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Primärprävention mit Statinen

Die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit Statinen wie Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Lovastatin, Fluvastatin und Rosuvastatin ist umstritten. Die Autoren eines soeben erschienenen Cochrane Reviews bezweifeln den Nutzen eines frühzeitigen Statineinsatzes trotz positiver Auswirkungen auf Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und Revaskularisierungsraten und empfehlen einen zurückhaltenden Einsatz. Doch die Schlussfolgerungen stoßen bei Prof. Dr. Wilfried März und Kollegen auf Unverständnis, das sie in einem Kommentar näher erläutern. Die Cochrane-Empfehlungen befinden sich letztlich dennoch im Einklang mit deutschen Leitlinien und den G-BA-Beschlüssen, die die Erstattung der Statine regeln. Autorinnen vom Zentrum für Sozialpolitik, Bremen, stellen diese Argumentation in ihrem Beitrag auf S. 72 vor.

Durch Senkung des Cholesterinspiegels mithilfe von Statinen könnten auch Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen vor koronaren Herzerkrankungen geschützt werden. Doch anders als der Nutzen dieser Intervention in der Sekundärprävention ist der Nutzen einer solchen Primärprophylaxe umstritten. In dem soeben veröffentlichten Cochrane-Review wird zwar bestätigt, dass unter Statinen unter anderem die Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfälle reduziert werden können. Es bestehen jedoch Zweifel, dass die Studienergebnisse objektiv erfasst und nicht doch Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen in die Studien aufgenommen worden sind.

Keine Hinweise auf schwere Nebenwirkungen

Insgesamt haben die Cochrane-Autoren 27 Berichte über 14 randomisierte und kontrollierte Studien mit insgesamt 34.272 Patienten aus den Jahren 1994 bis 2006 ausgewertet. In diesen Studien waren Simvastatin, Pravastatin, Lovastatin, Atorvastatin und Fluvastatin eingesetzt worden. In elf dieser Studien wiesen die Patienten Besonderheiten wie erhöhte Lipidwerte, Diabetes, Bluthochdruck oder eine Mikroalbuminurie auf, die ihrerseits das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen. Die Auswertung ergab eine relative Risikoreduktion der Gesamtmortalität um 17%, der kombinierten nichttödlichen und tödlichen kardiovaskulären Endpunkte um 30%, die Revaskularisierungsrate wurde um 34% gesenkt. Erwartungsgemäß sanken Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterin-Werte. Darüber hinaus gab es weder Hinweise auf schädliche Nebenwirkungen durch die Statintherapie noch auf Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Primärprävention nicht für alle

Trotzdem sprechen sich die Autoren nicht für eine generelle Statin-Primärprävention aus. Zum einen bezweifeln sie, dass eine solche Primärprävention kosteneffektiv ist, zum anderen sehen sie Mängel in den ausgewerteten Studien, die bis auf eine alle in irgendeiner Weise mithilfe der pharmazeutischen Industrie durchgeführt worden sind. So sind zwei der größeren Studien aufgrund positiver Entwicklungen im primären Composite-Endpunkt 1,5 bis zwei Jahre vor offiziellem Studienende abgebrochen worden. Etwa ein Viertel der in dem Cochrane-Review ausgewerteten Daten stammten aus dieser Studie. Bei einem vorzeitigen Studienabbruch besteht nach Meinung der Autoren die Gefahr, dass der Behandlungserfolg überschätzt wird. Sie sei umso größer, je weniger Einzelereignisse gemeldet werden. Die Autoren gehen aufgrund der geringen Zahl von Meldungen zu Einzelendpunkten wie Schlaganfall und koronare Herzkrankheit davon aus, dass nicht alle diese Ereignisse erfasst worden sind und durch Zusammenführen der Einzelendpunkte in zusammengesetzten Endpunkten ihrer Reduktion ein größeres statistisches Gewicht beigemessen worden ist. Mit solchen Überlegungen begründen die Autoren ihre eher negative Einschätzung. Sie halten eine Primärprävention mit Statinen nur bei einem erhöhten kardiovaskulären Risiko für vertretbar, so beispielsweise dann, wenn das Risiko, in den nächsten 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, um 20% erhöht ist. Nur dann erscheint ihnen ein möglicher Nutzen größer als die Risiken, wobei einschränkend darauf verwiesen wird, dass unbekannt ist, welche Langzeitrisiken eine Statineinnahme über Jahrzehnte hinweg hat.

Prophylaxe bei Risiko

Auch in Deutschland wird eine generelle Primärprävention mit Statinen bei erhöhten Cholesterinwerten ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren seit Jahren kritisch gesehen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie beispielsweise empfiehlt in ihren Leitlinien von 2008 den Einsatz von Statinen zur Primärprävention des Schlaganfalls für Personen ohne KHK bei LDL-Cholesterinwerten über 190 mg/dle nur, wenn zusätzlich ein weiterer vaskulärer Risikofaktor vorliegt. Bei LDL-Werten über 100 mg/dl wird eine Statinprophylaxe nur bei mehreren vaskulären Risikofaktoren empfohlen. Die Datenlage sei am besten für Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin. Bei Diabetikern sei die Behandlung mit ACE-Hemmern oder Sartanen und Statinen von besonderer Bedeutung.


Quelle

Ward TF et al.: Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane Library 2011, Issue 1


du



DAZ 2011, Nr. 4, S. 66