Therapieprofile

Gelenkverschleiß: Da kann man nichts machen ... oder?

Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zur Arthrosetherapie

Von Kirsten Lennecke

Hunderte Tuben Diclofenac-Gel gehen jeden Tag über den HV-Tisch in unseren Apotheken. Diese Gele werden bei akuten Verletzungen wie Prellungen und Zerrungen verwendet, aber sehr häufig auch langfristig gegen Arthrose. Die Patienten behandeln damit Schmerzen in den Knien, in der Hüfte, in der Schulter. Fragt man sie, wie es ihnen hilft, so fragen die Patienten oft zurück: "Wieso fragen Sie? Haben Sie denn eine andere, eine bessere Empfehlung?" Der Markt mit Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln zur Behandlung von Arthrose ist groß und unübersichtlich. Welche Therapieempfehlungen gibt die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft? Welche Empfehlung können Apotheker darüber hinaus geben?

Arthrose (Synonym Arthrosis deformans – deformiertes Gelenk) bezeichnet einen Gelenkverschleiß, der das altersübliche Maß übersteigt. Es handelt sich dabei um eine dynamische, aber langsam progrediente nicht-entzündliche degenerative Erkrankung des Knorpels und anderer Gelenkgewebe, vor allem bei älteren Patienten auch mit intermittierend entzündlichen Episoden.

Bleibt die Knorpeldegeneration ohne klinische Beschwerden, spricht man von einer stummen Arthrose, in entzündlichen Episoden von aktivierter Arthrose, bei Dauerschmerz ohne Entzündungszeichen von einer klinisch manifesten, dekompensierten Arthrose.

Nach der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2009) gehören Arthrosen zu den Erkrankungen, die volkswirtschaftlich bedeutenden Schaden anrichten. Sie führen zu einer großen Zahl an Arbeitsunfähigkeitstagen, Frühberentungen, Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationsmaßnahmen.

Mehr als ein Viertel (28%) aller Menschen im Alter zwischen 18 und 79 Jahren sind von Arthrosen betroffen. Dabei liegt die Prävalenz bei Menschen unter 30 Jahren, die mindestens ein betroffenes Gelenk aufweisen, bei ca. 5%, bei den über 60-Jährigen bei 50%. Frauen und Männer sind fast gleichmäßig betroffen.

Volkswirtschaftlich am besten wäre es, Arthrosen möglichst vorzubeugen oder sie so zu behandeln, dass Patienten beschwerdefrei werden.

Anatomie und Pathophysiologie von Arthrosen

Die Knochenelemente des Körpers sind untereinander durch Gelenke (Articulationes) verbunden. Man unterscheidet Synarthrosen (unechte Gelenke), die lediglich aus Knorpel, Bindegewebe oder Knochengewebe bestehen und keine oder nur geringe Bewegungen zulassen, von den "echten Gelenken" (Diarthrosen). Bei den echten Gelenken ist der Gelenkkopf eines Knochens in die Gelenkpfanne eines zweiten eingelagert. Die Gelenkflächen der beteiligten Knochen sind mit einem Knorpelüberzug versehen, der dazu dient, die Druck- und Scherbelastungen elastisch aufzunehmen. Es handelt sich hierbei um hyalinen Knorpel. Er besteht aus kollagenen Fasern, die in eine amorphe Grundsubstanz eingebettet sind und von dieser vollständig verdeckt (maskiert) werden. Den Gelenkknorpel durchziehen keine Blutgefäße. Die Ernährung erfolgt allein durch Diffusion aus dem Gelenkspalt. Mit zunehmendem Alter verringert sich der Wassergehalt des hyalinen Knorpels. Gleichzeitig nimmt die Substratversorgung ab, wodurch degenerative Prozesse ausgelöst werden können.

Das Gelenk wird durch die Gelenkkapsel allseitig eingeschlossen. Sie besteht aus einer äußeren Faserschicht (Membrana fibrosa), die an beanspruchten Stellen noch von Gelenkbändern verstärkt werden kann, und der gefäßreichen Synovialmembran (Membrana synovialis). Diese gefäßreiche Innenmembran sondert die Synovialflüssigkeit ab, die wiederum als Gleitmittel den kapillären Gelenkspalt als Schmiermittel ausfüllt.

Im Laufe des Lebens nutzt sich die Knorpelschicht innerhalb der Gelenke ab. Man findet z. B. Auffaserung, lochartige Defekte und Verschmälerung. Der Gehalt des Knorpels an Chondroitin-4-sulfat nimmt ab, der an Keratinsulfat zu. Neben der Knorpeldegeneration findet man gleichzeitig eine reaktive hypertrophische Veränderung in Form von knöchernen Randwülsten und eine Sklerosierung der Synovialzotten. Spätfolgen sind Gelenkinstabilität, Fehlstellungen, Muskelatrophie und Muskelkontrakturen. Knorpelsubstanz in den Gelenken kann nicht neu gebildet werden.

Je nach Ursache unterscheidet man primäre (bzw. idiopathische) und sekundäre Arthrosen. Bei einem Übermaß an Belastung, wie z. B. durch Übergewicht oder schwere körperliche Arbeit, spricht man von primärer Arthrose. Kommt es infolge einer Fehlstellung, einer zurückliegenden Verletzung, einer Arthritis oder einer Osteoporose zu einer Knorpeldegeneration, spricht man von sekundärer Arthrose. Auch Ruhigstellung des Gelenks führt zu einer vermehrten Knorpeldegeneration.

International gebräuchliche Bezeichnungen


International gebräuchliche Bezeichnungen für Stoffe mit Wirkung auf den Knorpelstoffwechsel

SADOA Slow Acting Drugs in OsteoArthritis

SYSADOA Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis

DMOAD Disease Modifying OsteoArthritis Drugs = Chondroprotektiva

STMOAD Structure Modifying OsteoArthritis Drugs = Chondroprotektiva

Klinik – typische Arthrosebeschwerden

Die Diagnose wird sowohl klinisch nach Schilderung der typischen Beschwerden, als auch radiologisch gestellt.

Leitsymptome sind Schmerzen bei Bewegung des betroffenen Gelenks. Frühsymptome sind Anlaufschmerz, Ermüdungsschmerz und Belastungsschmerz. Die Spättrias zeigt sich in Dauerschmerz, Nachtschmerz und Muskelschmerz. Dazu kommen Bewegungseinschränkungen, Wetterfühligkeit und ein hörbares Knirschen der Gelenke bei Bewegung (Krepitation).

Bei einer aktivierten Arthrose kommt es zum Anschwellen des Gelenks durch einen Gelenkerguss und einer Überwärmung.

Behandlungskonzept

Eine Behandlung der Arthrose sollte möglichst nicht nur die Symptomatik, sondern auch Gelenkstrukturen möglichst günstig beeinflussen, also den Krankheitsverlauf verzögern. Eine ursächliche Behandlung steht dabei nicht zur Verfügung. Für die Behandlung der Arthrose steht ein komplexes therapeutisches Konzept bereit, das aus allgemeinen Maßnahmen, wie Bewegungstherapie, physikalischer Therapie, Pharmakotherapie, Orthopädietechnik und Operation (siehe Therapieschema) besteht.

Nicht jede Arthrose bedarf einer Therapie. Nur 20 bis 30% der Patienten mit radiologisch nachweisbaren Arthrosen haben Beschwerden, bei den übrigen besteht eine "stumme" bzw. latente Arthrose. Erst bei Auftreten von Schmerzen ist eine Therapie indiziert. Nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen können jedoch auch schon einer latenten Arthrose nützen.

Ziele einer Therapie sind:

  • Reduktion bzw. Beseitigung des Arthroseschmerzes
  • Reduktion und Beseitigung einer sekundären Entzündung
  • Funktionsverbesserung des Gelenks
  • Beseitigung bzw. Verzögerung der Arthroseprogression möglichst durch Hemmung der Knorpeldestruktion und /oder Förderung des Knorpelerhalts.

Allgemeine Maßnahmen

Wichtiger Bestandteil der konservativen Behandlung ist es, die erkrankten Gelenke zu entlasten und vor Fehl- und Überlastungen zu schützen. Dies allein hilft schon, die Schmerzen zu reduzieren. So empfiehlt sich bei Knie-, Hüft- und auch Wirbelsäulen-Arthrose, ein Zuviel an Körpergewicht zu verringern. Es konnte gezeigt werden, dass Adipositas mit einem erhöhten Risiko für Arthrosen einhergeht, während Gewichtsreduktion eine Risikominderung bewirkt.

Orthopädische Hilfen wie Handstock, Unterarm-Gehstützen, Pufferabsätze und Schuhinnenranderhöhungen sind weitere Entlastungsmöglichkeiten.

Ebenfalls hilfreich ist eine Bewegung ohne Belastung, da dadurch der Gelenkknorpel besser ernährt wird, und das Fortschreiten der Arthrose sich verlangsamt.

Valide klinische Untersuchungen zu Sport und Arthrose sind rar. Nach vorliegenden Untersuchungen führt Sport selbst nicht zu einer Erhöhung des Arthroserisikos, wohl aber sportbedingte Verletzungen.

Empfehlungen leiten sich aus biomechanischen und pathophysiologischen Überlegungen ab (s. Tabelle 1). So ist eine regelmäßige und maßvolle körperliche Belastung für Arthrosepatienten sinnvoll. Das Training sollte im schmerzfreien Bereich durchgeführt werden. Empfohlen werden Sportarten mit gleichmäßigen Bewegungsabläufen, wie Schwimmen, Radfahren (in niedrigen Gängen, Fahrradergometer), Wandern, Skiwandern, Gymnastik. Stöße, schnelle Richtungswechsel, harte Bewegungen sollen vermieden werden. Deshalb wird von Sportarten mit raschen Bewegungsabläufen und großer Impulsbelastung, wie Tennis und Squash, abgeraten. Genauso sollten Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko, also alle Mannschaftssportarten und Kampfsportarten, aber auch Eislaufen vermieden werden. Als bedingt geeignet gelten Golf, Reiten, Jogging und alpiner Skilauf.

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie der Arthrose muss als eine der medikamentösen Therapie gleichgeordnete Behandlungsmaßnahme angesehen werden, die bei nicht so starken Schmerzen Priorität vor der Pharmakotherapie haben kann. Hierbei steht die Erhaltung der Gelenk- und Muskelfunktion im Vordergrund.

Eine besondere Rolle spielt die krankengymnastische Bewegungs- und Trainingstherapie, von der man sich längerfristig auch einen sekundärpräventiven Effekt erhofft. Für die Sport- und Bewegungstherapie konnte in systematischen Reviews und Meta-Analysen eine geringe bis mäßige symptomlindernde Wirkung bei Patienten mit Gonarthrosen gezeigt werden, die allerdings bei Patienten mit Coxarthrose geringer ausgeprägt sind. Ziele der Bewegungstherapie sind

  • Verbesserung der trophischen Situation,
  • Verbesserung der Beweglichkeit,
  • Druckentlastung,
  • Beseitigung von Kontrakturen,
  • Muskelkräftigung und Stabilisierung,
  • funktionelle Korrektur.

Neben der Physiotherapie haben sich noch Wärmetherapie und Balneotherapie bewährt. Für eine Vielzahl alternativer Therapiekonzepte gibt es jedoch keine Wirksamkeitsnachweise.

Arzneitherapie mit Externa

Die Therapieempfehlungen der Deutschen Ärzteschaft nennen tatsächlich die perkutane Anwendung von nicht-steroidalen Antiphlogistika als Einstiegsmittel der ersten Wahl bei Schmerzen von stummen oder aktivierten Arthrosen. Die Anwendung von Salben, Gelen und Sprays hat sich vor allem bei kleinen Gelenken, wie Handgelenk, Fingergelenken und auch dem Kniegelenk bewährt.

Perkutan applizierte Antiphlogistika erreichen zwar in den Gelenken selbst keine ausreichenden Wirkspiegel, sie können jedoch in periartikuläre Schichten penetrieren. Da bei Arthrosen häufig auch die periartikulären Schichten schmerzen und entzündlich gereizt sind, kann die perkutane Anwendung bei oberflächennahen Gelenken sinnvoll sein. Sie kann eventuell die Anwendung peroral verwendeter NSAR reduzieren helfen. Auffallend hoch ist der Placeboeffekt bei der Verwendung von Externa, unter anderem bedingt durch den Massageeffekt bei der Einreibung. Dieser kann in Bereichen von 40 bis 60% liegen. Zur Verfügung stehen die bekannten sogenannten NSAR, z. B. Diclofenac (Voltaren® Schmerzgel) oder Indometacin (Mobilat® Schmerzspray). Der Apothekenalltag zeigt, dass auch pflanzliche Wirkstoffe zur Beschwerdelinderung herangezogen werden (Beinwell, z. B. in Kytta® Salbe, Arnika, z. B. DOC® Salbe). Bei nicht-aktivierten Arthrosen können wärmende Salben mit Benzylnicotinat oder Capsaicin, bei aktivierten Gelen mit Mentholzusatz eingesetzt werden.

Arthrose-Regeln der Deutschen Arthrose-Hilfe e.V.


1. Heilungsprozesse in Gelenken benötigen mindestens drei Monate.

2. Wärme darf nur auf der Muskulatur angewendet werden. Wärme darf nie bei akuten Entzündungen eingesetzt werden.

3. Jedes Gelenk mit Knorpelschaden muss geschützt und geschont werden. Das erkrankte Gelenk sollte um ein Drittel weniger belastet werden ("Drittel-Regel").

Symptomatische Schmerztherapie

Bei stärkeren Beschwerden kommen perorale Analgetika und Antiphlogistika zum Einsatz. Bei der stummen Arthrose treten Ruhe- oder Bewegungsschmerzen ohne Zeichen von Entzündung auf. Hier wird als Analgetikum der ersten Wahl Paracetamol empfohlen. Es hat eine schwächere analgetische Wirkung als andere NSAR, jedoch die bessere Verträglichkeit (s. Tabelle 2). Metamizol ist für die Behandlung der Arthrose nicht zugelassen. Es liegen keine Studienergebnisse vor, die eine Anwendung hinreichend begründen könnten.

Bei nicht-ausreichender Wirksamkeit und bei aktivierten Arthrosen werden traditionelle nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder COX-2-Hemmer eingesetzt. Die Wirksamkeit dieser Arzneistoffe bei der Therapie der Arthrose wurde in mehreren Studien hinsichtlich Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und der globalen Einschätzung durch den Patienten untersucht. Die Ergebnisse zeigen die Überlegenheit gegenüber Placebo, andererseits lassen sich keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den einzelnen NSAR erkennen. Es handelt sich um eine rein symptomatische Therapie. Es finden sich keine klinischen Belege für eine krankheits- bzw. strukturmodifizierende ("chondroprotektive") Wirkung von NSAR. Allerdings ist auch die Relevanz im Tierexperiment gefundener schädlicher Wirkungen verschiedener NSAR auf den Knorpel für den Menschen bisher nicht nachgewiesen.

Der Nutzen der NSAR muss mit einer Reihe von Nebenwirkungen (s. Tabelle 3) erkauft werden. Im Vordergrund stehen zunächst die gastrointestinalen Nebenwirkungen. Es wird geschätzt, dass während einer mehrmonatigen Therapie mit NSAR bei einem von fünf Patienten eine Dyspepsie auftritt, bei einem von 20 ein gastroduodenales Ulcus und bei einem von 400 eine Ulcuskomplikation. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass Ibuprofen und Diclofenac dabei ein geringeres Risiko tragen als z. B. Piroxicam und Ketoprofen. COX-2-Hemmer scheinen etwas besser verträglich zu sein. Doch auch hier ist mit gastrointestinalen Komplikationen zu rechnen (s. Tabelle 4).

Ein erhöhtes Risiko besteht bei allen Patienten über 60 Jahren. (Relative) Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit anamnestisch bekannten Ulzera und gastrointestinalen Blutungen. Besondere Vorsicht ist geboten bei gleichzeitig durchgeführter Corticosteroidtherapie, Antikoagulation oder Therapie mit SSRI, bei der Kombination mehrerer NSAR inkl. ASS, bei hohen Dosierungen und langer Therapiedauer. Problematisch sind auch Stress und Alkoholismus.

Patienten mit erhöhten gastrointestinalen Risiken bekommen zum "Magenschutz" Protonenpumpenblocker (PPI) oder Misoprostol verordnet. Vor allem für Protonenpumpeninhibitoren konnte ein Schutz vor Magen- und Duodenalulcera nachgewiesen werden. Allerdings erzielen PPI keinen Schutz in distalen Abschnitten des Verdauungstrakts, wie dem Dünndarm. H2 -Blocker wie Ranitidin sind den Protonenpumpeninhibitoren weit unterlegen. Antazida eignen sich zur Ulcusprophylaxe gar nicht.

Grundsätzlich sollte jeder Patient angemessen über die Symptome einer möglichen gastrointestinalen Komplikation wie Oberbauchbeschwerden und Teerstuhl informiert werden.

Weiter zu beachten sind die kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen. Hier zeigen sich die COX-2-Hemmer risikobelasteter als die traditionellen NSAR. Probleme bestehen hier bei Patienten über 65/70 Jahren, vorbestehenden Nierenerkrankungen, arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz und Komedikation mit Diuretika, ACE-Hemmern und vermutlich auch AT1 -Antagonisten. Nach aktueller Datenlage kam die EMEA zu der Schlussfolgerung, dass NSAR bei insgesamt positiver Nutzen-Risiko-Bilanz das kardiovaskuläre Risiko, d. h. die Häufigkeit von Herzinfarkten und Schlaganfällen, abhängig von der Dosis und der Anwendungsdauer leicht erhöhen. Kontraindikationen wie schwere Herzinsuffizienz und Warnhinweise zum Auftreten von Hypertonie, Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsinsuffizienz und Ödemen sind zu beachten. Zum Schutz vor Nebenwirkungen sollten NSAR oder COX-2-Hemmer nur in niedrigster notwendiger Dosierung und kürzestmöglicher Behandlungsdauer eingesetzt werden. Eine Begrenzung der Anwendungsdauer ist auch deshalb empfehlenswert, weil die Wirksamkeit von NSAR nach längerer Anwendungsdauer sich immer mehr dem Placeboniveau annähert. Bei verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen sind COX-2-Hemmer kontraindiziert, die traditionellen NSAR nur bei schwerer Herzinsuffizienz. Bei diesen Patienten sollten auch Alternativen wie Paracetamol und schwach wirkende Opioide in Betracht gezogen werden. Bei starken Schmerzen können auch Opioide der Stufe II und III nach WHO eingesetzt werden (s. Tabelle 5). Bei aktivierter Arthrose mit akuter Schmerzexazerbation kommt es zum Einsatz einer intraartikulären Glucocorticoidinjektion. Eine Injektion bei nur schmerzhaften, aber nichtentzündeten Arthrosen ist – wie auch die Dauertherapie – wegen möglicher knorpelschädigender Effekte der Glucocorticosteroide nicht angezeigt. Wenn nötig können die Injektionen im Abstand von drei bis vier Wochen erfolgen, nicht mehr als vier Injektionen pro Jahr. Sie führen zu einer Schmerz- und Entzündungsreduktion über zwei Wochen.

Hat die Erkrankung ein Stadium erreicht, in dem eine Schmerzfreiheit und eine Aufrechterhaltung der Beweglichkeit mit den oben erwähnten Maßnahmen nicht mehr gewährleistet werden kann, ist eine operative Behandlung meist nicht mehr zu umgehen. Hier stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. So werden arthroskopische Verfahren (Gelenkspiegelung) insbesondere an Knie, Schulter, Ellenbogen, Hand und Hüfte angewandt. Auch Umstellungsoperationen zur Optimierung des Kraftflusses und Normalisierung der Achsenverhältnisse können in bestimmten Fällen durchgeführt werden. Bei älteren Patienten, meist ab dem 60. Lebensjahr, führt an Knie, Hüfte, Schulter und neuerdings Sprunggelenk der künstliche Gelenkersatz zu guten Ergebnissen mit Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der Funktion. Im Bereich des Sprunggelenks, des Hand- und Ellenbogengelenks sowie der Wirbelsäule sind auch gelenkversteifende Operationen immer noch von Bedeutung. Hier ist vor allem das Erreichen der Schmerzfreiheit ein wesentliches Operationsziel.

Hoffnung auf Chondroprotektiva?

Die Arthroseforschung ist seit Jahrzehnten auf der Suche nach Substanzen, die in den Knorpelstoffwechsel oder in pathogenetisch bedeutsame Prozesse eingreifen und damit nicht nur die Symptome, sondern auch morphologische Strukturen und damit den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Aufgrund ihres langsamen Wirkungseintritts werden sie von der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) als "slow acting drugs" bezeichnet (s. Kasten). Die Forschung ist auf der Suche nach einem Arzneistoff, der beim Menschen klinisch nachweisbar die fortschreitende Zerstörung des arthrotischen Gelenkes verlangsamt, aufhält oder sogar rückgängig machen kann. Eingesetzt werden Substanzen wie Hyaluronsäure, Glucosamin, Ademetionin und Oxaceprol. Einige tierexperimentelle sowie In-vitro-Untersuchungen deuten auf eine krankheitsmodifizierende Wirkung einzelner Substanzen hin. Jedoch existieren keine Studien, in denen der Beweis erbracht werden konnte, dass ein Arzneistoff eine Verlangsamung oder sogar eine Umkehr degenerativer Veränderungen beim Menschen bewirken kann.

Hyaluronsäure ist physiologischer Bestandteil der Synovialflüssigkeit in einer Konzentration von 2 bis 4 mg/ml mit einem Molekulargewicht von 4 bis 10 Millionen Dalton. Sie ist dabei essenziell für die Schmierung der Gelenke und für die Elastizität der Gelenkknorpel. Durch Injektion von Hyaluronsäure ins Gelenk soll ein vorliegender Hyaluronsäuremangel kompensiert werden. Dadurch soll die Viskosität der Gelenkflüssigkeit erhöht und ein schmierender Überzug über die Knorpeloberfläche gebildet werden. Zudem könnten sich Hyaluronsäuremoleküle wieder in das Knorpelgewebe einlagern. Präklinische Ergebnisse und erste explorative Studien waren teilweise ermutigend. Eine Metaanalyse, die die Verbesserung der Beschwerdesymptomatik und der Gelenkfunktion nach intraartikulärer Injektion von Hyaluronsäure (z. B. Hyalart®) bei Gonarthrose ermittelte, zeigte keinen oder nur einen geringen Unterschied zur Placeboinjektion. Gegen diesen geringen Nutzen stehen unerwünschte Wirkungen wie Schmerzen nach der Injektion, lokale Reaktionen. Seltene schwere unerwünschte Wirkungen sind Vaskulitis, systemische Hautreaktionen und akute Chondrokalzinosen (Gelenkversteifungen). Die Datenlage zur analgetischen und funktionsverbessernden Wirkung von Glucosamin (z. B. Dona® , Voltaflex® , Dosierung 1500 mg/d) ist widersprüchlich. Glucosamin ist ein Aminozucker, der physiologischerweise im Knorpel und in der Gelenkflüssigkeit vorkommt. In der Modellvorstellung stimuliert er die Biosynthese von anderen Proteoglykanen und von Hyaluronsäure. In einer aus öffentlichen Mitteln finanzierten, doppelblinden, placebo- und Celecoxib-kontrollierten Multicenterstudie (GAIT-Studie) mit insgesamt über 1500 Patienten mit Gonarthrose zeigte sich, dass Glucosamin und Chondroitinsulfat weder allein noch in Kombination in der Lage waren, über einen Zeitraum von sechs Monaten Schmerzen besser zu lindern als ein Placebo. Die Placebowirkung lag in dieser GAIT-Studie sehr hoch, bei 60% der Patienten wurden die Schmerzen deutlich reduziert. Dieser Placeboeffekt wird also weiterhin dazu führen, dass Patienten von der Wirkung von Glucosamin und Chondroitinsulfat überzeugt sind. Der Parameter, der zurzeit zur Beurteilung der Knorpeldicke herangezogen wird, ist die radiologisch bestimmte Höhe des Gelenkspalts. In ersten Studien konnte gezeigt werden, dass sich unter Glucosaminbehandlung ein günstiger Effekt im Vergleich zu Placebo abzeichnet. Während mit Glucosamin der Gelenkspalt nahezu unverändert blieb, verringerte er sich unter Placebo. Das könnte bedeuten, dass Glucosamin tatsächlich das Fortschreiten der Arthrose verlangsamt. Allerdings streiten sich die Experten noch über die beste Methode zur Bestimmung der Höhe des Gelenkspalts, so dass die klinische Relevanz dieser ersten Ergebnisse angezweifelt wird.

Zu Ademetionin (Gumbaral®) liegen zwar mehrere klinische Studien vor, ein Wirksamkeitsnachweis konnte sich durch eine Metaanalyse nicht zeigen.

Oxaceprol (AHP® 200) scheint eine schwache symptomatische Wirksamkeit zu zeigen, jedoch fehlen Nachweise einer krankheitsmodifizierenden Wirkung.

DAZ.online

Verbrauchersicherheit: Arzneimittel, Medizinprodukte und Nahrungsergänzungsmittel - ein Vergleich


Wie sind diese "arzneimittelähnlichen Waren" rechtlich einzustufen und welche Regelungen des Verbraucherschutzes bestehen für sie? Prof. Dr. Harald G. Schweim und Janna K. Schweim haben die Gesetzestexte zusammengetragen, die für eine Beurteilung dieser Produktgruppen infrage kommen.

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Allerlei Selbstmedikation

Phytotherapeutika zur Behandlung degenerativer Gelenkerkrankungen enthalten vor allem Teufelskralle (z. B. Arthrotabs® , Teufelskralle ratiopharm®) oder Brennnesselkrautextrakt. Vorliegende Studien können keine Wirksamkeit über Placebo nachweisen.

Vitamin E kann ebenfalls keine Symptomlinderung bei Arthrose gegenüber Placebo erreichen. Es kann zudem den Verlust an Knorpelvolumen nicht aufhalten. Zahlreiche Homöopathika (Zeel® comp N, Arthrokatt®) stehen zur Verfügung. Der Einsatz von Homöopathika wird von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wegen fehlender Evidenz für eine Wirksamkeit abgelehnt.

Ein wachsender Markt von Nahrungsergänzungsmitteln und diätetischen Produkten bietet Patienten eine Vielzahl von Produkten, die positiv der "Knorpelgesundheit" dienen wollen, ohne damit werben zu dürfen (s. Kasten "Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel oder was?"). Präparate enthalten oft in Kombination Glucosamin, Chondroitinsulfat, Hyaluronsäure und Kollagen-Hydrolysat (z. B. in Biovital® Gelenk plus), aber auch einzelne Bestandteile (z. B. Kollagen-Hydrolysat in CH-Alpha® , Mobiforte® M Hydrolysat). Daneben stehen auch diätetische Lebensmittel zur Behandlung von arthrotischen Gelenkveränderungen zur Verfügung (Orthomol® arthro plus). Untersuchungen zeigen, dass die Kollagensynthese nach Einnahme von Kollagen-Hydrolysat gesteigert wird. Nach Einnahme von Kollagen-Hydrolysat scheinen sich belastungsbedingte Gelenkschmerzen bei ansonsten gesunden Sportlern zu verringern. Die Ergebnisse deuten an, dass mit der Gabe von Kollagen-Hydrolysat auch Ziele der Primärprävention gegen Gelenkdegeneration verfolgt werden können. Eine Absicherung der Daten durch weitere Studien ist allerdings noch notwendig.

Chondroitinsulfat ist chemisch betrachtet keine einheitliche Substanz, sondern als Naturprodukt, z. B. aus Schalentieren (Grünlippmuschel), in einer Vielzahl von Zusammensetzungen im Handel. Es findet sich meist in Nahrungsergänzungsmitteln bzw. in ergänzender bilanzierter Diät. Aufgrund des großen Placeboeffekts ist bei allen Mitteln aus der Selbstmedikation mit einer entsprechend hohen Rate an "gefühlter Wirksamkeit" zu rechnen, die von den betroffenen Patienten positiv gewertet wird.

Was können wir unseren Arthrosekunden raten? Die Verwendung des Diclofenac-Gels ist bei Gonarthrosen oder Arthrosen der Fingergelenke sinnvoll und empfehlenswert. Zur Schmerzbehandlung kann zusätzlich Paracetamol eingesetzt werden, bei starken Beschwerden und Entzündungsschmerzen ist ärztliche Hilfe einzuholen. Chondroprotektiva können zur Unterstützung der Nährstoffversorgung als Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel verwendet werden. Hier erscheinen Glucosamin und Kollagen-Hydrolysat als die besten Kandidaten mit einem positiven Einfluss auf die Knorpelsubstanz. Wichtig für die Patienten ist jedoch die regelmäßige Bewegung, um die Gelenke mit allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen, sowohl in der Prävention als auch in der Rehabilitation.


Quelle

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Degenerative Gelenkerkrankungen, Therapieempfehlungen (2008).

Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Arthrose in Deutschland, aus Gesundheit in Deutschland (2006).

Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Gesundheitskosten, Heft 48 (2009).

Rebhandl, E. et al.: Evidence based Medicine-Guidelines für Allgemeinmedizin. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln (2006).

Lennecke, K.; et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche, WVG Stuttgart (2006).

www.arthrose.de: Deutsche Arthrose-Hilfe e.V.


Anschrift der Verfasserin

Dr. Kirsten Lennecke
Rosen-Apotheke
Hauptstr. 40
45549 Sprockhövel

Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel oder was?


Als Arzneimittel zugelassene Chondroprotektiva enthalten einen definierten Wirkstoff, z. B. Glucosaminsulfat in Dona® 250, 750 oder 1500, der in klinischen Studien auf Wirksamkeit, Verträglichkeit und optimale Dosierung getestet wurde und auf dieser Basis eine Zulassung erhalten hat. Die empfohlene Dosierung liegt hier z. B. bei 1500 mg/Tag.

Nahrungsergänzungsmittel (NEM) sind Kombinationspräparate aus oft nicht definierten Inhaltsstoffen pflanzlichen oder tierischen Ursprungs, z. B. Kollagen- oder Gelatinehydrolysat, aber auch mit definierten Stoffen wie Glucosaminsulfat plus Vitaminen und Mineralstoffen. Für diese Präparate muss keine Zulassung erfolgen. Sie dienen der physiologischen Grunderhaltung und enthalten entsprechend nur nicht pharmakologisch wirkende Dosierungen. NEM dürfen nicht mit gesundheitsbezogenen Aussagen für sich werben, es sei denn, es wäre durch die Health Claims-Verordnung der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) ausdrücklich erlaubt. Diese befand im Januar 2010 allerdings, dass die vorliegenden Studien nicht ausreichen, um eine gesundheitsbezogene Aussage zu Glucosaminsulfat machen zu können. Auch die anderen Stoffe – Chondroitin, Hyaluronsäure in oraler Form, Grünlippmuschelextrakt und Methylsulfonylmethan – konnten die wissenschaftlichen Anforderungen nicht erfüllen. Zusätzlich gibt es noch diätetische Lebensmittel im Rahmen einer ergänzend bilanzierten Diät.

Laut Diätverordnung sind "diätetische Lebensmittel" Lebensmittel, die drei Bedingungen erfüllen müssen:

1. für eine definierte Personengruppe,

2. für einen besonderen Ernährungszweck und

3. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs.

In einer Stellungnahme des Arbeitskreises Lebensmittelchemischer Sachverständiger der Länder und des Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit wird Arthrose nicht ausdrücklich als begründete Indikation "zur diätetischen Behandlung von " erwähnt. Es bleiben Zweifel, ob bei Arthrosepatienten eine Ernährungstherapie allgemein anerkannt bzw. wissenschaftlich hinreichend gesichert ist.

Tab. 1: Allgemeine Maßnahmen mit Wirkung auf Arthrose

nützlich
schädlich
Gewichtsabnahme bei Übergewicht
Übergewicht
Wechsel von Belastung und Entlastung
einseitige starke Belastung
Bewegungslosigkeit, Bettruhe
Benutzung von Gehhilfen
Stürze, Stöße
gleichmäßige Bewegung auf
ebenen Wegen
Bewegung auf unebenen Wegen
Stoßbelastung
Benutzen von Schuhen mit
weichen Sohlen (Pufferabsätze)
Laufen auf harten Untergründen
Warmhalten der Gelenke
Vermeiden von Kälte und Nässe
lockernde sportliche Gymnastik
Schwimmen im warmen Wasser/Wassergymnastik
Sportarten mit großer Impulsbelastung, Extrembewegungen
(z. B. Tennis, Eislauf)
Sportarten mit gleichmäßigen Bewegungsabläufen (z. B. Radfahren und Wandern in der Ebene)
Kontaktsportarten mit hoher Verletzungsgefahr (z. B. Fußball, Handball, Boxen, Karate)

Tab. 2: Nicht-saure antipyretische Analgetika (orale Darreichungsformen): mittlere Tagesdosen, wichtige Nebenwirkungen (UAW), Interaktionen (IA; pd: pharmakodynamische IA, pk: pharmakokinetische IA) und Kontraindikationen (KI)

Paracetamol
(Benuron® , Generika)
Dosierung maximal 4 x 500 bis 1000 mg/d
UAW:
allergische Reaktionen, in Einzelfällen: Bronchospasmus ("Analgetika-Asthma") oder Überempfindlichkeitsreaktionen wie Quincke-Ödem, toxische Hepatitis (bei Dosierung von > 8 bis 10 g/Tag), Nierenschädigung ("Analgetika-Nephropathie")
IA:
Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, Alkoholmissbrauch: verstärkte Leberschädigung (pk); Wirkungsverstärkung von oralen Antikoagulanzien und Chloramphenicol möglich (pk); Zidovudin: Neutropenie; Metoclopramid: Wirkungsbeschleunigung bzw. -verstärkung, Wirkungsverminderung durch 5-HT3 -Antagonisten (Setrone) (pd)
KI:
bekannte Überempfindlichkeit, Leberfunktionsstörungen, vorgeschädigte Niere

Tab. 3: Nicht-steroidale Antirheumatika (Auswahl), mittlere Tagesdosen, wichtige Nebenwirkungen (UAW), Interaktionen (IA; pd: pharmakodynamische IA, pk: pharmakokinetische IA), Kontraindikationen (KI) und Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen

NSAR
Dosierung
Acemetacin (Rantudil® , Generika)
60 bis 180 mg mg/d
Diclofenac (Voltaren® , Generika)
50 mg/d
Ibuprofen (Anco® , Dolgit® , Generika)
600 bis 1200 ( bis 2400) mg/d
Indometacin (Generika)
50 bis 150 mg/d
Naproxen (Proxen® , Generika)
500 bis 750 mg/d
Meloxicam (Generika)
7,5 bis 15 mg/d
UAW:
Magen und Darm: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Magen-Darm-Ulcera (Blutungen, Perforationen)
allergisch/pseudoallergische Reaktionen: Exanthema, Bronchospasmus, Blutdruckabfall bis zum Schock, sehr selten: Stevens-Johnson-/Lyell-Syndrom
Blut: Leukozytopenie, aplastische Anämie, Thrombozytopenie, Verzögerung der Plättchenaggregation
Leber: cholestatische Hepatose
Niere und ableitende Harnwege: Flüssigkeitsretention, Reduktion der glomerulären Filtrationsrate, Anstieg des Kreatinins, Nierenversagen
Herz- und Kreislauf: Ödeme, Blutdruckanstieg, Herzinsuffizienz, geringfügig erhöhtes Risiko von
arteriellen thrombotischen Ereignissen
IA:
Antikoagulanzien: Wirkungsverstärkung (pd); Corticoide, Alkohol:
erhöhtes Blutungsrisiko (pd); Digoxin, Lithium, orale Antidiabetika,
Methotrexat: Wirkungsverstärkung (pk); Diuretika, Antihypertensiva:
Wirkungsabschwächung (pd); Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen
– Kombination mit ACE-Hemmern: erhöhte Gefahr einer Nierenschädigung (pd), ACE-Hemmer und AT1 -Antagonisten: verstärktes Hyperkaliämie-Risiko (pd)
KI:
schwere Herzinsuffizienz (NYHA III – IV)
gastrointestinale Blutungen oder Perforationen durch NSAR in der Anamnese
bestehende oder anamnestisch bekannte rezidivierende peptische Ulcera oder Blutungen
(mindestens zwei unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung)
Blutbild- oder Gerinnungsstörungen (wirkstoffspezifische Unterschiede s. Fachinformation)
3. Trimenon
Asthma, Analgetikaintoleranz
Warn-
hinweise
Vorsicht bei
  • unkontrollierter Hypertonie
  • Herzinsuffizienz
  • koronarer Herzerkrankung
  • peripherer arterieller Verschlusskrankheit
  • zerebrovaskulärer Erkrankung
  • Patienten mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen
Vorsicht bei
  • Komedikation mit ulcerogenen oder blutungsfördernden Substanzen (Glucocorticoide, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, SSRI)
  • entzündliche Darmerkrankungen
  • Komedikation mit ASS erhöht gastrointestinales Risiko
  • akute hepatische Porphyrie
  • schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen
  • selten: schwere Hautreaktionen (Exfoliative Dermatitis (engl. Stevens-Johnson-Syndrom), toxische epidermale Nekrolyse)
  • 1. und 2. Trimenon

Tab. 4: COX-2-Hemmer, mittlere Tagesdosen, wichtige Nebenwirkungen (UAW), Interaktionen (IA), Kontraindikationen (KI) und Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen

COX-2-Hemmer
Dosierung
Etoricoxib (Arcoxia®)
60 mg/d
Celecoxib (Celebrex®)
200 bis 400 mg/d
UAW:
Qualitativ wie NSAR s. Tab.
IA:
Lithium (pk, Lithium-Konzentration erhöht), ACE-Hemmer (pd, ACE-Hemmer Wirkung erniedrigt, renale NSAR-UAW erhöht), Diuretika (pd, Diuretika-Wirkung erniedrigt)
Etoricoxib: Methotrexat (pk, Elimination erniedrigt)
Celecoxib: Warfarin (pk, Prothrombinzeit erhöht), Fluconazol (pk, Elimination von Celecoxib verringert)
KI:
schwere Herzinsuffizienz (NYHA III – IV)
koronare Herzerkrankung
periphere arterielle Verschlusskrankheit
zerebrovaskuläre Erkrankungen
nicht ausreichend kontrollierte Hypertonie
aktive peptische Ulcera oder gastrointestinale Blutungen
entzündliche Darmerkrankungen
Asthma, Analgetikaintoleranz
schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen
Schwangerschaft und Stillzeit
Warnhinweise
Vorsicht bei
  • Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie
  • Komedikation mit ASS erhöht gastrointestinales Risiko
  • Selten: schwere Hautreaktionen (Exfoliative Dermatitis (engl. Stevens-Johnson-Syndrom), toxische epidermale Nekrolyse)

Tab. 5: Opioidanalgetika, mittlere Tagesdosen, wichtige Nebenwirkungen (UAW), Interaktionen (IA), Kontraindikationen (KI) und Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen

Opioid
Dosierung
Tramadol retard (Tramal® , Generika)
2 x 100 bis 200 mg/d
Dihydrocodein retard (DHC® mundipharma)
2 x 60 bis 120 mg/d
Tilidin-Naloxon retard (Valoron® , Generika)
2 x 50 bis 200 mg/d bez. auf Tilidin
Morphin retard (M-long® , Generika)
2 x 10 bis 100 mg/d
Oxycodon retard (Oxygesic® , Generika)
2 x 10 bis 20 mg/d
Hydromorphon retard (Palladon® , Jurnista®)
2 x 4 bis 24 mg/d
Buprenorphin (Temgesic®)
3 bis 4 x 0,2 bis 0,4 sublingual
Buprenorphin TTS (Transtec® pro, Norspan® , Generika)
35 mg/Stunde (TTS)
Fentanyl TTS (Durogesic® , Generika)
25 mg/Stunde (TTS)
UAW:
Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Juckreiz, Allergien, Blutdruckabfall; selten neurotoxische UAW (bei rel. Überdosis): Myoklonien, Allodynie, Schmerzzunahme, Halluzinationen, Albträume; sehr selten Atemdepression, Cave: Kumulation Krampfanamnese
IA:
Sedativa, Droperidol, Alkohol: verstärkte Sedierung bzw. Atemdepression (pd);
SSRI, NSNRI, MAO-Hemmer: Krämpfe, Halluzinationen, Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf-Funktion (pd);
Carbamazepin: verringerte Analgesie (pk);
Muskelrelaxanzien: Wirkungsverstärkung (pd)
KI:
Ateminsuffizienz, obstruktive Darmerkrankungen, Prostatahypertrophie

2 Kommentare

Hüftarthrose

von Beate Gunkel-Kredel am 21.10.2019 um 19:36 Uhr

Hallo,
ich habe sehr interessiert Ihre Artikel zu Arthrose gelesen.
Voltaflex Glucosaminhydrochlorid wird bei Kniearthrose empfohlen.
Kann ich es auch bei Hüftarthrose ausprobieren? Bzw. gibt es da Erfahrungen?
Für eine Antwort bedanke ich mich sehr herzlich,
mit freundlichen Grüßen
Beate Gunkel-Kredel

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Hüftarthrose

von Beate Gunkel-Kredel am 21.10.2019 um 19:36 Uhr

Hallo,
ich habe sehr interessiert Ihre Artikel zu Arthrose gelesen.
Voltaflex Glucosaminhydrochlorid wird bei Kniearthrose empfohlen.
Kann ich es auch bei Hüftarthrose ausprobieren? Bzw. gibt es da Erfahrungen?
Für eine Antwort bedanke ich mich sehr herzlich,
mit freundlichen Grüßen
Beate Gunkel-Kredel

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