Palliativpharmazie

Begleitung am Lebensende

Von Ursula Funke und Constanze Rémi | Palliativpharmazie ist der Beitrag des Apothekers und des pharmazeutischen Fachpersonals zur Palliativversorgung. Die Palliativpharmazie umfasst alle pharmazeutischen Aspekte der Versorgung und Begleitung von Palliativpatienten und ihren Angehörigen, unter anderem die Versorgung mit Arzneimitteln, Medikationsmanagement, die pharmazeutische Betreuung und die patientenindividuelle Herstellung von Rezepturen. Und es kann in jeder Apotheke ein Beitrag geleistet werden, um die Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen im vertrauten häuslichen Umfeld zu ermöglichen.

Apotheker nehmen in Deutschland eine zentrale Position in der Arzneimittelversorgung ein: Jedes Arzneimittel wird von pharmazeutischem Fachpersonal abgegeben. Durch den professionellen Fokus auf die Arzneimitteltherapie können Apotheker entscheidend dazu beitragen, die jeweils beste Arzneimitteltherapie in einem bestimmten, sich ständig ändernden Kontext zu finden.

Um an der Versorgung von Palliativpatienten mitwirken zu können, bedarf es keinem Sterillabor zur Befüllung von Medikamentenpumpen. Gleichwohl sollten in einem vernünftigen Radius, der auch kurzfristige Umstellungen im parenteralen Medikationsregime zulässt, Apotheken mit entsprechender Ausstattung vorhanden sein (siehe Abb. 1). Die kollegiale Zusammenarbeit ist hier oftmals sinn- und wertvoll. Zum einen kann die wohnortnahe Apotheke mitunter Arzneimittel und Medizinprodukte, die neben der Pumpenfüllung noch benötigt werden, schnell beliefern. Zugleich ist die Apotheke für viele Patienten und Angehörige jedoch auch wichtiger Ansprechpartner und Vertrauter für kleinere und große Probleme, die nicht zwangsläufig mit dem Medikationsregime zusammenhängen müssen. Das Apothekenpersonal kann somit als wichtiger Wegweiser, Vermittler und Vertrauter dienen.


Abb. 1: Pharmazeutische Spezialisierung und Netzwerkbildung.

Nicht jede Apotheke will und muss an der Versorgung von Palliativpatienten teilnehmen. Jede Apotheke wird jedoch mehr oder weniger häufig auch mit schwerstkranken und sterbenden Menschen und deren Angehörigen konfrontiert sein. Daher sollte neben dem Apotheker auch das pharmazeutische Fachpersonal immer die Grundsätze der Palliativmedizin sowie die palliativmedizinischen Strukturen in der Umgebung kennen (s. Abb. 1 und 2). Auch können Patienten und Angehörige über die Möglichkeit einer palliativen Versorgung in der Apotheke informiert werden, Kontakte können vermittelt und hergestellt werden. Für viele Angehörigen stellt dies eine große Hilfestellung dar, sich mit der Situation auseinanderzusetzen und auch konkrete Pläne für die Betreuung des schwerkranken Angehörigen zu fassen.

Abb. 2: Regionale Vernetzung palliativmedizinischer und palliativpharmazeutischer Strukturen.

a Palliativdienste: Zu den Palliativdiensten können in Abhängigkeit von der lokalen Infrastruktur die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), ambulante Hospiz- und Palliativberatungsdienste, Hospizdienste oder Ähnliches zählen.

Multiprofessionelles Team hilft, die Probleme der Patienten zu lösen

Wie auch aus der WHO-Definition hervorgeht, fängt Palliativmedizin nicht erst am unmittelbaren Lebensenden an und ist nicht nur auf Patienten mit Tumorerkrankungen begrenzt: "Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art."

In der palliativmedizinischen Versorgung stehen entsprechend auch die Probleme des Patienten und nicht die Erkrankung im Vordergrund. Um den unterschiedlichen Bedürfnissen gerecht zu werden, erfolgt die Betreuung multiprofessionell: Pflegende, Ärzte, Sozialarbeiter, Seelsorger, Psychologen, Apotheker, Physiotherapeuten und andere Berufsgruppen können beteiligt sein. Wichtig ist die Zusammenarbeit und Absprache der Beteiligten. Eine gut funktionierende Zusammenarbeit mit Ärzten und anderen an der Versorgung Beteiligten ist jedoch nicht selbstverständlich, sondern muss geübt und gepflegt werden. Sie kann nur durch kontinuierliche Kommunikation und gegenseitiges Vertrauen erreicht werden. Für die Versorgung gilt: so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Nicht jeder Patient benötigt jede zur Verfügung stehende Berufsgruppe, und ein Zuviel an Umsorgung kann auch schnell für Patienten und Angehörige zu viel werden.


Palliativpharmazie


Die Sektion Pharmazie repräsentiert in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP e. V.) alle Apotheker. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin ist eine medizinisch-wissenschaftliche Gesellschaft mit ca. 4500 Mitgliedern. Sie zeichnet sich durch die multiprofessionelle Mitgliederstruktur aus und hat sich zum Ziel gemacht, die gemeinsame Arbeit am Aufbau und Fortschritt der Palliativmedizin zu vereinen und auf diesem Gebiet die bestmögliche Versorgung der Patienten zu fördern. Zu den Aufgaben und Zielen der Sektion Pharmazie zählen:

  • Beschreibung der pharmazeutischen Aufgabengebiete in der Palliativversorgung
  • Förderung von Wahrnehmung und Integration pharmazeutischer Aspekte in der Palliativmedizin bei allen beteiligten Berufsgruppen
  • Förderung des sektorenübergreifenden Erfahrungsaustauschs unter Apothekern
  • Mitarbeit bei der Entwicklung von Curricula für die Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie Integration palliativmedizinischer Grundlagen in die Ausbildung von
    pharmazeutischem Personal.

Weitere Informationen unter www.dgpalliativmedizin.de

Pharmazeutische Kompetenz einbringen

Der zentrale pharmazeutische Beitrag, um den sich alles weitere dreht, stellt die Arzneimittelversorgung dar. Grundvoraussetzung sind solide pharmazeutische Kenntnisse über die in der Palliativmedizin eingesetzten Arzneimittel, ihre Wirkungen, Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten. Es ist empfehlenswert, sich mit den Palliativmedizinern und Palliative Care Teams vor Ort abzusprechen: Welche Medikamente sollten immer vorgehalten werden, innerhalb welches Zeitraums können andere bestellt werden? Ziel kann und sollte es nicht sein, ein breites Spektrum an Arzneimitteln für alle Eventualitäten vorrätig zu haben. Vielmehr sollten gerade Ärzten und Teams der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) Einblicke in die pharmazeutische Warenwirtschaft gewährt werden: Wie funktioniert Lagerhaltung, wann erfolgen Großhandelsbestellungen, welche Auflagen sind an die Lieferung von Betäubungsmitteln geknüpft? Palliative Care Teams und regionale Apotheken können so gemeinsam besprechen, welche Medikamente essenziell sind. Die Kommunikation mit lokalen palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen kann weiterhin helfen, den Off-label-Einsatz von Medikamenten zu klären: Vielfach lässt es sich nicht vermeiden, Medikamente außerhalb der Zulassung (off label) anzuwenden, nicht selten basierend auf einer nur sehr dünnen Datenlage. Die Entscheidung hierüber trifft der Arzt. In einem Balanceakt muss zwischen Nutzen und Risiko für den Patienten abgewogen werden. Das Wissen über Off-label-Indikationen ist für den Apotheker wichtig, um Patienten und Angehörige gut beraten zu können. Damit Arzt und Apotheker dem Patienten gegenüber die gleiche Sprache sprechen, muss der Informationsaustausch gewährleistet sein. Dem Patienten und seinen Angehörigen sollten in verständlicher Sprache Symptome, deren Ursachen, Therapieoptionen mit möglichen unerwünschten Effekten und Therapiezielen erklärt werden, damit sie die Therapie verstehen können. Das reduziert Ängste und andere negative psychische Einflüsse.

Von essenzieller Bedeutung ist die Herstellung patientenindividueller Rezepturen. Hier ist mitunter Kreativität gefragt – angesichts der geforderten Plausibilitätsprüfung ein Graus für manchen Kollegen. Gerade bei der Versorgung von Palliativpatienten kann manche Rezeptur – die vielleicht noch in Abstimmung mit dem Palliativmediziner entwickelt wurde – sehr plausibel sein, die auf den ersten Blick eher ein Stirnrunzeln hervorruft. Man sollte sich immer bewusst machen: Die Anfertigung von Rezepturen ist eine pharmazeutische Kernkompetenz und unser Alleinstellungsmerkmal!

Beispiel aus der Praxis

Frau Schön, 83 Jahre

Frau Schön leidet unter einer schweren COPD und einem chronischen Schmerzsyndrom nach einem Verkehrsunfall fünf Jahre zuvor. Sie lebt allein. Ihr Sohn und dessen Frau kümmern sich um sie, zudem erhält sie Essen auf Rädern. Frau Schön ist ihre Autonomie wichtig. Medizinisch versorgt wird sie von ihrem Hausarzt und einem Pulmologen. Sie hat eine Stammapotheke direkt um die Ecke.

Frau Schön erhält schon seit längerem folgende Medikation: Tiotropium, Fenoterol/Salbutamol, Salmeterol, Prednisolon, Torasemid und außerdem Sauerstoff.

Nun kommt sie mit einem neuen Rezept über Morphin-Tropfen. Zwei Tage später kommt sie in die Apotheke und klagt über Übelkeit. Der Apotheker unterhält sich etwas länger mit ihr und bemerkt nach einer Weile, dass Frau Schöns Aussagen etwas unstimmig sind und teilweise wirr.

Ziel der Behandlung belastender Symptome ist es, die Lebensqualität zu erhalten oder zu erhöhen. Es muss berücksichtigt werden, dass schwerstkranke und sterbende Menschen häufig an mehreren Symptomen gleichzeitig leiden, und eine vollständige Symptomfreiheit oftmals nicht zu erreichen ist. Zudem ändern sich die Beschwerden mit dem Fortschreiten einer Erkrankung. In der Therapieplanung müssen daher gemeinsam mit Patienten und Angehörigen realistische Ziele und Prioritäten gesetzt werden. Wichtig ist hier, dass sich eigene Auffassungen und Wertvorstellungen nicht selten ganz wesentlich von denen der Patienten unterscheiden. Es geht jedoch um die Wünsche und Vorstellungen des Patienten!

Vor allem, wenn sich das Lebensende nähert, sind Neben- und Wechselwirkungen nur schwer vom Krankheitsprogress zu unterscheiden. Zudem können Beschwerden wie Verwirrtheit, Übelkeit, Atemnot oder Schmerzen multifaktoriell bedingt sein. Trotzdem sollten potenziell reversible Faktoren – wie beispielsweise Arzneimittelnebenwirkungen – nicht aus den Augen verloren werden. In Evaluation und Re-Evaluation von Symptomen und der dazugehörigen Therapie können Arzt und Apotheker gut zusammenarbeiten. Insbesondere wenn es um Fragen geht, wie z. B.: Ist die Dosis richtig? Sind Nebenwirkungen aufgetreten, die nicht behandelt oder vermeidbar sind? Sind neue Symptome hinzugekommen? Gibt es für jedes Medikament (noch) eine Indikation? Nicht selten laufen Medikamente im Regime eines Patienten über einen langen Zeitraum mit, es fühlt sich jedoch niemand dafür verantwortlich.

Im Fall von Frau Schön sollte der Apotheker jedes Medikament und die Indikation hinterfragen: Sind alle Arzneimittel noch notwendig? Ist die Darreichungsform für Frau Schön geeignet? Es gilt: erst interpretieren, dann informieren. So passt beispielsweise Prednisolon zur Indikation COPD. Aber ist es wirklich dafür gedacht? Die Nachfrage beim Pulmologen ergibt, dass es eigentlich ausgeschlichen werden sollte.

Was ist die Indikation für das neu begonnene Morphin? Das chronische Schmerzsyndrom ist nahe liegend. Ein Anruf beim Hausarzt ergibt: Mit dem Morphin sollen zwei Fliegen mit einer Klappe geschlagen werden. Hauptsächlich soll Morphin zur Linderung der Atemnot von Frau Schön eingesetzt werden. Gleichzeitig erhofft sich der Hausarzt jedoch auch positive Auswirkungen auf die Schmerzen. Was er jedoch nicht bedacht hat, ist die eingeschränkte Nierenfunktion, mit der bei einer 83-jährigen Patientin wahrscheinlich gerechnet werden muss. Morphin bzw. dessen aktive Metaboliten können bei Nierenfunktionsstörungen kumulieren und vermehrt zu Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Verwirrtheit führen. Da Frau Schön erst kurz zuvor neu mit der Einnahme von Morphin begonnen hat, könnte es sich bei der von ihr beklagten Übelkeit und der beobachteten Verwirrtheit um eine Arzneimittelnebenwirkung handeln. Gleichzeitig können beide Symptome jedoch auch andere Ursachen haben.

Möglicherweise kann der Apotheker nur durch Rücksprache mit den behandelnden Ärzten genauere Informationen zur Therapie bekommen, z. B. zum Off-label-Einsatz von Morphin gegen Atemnot. Gleichzeitig erfährt der Arzt vielleicht erst durch den Apotheker, dass der Einsatz eines Medikamentes bei einem bestimmten Patienten problematisch ist (hier: Morphin bei potenzieller Niereninsuffizienz) oder Hinweise auf Nebenwirkungen vorhanden sind. Wichtig und hilfreich für den Apotheker ist es, die Grundlagen der Therapie häufiger Symptome von Palliativpatienten zu kennen:

  • Schmerzen
  • – Einsatz von Analgetika nach WHO-Stufenschema
  • – antizipatorische Einnahme nach Wirkdauer
  • – Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen
  • – prophylaktische Behandlung der Nebenwirkung Obstipation
  • Atemnot
  • – Einsatz von Opioiden gegen Atemnot
  • – antizipatorische Einnahme nach Wirkdauer
  • – Bedarfsmedikation
  • – Benzodiazepine als Akutmedikation gegen Angstattacken
  • – nicht-medikamentöse Strategien für Patienten und das soziale Umfeld im Umgang mit Atemnot(attacken)
  • Übelkeit und Erbrechen
  • – Auswahl des Antiemetikums nach wahrscheinlicher Ursache und Wirkspektrum (s. Tabelle)
  • – gegebenenfalls parenterale/rektale Arzneimittelgabe
  • – antizipatorische Einnahme nach Wirkdauer.

Ursachen und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen

Ursachen
Hauptwirkstoff
gastrointestinal
Magenparese,
Reduktion GI-Motilität
maligne GI-Obstruktion,
Bestrahlungsfolgen
Metoclopramid 10 bis 20 mg alle 4 bis 6 Stunden p.o., s.c., i.v.
Haloperidol 0,5 bis 1 mg alle 8 Stunden p.o., s.c.
Levomepromazin 1 bis 5 mg alle 12 Stunden p.o., s.c.
5-HT3 Antagonisten p.o., i.v.
metabolisch – chemisch
Opioide
Hyperkalzämie, Urämie
Haloperidol 0,5 bis 1 mg alle 8 Stunden p.o., s.c.
Levomepromazin 1 – 5 mg alle 12 Stunden p.o., s.c.
zentralnervös
Hirndruck
bewegungsbedingt
Dimenhydrinat 50 bis 100 mg alle 6 bis 8 Stunden p.o., i.v.,
Dexamethason 2 bis 8 mg alle 24 Stunden p.o., i.v., s.c.
psychisch
Angst, Stress
Lorazepam p.o. 0,5 bis 2 mg
Nicht alle Medikamente sind in den aufgeführten Indikationen, Applikationswegen oder Dosierungen zugelassen (Off-label-use).

Anschrift für die Verfasser
Constanze Rémi MSc (King‘s College London)
Fachapothekerin für Klinische Pharmazie
Apotheke & Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin
Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15, 81377 München

Die Autorinnen


Constanze Rémi, MSc, studierte Pharmazie in München. 2002 begann sie in der Arzneimittelinformation der Apotheke des Klinikums der Universität München zu arbeiten. Sie ist Fachapothekerin für Klinische Pharmazie und absolvierte den Masterstudiengang Palliative Care am King’s College in London. Neben der Tätigkeit in der Apotheke arbeitet sie in der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin an der Universität München.




Ursula Funke studierte in Frankfurt Pharmazie. Nach Tätigkeiten in mehreren öffentlichen Apotheken war sie zehn Jahre Geschäftsführerin Pharmazie der Landesapothekerkammer Hessen. Seit 2002 arbeitet sie in der Neuen Apotheke in Wiesbaden, die sie 2006 als Eigentümerin übernahm. Seit 2005 ist sie ehrenamtliche Pharmazierätin beim Regierungspräsidium Darmstadt. In der Palliativversorgung ist sie seit 2007 engagiert.




Constanze Rémi und Ursula Funke sind gemeinsam Sprecherinnen der Sektion Pharmazie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin DGP e.V.

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