Hospizarbeit

Pharmazie in der Palliativmedizin

In der Palliativmedizin werden Patienten mit nicht heilbaren, progredienten und oftmals weit fortgeschrittenen Erkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung behandelt. Die Kontrolle von Schmerzen und anderen Symptomen sowie den psychischen, sozialen und spirituellen Problemen steht im Vordergrund. Die Linderung dieser Symptome mit medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen ist von wesentlicher Bedeutung, um den Patienten in der letzten Lebensphase eine lebenswerte Zeit und ein friedliches Sterben zu ermöglichen. Auch die Betreuung der Angehörigen ist fester Bestandteil der Palliativmedizin, da sie auch über den Tod des geliebten Menschen hinaus mit der Situation zurechtkommen müssen [1,2].

Im Jahre 1967 gründete Cicely Saunders in London das St. Christopher’s Hospice, das heute als Geburtsstätte der modernen Hospiz- und Palliativbewegung gilt (in Großbritannien wird keine Trennung zwischen Palliativstation und Hospiz vorgenommen). Die Palliativmedizin verbreitete sich zunächst in den angelsächsischen Ländern und ist heute weltweit etabliert. Aus der medizinischen Betreuung in Hospizen entwickelte sich die Palliativmedizin, die in England seit 1987 eine anerkannte Fachrichtung ist. In Deutschland wurde 1983 die erste Palliativstation, 1986 das erste Hospiz gegründet. Ein wirklicher Ausbau der Palliativmedizin in Deutschland begann jedoch erst in den 1990er Jahren [3,4].

In wenigen medizinischen Fachdisziplinen ist eine so erfreuliche Aufbruchstimmung zu verzeichnen wie in der Palliativmedizin und der Hospizarbeit. Gerade in der jüngsten Zeit ist in Deutschland eine rasante Entwicklung zu verzeichnen, der Umfang der Versorgungsstrukturen nimmt weiter zu [5] (Abb. 1). Die Zahl der wissenschaftlichen Veröffentlichungen steigt stetig und dokumentiert die zunehmende Forschungsarbeit in diesem Bereich [6]. Seit 2002 ist das Fach Palliativmedizin in der ärztlichen Approbationsordnung erwähnt, seit 2004 können Ärzte bundesweit die Zusatzbezeichnung "Palliativmedizin", erwerben [7,8]. Vor allem das Engagement vieler ehrenamtlicher Mitarbeiter in den Hospizdiensten hat zum Aufbau von über 1000 ambulanten Hospizdiensten geführt und die Hospizbewegung auch in Deutschland weiter gestärkt [9]. Innerhalb der üblichen Versorgungsstrukturen versterben noch viele Patienten in stationären Einrichtungen, durch den Einsatz palliativmedizinischer und -pflegerischer Konzepte ist es jedoch möglich, dem Wunsch nach einem Sterben zu Hause zu entsprechen [10]. So ist es verwunderlich, dass der Gesetzgeber erst im Entwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz den Anspruch der Versicherten auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung festgestellt hat [11]. Während die dazu notwendigen neuen Versorgungsstrukturen noch durch Anschubfinanzierungen aufgebaut werden müssen, bestehen schon einige Verträge zur Integrierten Versorgung in unterschiedlicher Ausprägung [12]. Ob diese sich letztlich selbst tragen können, darf aber noch bezweifelt werden. Es wird deutlich, dass die Ressourcen bei weitem noch nicht ausreichen, um allen Patienten die Hilfe in der letzten Lebensphase zukommen zu lassen, die benötigt wird. Während palliativmedizinische Versorgungsstrukturen 2002 noch mit 150 Mio. Euro pro Jahr über die GKV finanziert wurden, sind aber nach Hochrechnung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin mindestens 630 Mio. Euro erforderlich, um eine ausreichende Anzahl an Palliativstationen, stationären Hospizen, ambulanten Palliativdiensten und Palliativärzten sowie ambulanten Netzwerken zur Erfüllung des Versorgungsauftrages zur Verfügung zu haben. Zudem sind die Finanzierungssysteme sowohl im klinischen als auch im ambulanten Bereich noch nicht praxisnah gestaltet [13].

Der Apotheker in der Palliativmedizin

Die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team ist ein wesentlicher Bestandteil und Voraussetzung für eine gute Betreuung des Patienten und der Angehörigen. Neben Ärzten und Pflegenden zählen Seelsorger, Psychologen, Physiotherapeuten, Hospizkräfte und Sozialarbeiter fest zu diesen Palliative-Care-Teams, in England sind darüber hinaus Apotheker schon integriert. Auch in Deutschland ist zunehmend pharmazeutischer Sachverstand gefragt, sowohl in Kliniken als auch in ambulanten Versorgungsstrukturen. Für die Arbeit im Bereich Palliativmedizin sollten Apotheker Kenntnisse über die Therapieprinzipien dieser Symptome besitzen. In der Praxis kann durch die Interaktion mit Patienten, Ärzten und Pflegekräften das Wissen rasch ausgebaut und auf andere Bereiche übertragen werden.

Die Problematik der Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin besteht darin, dass zur Behandlung der Symptome über 25% der Arzneimittel off label, also außerhalb der zugelassenen Indikation oder Applikationswege, angewendet werden müssen[15]. Die Datenlage ist oft sehr dürftig und beschränkt sich vielfach auf Fallberichte und Erfahrungswerte. Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen können teilweise nur schwer von Krankheitssymptomen abgegrenzt werden, auf eine geänderte Pharmakokinetik muss geachtet werden (terminale Niereninsuffizienz, Leberversagen etc.). Die unterstützende Beratung durch einen Apotheker kann hier wertvolle Informationen liefern und die Kontrolle von Symptomen wie Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Atemnot erleichtern.

Eine besondere Herausforderung stellt die parenterale Gabe von Arzneimitteln dar, die immer dann zum Tragen kommt, wenn keine orale Gabe mehr möglich ist (z. B. Bewusstlosigkeit, Schluckstörung, Passagestörungen, Stomatitis). Auffallend häufig erfolgt die Applikation von Arzneimitteln über den subkutanen Applikationsweg, vor allem dann, wenn kein peripher- oder zentralvenöser Zugang mehr besteht und eine ambulante Versorgung durch Pflegedienste und Angehörige durchgeführt werden soll (Abb. 2). Von Vorteil ist beim subkutanen Zugang, dass die Nadel fast schmerzfrei gelegt werden kann, ein Nadelwechsel auch durch Pflegepersonal oder Angehörige möglich ist und die Patienten kaum in ihrer Mobilität und Unabhängigkeit eingeschränkt werden, da die Pumpensysteme sehr leicht sind und eine kontinuierliche Arzneimittelapplikation möglich ist. Bei vorhandenem implantierten zentralvenösen Katheter (z.B. PORT oder Broviac) können auch darüber die Arzneimittel verabreicht werden. Bei parenteralen Arzneimittelregimen ist der Apotheker gefordert, die Kompatibilität, Stabilität und gegebenenfalls auch die Eignung zur subkutanen Gabe der Arzneimittelkombinationen zu bewerten. Nicht immer gibt es bereits entsprechende Daten in der Fachliteratur [16].

Die Anfertigung patientenindividueller Rezepturen, beispielsweise Morphingele [17] oder Dronabinol-Lösungen [18], kann eine wichtige Rolle spielen. Hier besteht die Aufgabe des Apothekers sicherlich auch darin, zu beurteilen, wann spezielle Rezepturen notwendig und sinnvoll sind.

Neben diesen pharmazeutischen Grundlagen kommen spezialisierte Apotheker zum Einsatz, wenn parenterale Arzneimittelregime pumpengesteuert verabreicht werden. Vor allem bei der Versorgung im häuslichen Bereich sichern diese in Netzwerken sowohl die Pumpentechnik als auch Arzneimittelversorgung mit individuellen sterilen Lösungen rund um die Uhr. Klassischerweise betrifft dies den Einsatz von Pumpen zur patientengesteuerten Schmerztherapie (PCA). Auch die Flüssigkeitsgabe, parenterale Ernährung oder die Applikation anderer Arzneimittel kann pumpengesteuert erfolgen. Die Pharmakoökonomie spielt ebenfalls eine große Rolle, zudem benötigt die spezialisierte Apotheke bei der Akutversorgung mit Arzneimitteln und Medizinprodukten bis ans Krankenbett eine gut funktionierende Logistik mit ständiger Erreichbarkeit.

Ambulante Netzwerke

Im ambulanten Bereich werden zunehmend multiprofessionelle Netzwerke zur häuslichen Versorgung aufgebaut, in denen erfreulicherweise immer mehr spezialisierte Apotheker integriert werden [19-22] (Abb.3). In diesen Teams haben die Netzwerkteilnehmer engen Kontakt untereinander, zudem sind häufig Qualitätszirkel eingerichtet, in denen interdisziplinär Fallbesprechungen durchgeführt werden. Im "Rahmenprogramm zur Palliativmedizin... NRW" haben die Kassenärztlichen Vereinigungen, Ärztekammern, zahlreiche Krankenkassenverbände und die Landesarbeitsgemeinschaft Hospiz die Vernetzung der relevanten Berufsgruppen und Institutionen dargestellt [23]. Erfreulich ist, dass hier auch die Rolle der Apotheken umrissen wird. Hier wird ausgeführt, dass für Palliativpatienten auch eine intensivierte pharmazeutische Betreuung erforderlich werden kann. Diese umfasst u. a. die 24 Stunden Sicherstellung der gesamten ambulanten Infusionstherapie, künstliche Ernährung und/oder invasiven Schmerztherapie inklusive der dazu benötigten Medizintechnik. Alle benötigten Arzneimittel und Infusionsregimes werden aufeinander abgestimmt und auf Wechselwirkungen und Kompatibilität überprüft. Die beteiligten Apotheken versorgen die Patienten dabei auch im häuslichen Umfeld.

Palliativmedizin im Krankenhaus

Im Krankenhaus sind die Anforderungen an einen Apotheker je nach Einsatzort sehr unterschiedlich: Auf Palliativstationen kann der Apotheker in der Regel mehr über die Therapie der häufigsten Symptome wie Schmerz, Übelkeit/Erbrechen und Atemnot lernen, als dass er darüber informiert. Sein Einsatzgebiet hier liegt eher darin, geeignete alternative Applikationswege und -formen zu überprüfen, Daten zu ungewöhnlichen Indikationen zu sammeln oder auch bezüglich der Arzneimitteltherapie in nicht palliativmedizinischen Indikationen zu informieren.

Auf anderen Stationen oder in Krankenhäusern, die weder über eine Palliativstation noch über einen Konsiliardienst verfügen, sehen die pharmazeutischen Intervention meist ganz anders aus, da hier oftmals bereits das grundlegende Wissen aber auch das Bewusstsein für den palliativmedizinischen Gedanken fehlt. Die Aufgabe des Apothekers besteht hier oftmals in "Basisempfehlungen" zur Symptomkontrolle (s. Kasten Kasuistik Herr M.).

Da das Arzneimittelregime eines Palliativpatienten häufiger Besonderheiten aufweist – ausgefallene Rezepturen, ungewöhnliche Applikationswege oder Einsatz außerhalb der zugelassenen Indikation – ist es bei einigen Patienten hilfreich und sinnvoll, wenn vor der Entlassung mit der Heimatapotheke und gegebenenfalls mit dem Hausarzt Kontakt aufgenommen wird, um über den Medikationsplan aufzuklären.

Fortbildung und Schulungen

Fortbildung und Schulungen von Ärzten, Patienten und Angehörigen sind ebenfalls ein Aufgabenfeld der Apotheker, die sich in diesem Bereich engagieren. Praktische Hinweise zu den Arzneimitteltherapien werden von den Betroffenen nachgefragt, so beispielsweise Vorträge im Rahmen von Qualitätszirkeln zu verschiedenen pharmakologischen Fragestellungen.

Arbeitskreis ApothekerInnen in der DGP

Innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP e.V.) wurde 2005 der "Arbeitskreis ApothekerInnen" gegründet. Die DGP bietet die Möglichkeit, Erfahrungen mit Ärzten, Pflege- und anderen Berufsgruppen auszutauschen. Aufgabe und Ziel der Apotheker in der DGP ist es zu pharmazeutisch relevanten Themen in der Palliativmedizin Stellung zu nehmen, sich im Bereich Fort- und Weiterbildung zu engagieren und weitere ApothekerInnen zur Mitarbeit in Hospizarbeit und Palliativmedizin zu motivieren.

Zusammenfassung

Apotheker können in der Palliativmedizin nicht nur einen wertvollen Beitrag durch das Einbringen des pharmazeutischen Fachwissens leisten, in vielen Fällen können sie mithelfen, dass Patienten die letzten Stunden im Kreis der Familie verbringen können. Für das Team in Klinikapotheke und Offizin bedeutet dies häufig einen sehr intensiven und engen Patientenkontakt, der viel zwischenmenschliche Kompetenz erfordert, aber auch sehr befriedigend sein kann. Zudem dokumentiert der Berufsstand damit, wie wichtig eine persönliche und ortsnahe Versorgung ist und dass Logistik nicht alles im Gesundheitssystem sein kann.

Anschrift der Verfasser:

Apothekerin Constanze Rémi

Apotheke des Klinikums der Universität München

Marchioninistrasse 15

81377 München

Klaus Ruberg

Fachapotheker für Offizinpharmazie und Pflegeversorgung

Sprecher AK ApothekerInnen in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin DGP e.V.

Kronen-Apotheke Marxen Marxen-Ruberg OHG

Kronenweg 82

50389 Wesseling

Weiterführende Literatur:

Rémi, Constanze: Die Rolle des Apothekers in der Palliativmedizin. PZ Prisma 13, 169 (2006).

Bausewein, C.; Rémi, C.; Twycross, R.; Wilcock, A.: Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, 1. Auflage 2005 Elsevier GmbH, München

Bausewein, C.; Roller, S.; Voltz, R.: Leitfaden Palliativmedizin, 2. Auflage 2004, Elsevier GmbH, München.

www.dgpalliativmedizin.de

Weitere Literatur bei den Verfassern
"Nicht dem Leben mehr Tage hinzufügen, sondern den Tagen mehr Leben geben. "

Cicely Saunders
Kasuistik Dr. B.
Herr Dr. B., 74 Jahre, Jurist, verheiratet, 1 Tochter (Internistin), leidet an einem metastasierten kolorektalen Karzinom mit lymphogenen Metastasen im Bereich der Mesenterialwurzel mit progedienter Größenzunahme. Operation und Chemotherapie sind abgeschlossen, zur Zeit wird nur eine palliative Schmerztherapie mit Fentanyl transdermal durchgeführt, später Umstellung auf Hydromorphon oral. Nach einer nächtlichen Schmerzkrise mit stärksten Schmerzen im Abdomen erfolgt eine Einweisung mit dem Notarzt in die Klinik. Da differentialdiagnostisch keine weiteren Maßnahmen getroffen werden können, wird eine parenterale Schmerztherapie mit Morphin subkutan über eine PCA-Pumpe plus Novaminsulfon per os auf der Station begonnen, die Apotheke berechnet vor Ort die Dosierung. Nach einer Woche ist die Schmerzsituation sehr stabil. Herr Dr. B. möchte weiter mit der Pumpentherapie versorgt werden und nach Hause gehen. Das Netzwerk aus spezialisiertem Palliativ-Care-Pflegedienst, onkologischer Ambulanz und Apotheke übernimmt die weitere Betreuung. Herr Dr. B. ist sechs Monate zu Hause, weitestgehend schmerzstabil, zwischenzeitlich wird die Dosis mehrfach erhöht. Er nimmt an allen Aktivitäten teil, die er sich noch vorgenommen hat und hat intensiven Kontakt mit der gesamten Familie. Wegen zunehmenden subkutanen Verhärtungen wird die Schmerzpumpe an das vorhandene Port-System angeschlossen. Herr Dr. B. wird vom Pflegedienst täglich, vom Onkologen und der Apotheke wöchentlich betreut. Nach sechs Monaten nehmen die Schmerzen plötzlich massiv zu, da der Tumor stark wächst. Die i.v.-Morphindosis wird auf bis zu 23 mg/h angehoben (+ Begleitmedikation), anschließend wird versuchsweise von der Apotheke eine Opioidrotation auf Hydromorphon 2 mg/h iv. empfohlen. Herr D. B. wirkt schmerzfrei, gibt aber weiter starke Schmerzen an. Der psychoonkologische Konsildienst stellt fest, dass die Ängste als Schmerzen kommuniziert werden. Nach einer anxioloytischen Therapie mit Lorazepam bessert sich die Symptomatik, die Familie wird in die Angstbewältigung eingebunden. Vor einer möglichen Entlassung verschlechtert sich der Zustand schnell. Seine Familie ist rund um die Uhr bei ihm. Da er eine Sedation wünscht, schläft Herr Dr. B. und wirkt bis zu seinem Versterben ruhig und schmerzfrei.
Kasuistik Herr M.
Herr M., Patient mit einem Plasmozytom in der Terminalphase, muss stündlich durch sein Tracheostoma abgesaugt werden. Er ist dabei sehr unruhig. Zudem hat er starke Rasselgeräusche beim Atmen, die seine Frau sehr belasten, da sie den Eindruck hat, ihr Mann würde ersticken. Es ist keine verbale Kommunikation mehr mit Herrn M. möglich. Er erhält als Schmerztherapie Morphin i.v. 1 mg/h und zur Hydratation 3 l isotonische Kochsalzlösung über 24 Stunden.
Rasselatmung tritt häufig am Ende des Lebens auf, wenn der Betroffene nicht mehr die Kraft hat, Sekret abzuhusten. Dieser Schleim hängt dann im Rachen und verursacht beim Atmen die rasselnden Geräusche (Englisch: "death rattle"). Unklar ist, ob die betroffenen Patienten unter der Rasselatmung leiden. Oftmals wird die Rasselatmung jedoch von den Angehörigen als sehr belastend empfunden. Durch die Gabe von Anticholinergika kann die Bildung von Sekreten vermindert werden.
Empfehlung des Apothekers:
  • Reduktion der Flüssigkeitszufuhr auf 500 ml/Tag.
  • In den folgenden Tagen muss Herr M. nur noch 2- bis 4mal täglich abgesaugt werden und wirkt viel entspannter.
  • Butylscopolaminbromid 40 mg s.c./Tag [24].
  • Die Rasselatmung nimmt deutlich ab.
Herr M. stirbt friedlich eine Woche später im Beisein seiner Frau.
Abb.1: Entwickung in der Palliativmedizin [www.dgpalliativmedizin.de/presse/grafiken vom 01.10.2006]

Abb. 3: Beispiel für ein Palliativmedizinisches Netzwerk

Abb. 2: Subkutane Arzneimittelapplikation
Foto: Constanze Rémi

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