinken ja oder nein, und wenn ja, wie viel?

Während der Therapie ist es immer ratsam, viel zu trinken! Häufig gibt es hier Unklarheiten bezüglich der möglichen Ausschwemmung der Einmaldosis Fosfomycin-Trometamol verbunden mit dem Hinweis, weniger zu trinken, damit die Substanz länger in der Blase verbleibt. Fosfomycin wird nach oraler Gabe gut resorbiert, Spitzenplasmaspiegel werden zwei bis drei Stunden nach der Einnahme gemessen, die Halbwertszeit beträgt drei bis sieben Stunden und das Verteilungsvolumen immerhin 40 Liter [9]. Auch 48 Stunden nach der Einnahme werden noch ausreichend hohe Spiegel im Urin gemessen. Daraus kann man ableiten, dass durchaus viel getrunken werden muss bei einer Harnwegsinfektion – wenngleich bei vorliegender Herzinsuffizienz zum Beispiel eine Trinkmenge, die zwei Liter pro Tag überschreitet, nicht empfohlen werden kann. Nitrofurantoin geht mit zwei recht gravierenden Nebenwirkungen bzw. Kontra­indikationen einher:

  • Zum einen eine möglicherweise auftretende Lungen­fibrose, die zum Tode führen kann, und
  • zum anderen eine eingeschränkte Nierenfunktion als Gegenanzeige.

Letzteres muss gerade bei älteren Patienten beachtet werden. Die europäische Datenbank gemeldeter Verdachtsfälle von Nebenwirkungen weist im Zeitraum 2012 bis 2018 36 Fälle der tödlichen Lungenfibrose aus. So bleibt als Fazit für die Therapie mit Antibiotika: Fosfomycin hat eine hohe Rezidivrate, Nitrofurantoin sollte bei älteren Patienten nicht verordnet werden, und Cotrimoxazol ist wegen der meist über 20% liegenden Resistenz von Escherichia coli auch nicht die Option der ersten Wahl. Bleiben also Pivmecillinam und ­Nitroxolin. Ciprofloxacin darf bei einem unkomplizierten Harnwegsinfekt ebenso wie die anderen Fluorchinolone nicht verschrieben werden, es ist aber die Option für Pyelonephritis, also die schwereren Infektionen der Nieren und Harnwege.

Als Alternative zur Therapie mit Antibiotika wurde in einer Studie 2015 die Gabe von Ibuprofen gegen Fosfomycin-­Trometamol untersucht [10]. Nach Auswertung der Ergebnisse an fast 500 Frauen, die entweder einmalig Fosfomycin oder über drei Tage dreimal 400 mg Ibuprofen bekamen, folgerten die Autoren, dass die alleinige Gabe von Ibuprofen nicht generell empfohlen werden kann. Jede dritte Frau aus der Ibuprofen-Gruppe benötigte im Verlauf trotzdem ein Antibiotikum.

Phytopharmaka sind einen Versuch wert

Was nun die pflanzlichen Arzneimittel angeht, so fehlen bis heute überzeugende Belege für ihre Wirksamkeit. Zwei Beispiele seien angeführt: Die sogenannte REGATTA- bzw. ­REGATTA-II-Studie [11] sind Interventionsstudien bzw. Beobachtungsstudien, bei der in 38 norddeutschen Hausarztpraxen 430 Teilnehmer rekrutiert werden sollen. Hier wird Bärentraubenblätter-Extrakt (Arctuvan®) gegen Fosfomycin untersucht. Die Studie begann im Mai 2017, vollständige Daten sollen im Sommer 2020 vorliegen. Die Rekrutierung ist noch nicht abgeschlossen – Zwischenergebnisse liegen nicht vor. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützt diese Studie mit 1,5 Millionen Euro. Eine weitere Studie [12] befasste sich mit der Wirksamkeit von Canephron®, einem traditionellen pflanzlichen Arzneimittel, das für dieses Anwendungsgebiet registriert ist und Tausendgüldenkraut-Pulver, Liebstöckelwurzel-Pulver und Rosmarinblätter-Pulver enthält. In 51 europäischen Zentren wurden 659 Frauen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen entweder mit einmalig 3 g Fosfomycin plus einem Canephron®-Placebo für sieben Tage (dreimal zwei Dragees) oder mit einem Fosfomycin-Placebo plus dreimal zwei Dragees Canephron® über sieben Tage behandelt. Die Fragestellung war, wieviele Patienten zwischen Tag 1 und 38 zusätzlich ein Antibiotikum benötigten. In der Gruppe, die „nur“ Fosfomycin erhielt, waren es 10,2%, bei denen die Antibiose mit Fosfomycin nicht ausreichte. In dieser Gruppe bekam eine Teilnehmerin außerdem eine Pyelonephritis, während in der Gruppe, die ausschließlich Cane­phron® erhielt, 16,5% ein zusätzliches Antibiotikum brauchten. In dieser Gruppe bekamen fünf der Studienteilnehmerinnen eine Pyelonephritis.

Bei entsprechendem Patientenwunsch kann also unter Umständen eine pflanzliche Alternative empfohlen werden, allerdings muss dem eine intensive Abklärung der Symptome (Fieber? Blut im Urin? Flankenschmerzen?) vorausgegangen sein. Ebenso wichtig ist das Erfragen anderer Parameter wie des Alters des Patienten, möglicher Maskierung von Symptomen aufgrund von Demenz etc., anstehender Interventionen, Schwangerschaft, Nierentransplantation oder rezidivierender Beschwerden. Fällt dann die Entscheidung zugunsten der pflanzlichen Therapie, muss dringend darauf hingewiesen werden, dass bei persistierenden oder sich verschlimmernden Symptomen unverzüglich ein Arzt aufgesucht werden muss.

Tees sind eine sinnvolle Ergänzung, sowohl bei der Gabe von Antibiotika wie auch bei anderen Optionen. Generell ist eine Empfehlung zum „viel Trinken“ sinnvoll. Das zeigt auch eine aktuelle Studie mit Frauen, die an wiederkehrenden Harnwegsinfekten leiden [13]. Die Trinkmenge von 1,5 Liter Wasser pro Tag sorgte im Vergleich zur unveränderten Trinkmenge zu einem deutlichen Rückgang der Zystitis-­Episoden.

Auf einen Blick

  • Erste Wahl einer Antibiotika-Therapie bei Harnwegsinfekten sind Pivmecillinam und Nitroxolin.
  • Nitrofurantoin sollte bei älteren Patienten nicht verordnet werden.
  • Cotrimoxazol ist wegen häufig auftretender Resistenz von Escherichia coli nicht die Option der ersten Wahl.
  • Ciprofloxacin darf bei einem unkomplizierten Harnwegsinfekt nicht verordnet werden, es ist aber die Option für schwerere Infektionen der Nieren und Harnwege.
  • Während der Therapie ist es immer ratsam, viel zu trinken!

Auch mit der Einnahme von Mannose konnten bei rezidivierenden Beschwerden gute Ergebnisse erzielt werden [14]. Eine sechsmonatige Gabe von täglich entweder 2 g Mannose oder 50 mg Nitrofurantoin oder keiner Therapie führte in der Mannose-Gruppe zu 14,6% Frauen mit anhaltenden Rezidiven gegenüber 20,4% in der Nitrofurantoin- Gruppe und 60,8% in der Vergleichsgruppe ohne Intervention.

Abschließend sei noch erwähnt, dass unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei Männern zwar auftreten, per se aber wegen der Gefahr der Beteiligung der Prostata als „komplizierte Harnwegsinfektionen“ betrachtet werden müssen, was eine entsprechende Therapie zur Folge hätte. Hier ist Ciprofloxacin wegen seiner exzellenten Gewebegängigkeit in die Prostata eine Option. Ist aber nach sorgfältiger Untersuchung (rektal) und Diagnostik nur von einer unkomplizierten Harnwegsinfektion auszugehen, empfiehlt die Leitlinie hier Pivmecillinam und Nitrofurantoin.

Fazit: Selbst wenn die Antibiotika-Verordnungszahlen nach Angaben der Kassen ganz leicht rückläufig sind, so bleibt doch viel zu tun. Gerade bei den unkomplizierten Harnwegsinfektionen der Frauen werden oft falsche, wenn nicht gar unnötige Antibiosen verordnet. Das Apothekenpersonal hat hier die Chance, durch kompetente Beratung die richtigen Weichen zu stellen. |

Literatur

[1] Butler CC, Hawking MKD, Quigley A, McNulty CAM. Incidence, severity, help seeking and management of uncomplicated urinary tract infection. Br J Gen Pract 2015, DOI:10.3399/bjgp15X686965

[2] Glaeske G, Schicktanz C. Barmer GEK Arzneimittelreport. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse 2015:122

[3] Grandt D, Lappe V, Schubert I. Barmer GEK Arzneimittelreport. Barmer Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse 2018:54

[4] Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU) Hrsg., AWMF-Registernummer 043/044, Stand 2017

[5] ARS – Antibiotika-Resistenz-Surveillance. Informationen des Robert Koch-Instituts, Stand September 2018, https://ars.rki.de

[6] Newsletter-Archiv „Drug Safety Mail“ der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Abruf am 14. August 2019, www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/DSM/Archiv

[7] Europäische Datenbank gemeldeter Verdachtsfälle von Arzneimittelnebenwirkungen. www.adrreports.eu

[8] Huttner A et al. Effect of five day Nitrofurantoin vs. single dose Fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women. JAMA doi: 10.1001/jama.2018.3627, published online 22. April 2018

[9]Reeves DS. Fosfomycin trometamol. J Antimicrot Chemother 1994;34:853-858

[10] Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomized controlled trial BMJ 2015;351;h654, doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h65444

[11] Observational Follow-up Study of REGATTA (REGATTA II). Clinical­trials.gov Identifier NCT 03176563, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03176563

[12] Wagenlehner FM et al. Non-antibiotic herbal therapy (BNO 1045) versus antibiotic therapy (Fosfomycin Trometamol) for the treatment of acute lower uncomplicated urinary tract infections in women: a double-blind, parallel-group, randomized, multicentre, non-inferiority phase III trial. Urol Int 2018;101;327-336

[13] Hooton TM et al. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrend urinary tract infections. JAMA Intern Med 2018;178(11):1509-1515

[14] Kranjcec B et al. D- Mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World Journal of Urology 2014;32(1):79-84

Autorin

Edith Bennack, Ausbildung zur Pharmazeutisch-technischen Assistentin, Studium der Pharmazie in Bonn. Als Apothekerin in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig (1996 bis 2006). Von 2006 bis 2010 Apothekerin in der Apotheke der Universitätsklinik Würzburg – seit 2010 Leitung der Apotheke des St. Elisabeth-Krankenhauses in Köln, Fachapothekerin für Offizinpharmazie und Klinische Pharmazie, Antibiotic-Stewardship-Expert (ABS); Referentin bei verschiedenen Apothekerkammern, diverse Vortrags- und Autorentätigkeit.

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