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Beratung

Es muss nicht immer ein Antibiotikum sein!

Die aktualisierte Leitlinie zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfekte

Die aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie gibt konkrete Empfehlungen zu einer sinnvollen Antibiotika-Therapie und lehnt einen unkritischen Einsatz ab. Alternativ wird eine rein symptomatische Behandlung bewertet. Maßnahmen zur nichtantibiotischen Rezidivprophylaxe mit Phytopharmaka und Mannose wurden neu in die Leitlinien aufgenommen. | Von Karin Krämer

Die Aktualisierung der „Interdisziplinären S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten“ wurde von der Deutschen Gesellschaft für Urologie herausgegeben. Als unkompliziert im Sinne der Leitlinie gilt eine Harnwegsinfektion, bei der keine funktionellen oder anatomischen Anomalien des Harntrakts, keine Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen beziehungsweise Differenzialdiagnosen vorliegen. Der häufigste Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. Ob Enterokokken pathogen bei Harnwegsinfektionen sind, ist unklar, da sie meist bei Misch­infektionen nachgewiesen werden.

Die Therapie ist abhängig vom Krankheitsbild. Hier unterscheidet die Leitlinie vier Formen: Zystitis, Pyelonephritis, asymptomatische Bakteriurie und rezidivierende Harnwegsinfektion (siehe Kasten „Unkomplizierte Harnwegsinfektionen“).

Unkomplizierte Harnwegs­infektionen

  • Zystitis (Blasenentzündung): Infektion der unteren Harnwege mit Schmerzen beim Wasserlassen, häufigem Harndrang mit geringen Urinmengen und Schmerzen oberhalb des Schambeins
  • Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung): Infektion der oberen Harnwege mit den zusätzlichen Symptomen Flankenschmerzen, Schmerzen bei Abklopfen der Nierengegend und eventuell Fieber über 38 °C
  • asymptomatische Bakteriurie: das Vorhandensein von Bakterien im Urin ohne Auftreten von Beschwerden
  • rezidivierende Harnwegsinfektion: das Auftreten von mindestens zwei Episoden in sechs Monaten oder mindestens drei in zwölf Monaten

Die Behandlung differiert außerdem in Abhängigkeit von der betroffenen Patientengruppe:

  • nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
  • Schwangere
  • Frauen in der Postmenopause
  • jüngere Männer
  • Diabetiker mit stabiler Stoffwechsellage

Asymptomatische Bakteriurie

Meist wird eine asymptomatische Bakteriurie bei Routineuntersuchungen zufällig festgestellt. Wenn keine bedeutsamen Begleiterkrankungen vorliegen, ist sie bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause, bei postmenopausalen Frauen und bei jüngeren Männern nicht behandlungsbedürftig.

Bei Schwangeren konnte in Studien gezeigt werden, dass das Risiko für die Entwicklung einer Pyelonephritis im Vergleich zu Schwangeren ohne asymptomatische Bakteriurie von 0,6% auf 2,4% erhöht ist. Die Frühgeburtsrate ist bei Frauen mit geringem Risiko trotz Bakteriurie aber nicht erhöht [2]. Daher wird in Deutschland im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen kein systematisches Screening auf Bakterien im Urin empfohlen.

Für alle Patientengruppen gilt, dass vor einem Eingriff im Harntrakt, der möglicherweise die Schleimhaut schädigt, auf eine asymptomatische Bakteriurie getestet werden sollte, denn diese erhöht das Infektionsrisiko des Eingriffes. Ist der Nachweis positiv, sollte mit einem geeigneten Antibiotikum behandelt werden.

Harnwegsinfekte bei jüngeren Männern

Bei Männern ist jede Harnwegsinfektion als kompliziert einzuschätzen und sollte immer differenziert abgeklärt werden, da oft die Prostata mit betroffen ist. Bei rezidivierenden Infekten sollte eine chronische Prostataentzündung ausgeschlossen werden, die vergleichbare Symptome verursachen kann.

Harnwegsinfekte bei Patienten mit Diabetes

In der Leitlinie wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nur bei ansonsten gesunden Diabetikern, deren Stoffwechsel stabil eingestellt ist, eine unkomplizierte Harnwegsinfektion vorliegen kann. Bei instabilem Stoffwechsel (z. B. HbA1c-Wert > 8,5% oder Neigung zu Hypo- oder Hyperglyk­ämien) kann auch durch einen banalen Infekt möglicherweise die Insulin-Resistenz verstärkt werden und dadurch eine weitere Verschlechterung auftreten. Liegt zusätzlich eine fortgeschrittene diabetische Nephropathie vor, also eine Niereninsuffizienz Grad IIIb bis V, sollte jeder Harnwegsinfekt als kompliziert betrachtet werden, da er eine weitere Schädigung der Nierenfunktion verursachen kann.

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Mit Teststreifen allein kann die Diagnose Harnwegsinfektion nicht gestellt werden, da die Sensitivität und Spezifität unzureichend ist. Es müssen ein oder mehrere weitere Sym­ptome vorhanden sein: Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen (Pollakisurie), imperativer Harndrang und eine gelegentlich damit verbundene Hämaturie erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion.

Therapie der unkomplizierten Zystitis

Bei einer unkomplizierten Zystitis ist auch bei rezidivierenden Infekten die Gefahr von Komplikationen gering. Zudem besteht eine hohe Spontanheilungsrate von 30 bis 50% innerhalb der ersten Woche. Daher wird als wichtigstes Therapieziel das rasche Abklingen der Beschwerden genannt.

Dieses Ziel kann durch eine Antibiotika-Therapie erreicht werden, die nach Meinung der Experten grundsätzlich empfohlen werden sollte. Allerdings sollte, wie in der Leitlinie hervorgehoben wird, der Einsatz dieser Arzneimittelgruppe genau überlegt werden, um unnötige Therapien zu vermeiden und die Entwicklungen von Resistenzen zu verringern. Alternativ kann bei leichten bis mittelstarken Beschwerden auch eine rein symptomatische Behandlung mit Ibuprofen erfolgen.

Diese Empfehlung basiert auf einer Doppelblind-Studie an Frauen mit unkomplizierter Zystitis, in der die Wirkung von Ibuprofen mit der des Antibiotikums Fosfomycin verglichen wurde [3]. Das Fazit der Studie war, dass nach einer Woche 70% der mit Ibuprofen behandelten Patientinnen beschwerdefrei waren, im Vergleich zu 80% bei Therapie mit dem Antibiotikum. In der Ibuprofen-Gruppe traten teilweise stärkere Beschwerden während der ersten Krankheitswoche auf. Zudem entwickelten in dieser Gruppe fünf Patientinnen eine Nierenbeckenentzündung, in der Fosfomycin-Gruppe nur eine. Daher empfiehlt die Leitlinie, die Patientin über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Behandlung zu informieren und in die Entscheidung über die Therapie mit einzubeziehen.

Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis

Grundsätzlich besteht bei einer Infektion der unteren Harnwege immer das Risiko, dass die Erreger in die Niere aufsteigen und sich eine Nierenbeckenentzündung entwickelt. Bei placebokontrollierten Studien zur Antibiotika-Therapie einer unkomplizierten Zystitis gab es in der Placebo-Gruppe jedoch keine erhöhte Pyelonephritisrate [4, 5]. In der oben erwähnten Studie mit Ibuprofen hingegen war die Häufigkeit erhöht. Eine Pyelonephritis sollte grundsätzlich bei allen Patientengruppen so schnell wie möglich mit einem wirksamen Antibiotikum behandelt werden.

Antibiotika-Therapie

Bevorzugt wird eine kurzzeitige orale Behandlung (wenn möglich ein bis drei Tage bei Zystitis, fünf bis zehn Tage bei Pyelonephritis) mit einem Antibiotikum. Empfohlen wird, dass sich der behandelnde Arzt über das Erregerspektrum (siehe Kasten „Antibiotika bei unkomplizierter Blasenentzündung“) und die Resistenzentwicklung in seiner Region informiert.

Antibiotika bei unkomplizierter Blasenentzündung

erste Wahl

  • Fosfomycin
  • Nitrofurantoin
  • Nitroxolin
  • Pivmecillinam
  • Trimethoprim

nicht mehr Mittel der ersten Wahl

  • Cefpodoxim-Proxetil
  • Ciprofloxacin
  • Cotrimoxazol
  • Levofloxacin
  • Norfloxacin
  • Ofloxacin

Liegt die Empfindlichkeit für ein bestimmtes Antibiotikum bei einer unkomplizierten Zystitis unter 80%, ist dieser Wirkstoff nicht mehr für die Therapie geeignet. Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis sollte die Resistenzrate kleiner als 10% sein.

Bei den Antibiotika-Klassen der Cephalosporine und Fluorchinolone ist die Gefahr für mikrobiologische Kollateral­schäden bei der Therapie einer unkomplizierten Zystitis am höchsten. Das heißt, dass es hier zur Selektion multiresistenter Erreger beim Einzelnen und in der Bevölkerung kommen kann. Zudem ist das Risiko für eine Clostridium-difficile -assoziierte Colitis (Darmentzündung) erhöht. Da der Einsatz von Fluorchinolonen und Cephalosporinen bei anderen Indikationen unbedingt notwendig ist, sind Resistenzen gegen diese Stoffgruppen besonders problematisch. Sie sollten daher nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei einer unkomplizierten Blasenentzündung eingesetzt werden. Entgegen dieser Empfehlungen werden, wie die Leitlinie kritisch anmerkt, gemäß der Verordnungszahlen der Krankenkassen Fluorchinolone bei einer unkomplizierten Zystitis am häufigsten verordnet. Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis sind dagegen gerade Cephalosporine und Fluorchinolone die empfohlenen Antibiotika-Klassen. Erste Wahl sind die Wirkstoffe Cefpodoxim, Ciprofloxacin und Levoflox­acin.

Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Zunächst sollte eine diagnostische Abklärung erfolgen, um behandelbare urologische und gynäkologische Ursachen auszuschließen. Bei häufig wiederkehrender Zystitis der Frau sollte vor einer medikamentösen Langzeitprävention die Patientin ausführlich beraten werden, wie mögliche Risikofaktoren vermieden werden können. Aufgrund von Studien erhöhen beispielsweise der Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden, Geschlechtsverkehr, eine übertriebene Intimhygiene und Adipositas das Risiko für wiederkehrende Harnwegs­infektionen bei Frauen in der Prämenopause (siehe Kasten „Beratung zur Prophylaxe“).

Beratung zur Prophylaxe

Bei häufig rezidivierender Zystitis können Frauen in der Prämenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen über Faktoren informiert werden, die das Risiko für eine Harnwegsinfektion erhöhen:

  • Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden
  • Geschlechtsverkehr
  • Harnwegsinfektionen in der Anamnese
  • eine übertriebene Intimhygiene
  • Adipositas

Therapiealternativen bei häufig rezidivierender Blasenentzündung der Frau vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention:

  • UroVaxom®, oral über drei Monate
  • StroVac®, parenteral, drei Injektionen in wöchentlichen Abständen
  • D-Mannose, einmal täglich 2 g in Wasser
  • Bärentraubenblätter, über maximal einen Monat
  • Kapuzinerkressekraut und Meerrettichwurzel (Angocin® Anti-Infekt N)

Nach Expertenmeinung ist auf eine ausreichende, aber nicht zu hohe Trinkmenge von 1,5 Liter pro Tag zu achten. Bei höheren Flüssigkeitsmengen würden im Urin befindliche, antibakterielle Substanzen zu stark verdünnt.

Folgende Therapiealternativen zur Langzeitanwendung eines Antibiotikums werden in der Leitlinie bei rezidivierender Zystitis genannt:

  • Immunprophylaxe
  • Hemmung der bakteriellen Adhäsion
  • pflanzliche Harnwegsdesinfizienzien

Immunprophylaxe

Vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention sollte eine Immunprophylaxe mit dem rezeptpflichtigen Uro-­Vaxom® oral über drei Monate durchgeführt werden. Es enthält Escherichia-coli-Lysat, den wichtigsten Erreger von Harnwegsinfektionen [6], und soll die zelluläre und humorale Immunität stärken.

Auch das ebenfalls rezeptpflichtige Immunprophylaktikum StroVac® kann vor einer Langzeitanwendung eines Antibiotikums eingesetzt werden. Es werden drei Injektionen in wöchentlichen Abständen gegeben. StroVac® enthält eine Kombination aus inaktivierten Escherichia coli, Proteus morganii und P. mirabilis, Klebsiella pneumoniae und Enterococcus faecalis. Die Evidenzlage ist weniger gut als bei Uro­-Vaxom®.

Hemmung der bakteriellen Adhäsion

Eine Empfehlung für die prophylaktische Anwendung von Cranberry-Präparaten (z. B. Cystorenal® Cranberry plus Kapseln und Cranberola® Kapseln) wird von den Experten in der Leitlinie aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse nicht ausgesprochen. Am ehesten könnten höher dosierte Kapseln oder Tabletten mit einem Procyanidin-Gehalt von ca. 100 mg pro Tag positive Effekte haben, doch fehlen entsprechende Studien bisher. Dagegen kann die Anwendung von D-Mannose in einer Dosierung von 2 g pro Tag in einem Glas Wasser empfohlen werden. Mannose war in der Langzeitprävention genauso gut wirksam wie Nitrofurantoin und verursachte signifikant weniger Nebenwirkungen [7]. Mannose bindet an die Bakterien und verhindert dadurch, dass sie sich an der Blasenschleimhaut anheften. In dem Präparat Femannose® sind in einem Portionsbeutel 2 g D-Mannose und Cranberry-Extrakt enthalten.

Foto: K. Krämer
Extrakte aus der Großen Kapuzinerkresse (Tropaeolum majus) haben einen leicht desinfizierenden Effekt. Die darin enthaltenen Senföle werden über die Nieren ausgeschieden und sollen sich in der Blase anreichern.

Pflanzliche Harnwegsdesinfizienzien

Bärentrauben-Blätter können zur Rezidivprophylaxe für maximal einen Monat empfohlen werden. Beispiele für Monopräparate sind Arctuvan® Filmtabletten, Cystinol® akut Dragees, Uvalysat® Buerger Tropfen und Filmtabletten. Allerdings ist bei diesen Fertigarzneimitteln in der Fachinformation bisher nur die maximal einwöchige Anwendung während eines akuten Infekts, die bis zu fünf Mal jährlich erfolgen kann, angegeben [8].

Auch für die Kombination von Kapuzinerkresse-Kraut und Meerrettich-Wurzel (Angocin® Anti-Infekt N Filmtabletten) fällt das Votum der Experten positiv aus. Hier ist eine dreimonatige Prophylaxe möglich, die Anwendung ist grundsätzlich nicht zeitlich eingeschränkt [9].

Zu pflanzlichen Aquaretika, wie beispielsweise Birken-­Blätter, Brennnessel-Kraut, Goldruten-Kraut, Hauhechel-Wurzel, Orthosiphon-Blätter und Schachtelhalm-Kraut, liegen keine Studien zur Langzeitprävention vor, weshalb keine Angaben zu diesen Phytopharmaka gemacht werden. |

Literatur

[1] Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Interdisziplinäre S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Urologie, AWMF-Register-Nr. 043/044, Kurz- und Langfassung Aktualisierung 04/2017

[2] Kazemier BM, Koningstein FN et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospectiv cohort study with an embedded randomized controlled trial. Lancet Infect Dis 2015;15(11):1324-1333

[3] Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MG et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated lower urinary tract infection in women: randomized controlled trial. BMJ 2015;351:h6544

[4] Christiaens TC, De Meyere M et al. Randomized controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. BJGP 2002;52(482):729-34

[5] Falagas ME, Kotsantis IK et al. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect 2009;58(2):91-102

[6] Beerepoot MA, ter Riet G et al. Non-antibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol 2013;190(6):1981-1989

[7] Kranjcec B, Papeš D et al. D-Mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in woman: a randomized clinical trial. World J Urol 2014;32(1):79-84

[8] HPMC-Monographie: www.ema.europa.eu – Find medicine – herbal medicines – Uvae ursi folium. Fachinformationen der jeweiligen Fertigarzneimittel

[9] Albrecht U, Goos KH et al. A randomised, double-blind, pacebo-controlled trial of a herbal medical product containing Tropaeoli majoris herba (Nasturtium) and Armoraciae rusticanae radix (Horseradish) for the prophylactic treatment of patients with chronically recurrent lower urinary tract infections. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2415-2422

Autorin

Dr. Karin Krämer studierte in München Pharmazie. Während und nach der Promotion in Medizingeschichte arbeitete sie in einer öffentlichen Apotheke. Sie unterrichtet an der Berufsfachschule für Pharmazeutisch-technische Assistenten in München Arzneimittelkunde, Botanik und Drogenkunde, Chemie und Gefahrstoffkunde.

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